外科學(xué) 小腸疾病(講課)

小腸疾病胃腸結(jié)直腸肛門外科

12023/3/22第一節(jié)解剖生理概要小腸十二指腸空腸回腸約5～7m約25cm上段2／5下段3／5無明確標(biāo)志小腸解剖及生理22023/3/22長(zhǎng)、呈扇形根部窄、固定于腹后壁活動(dòng)性較大第一節(jié)解剖生理概要小腸系膜特點(diǎn)3動(dòng)脈：腸系膜上動(dòng)脈起于腹主動(dòng)脈，跨過十二指腸，進(jìn)入小腸系膜，分出13～18個(gè)小腸動(dòng)脈支，相互吻合形成動(dòng)脈弓，最后分出直支到達(dá)腸壁靜脈：分布與動(dòng)脈相似，最后集合成腸系膜上靜脈，與脾靜脈匯合成門靜脈干小腸血供第一節(jié)解剖生理概要4腸系膜上動(dòng)脈回結(jié)腸動(dòng)脈空腸動(dòng)脈回腸動(dòng)脈第一節(jié)解剖生理概要5第一節(jié)解剖生理概要腸系膜上靜脈6淋巴循環(huán)起于腸絨毛中央的乳糜管，匯集于腸系膜根部的淋巴結(jié)，再經(jīng)腸系膜上動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)、腹主動(dòng)脈前的腹腔淋巴結(jié)，止于乳糜池第一節(jié)解剖生理概要7接收來自腹腔神經(jīng)叢和腸系膜上神經(jīng)叢的神經(jīng)支配交感神經(jīng)，使腸蠕動(dòng)減弱，血管收縮迷走神經(jīng)，使腸蠕動(dòng)和腸腺分泌增加第一節(jié)解剖生理概要神經(jīng)支配8食物消化和吸收功能水、電解質(zhì)及內(nèi)源性物質(zhì)吸收激素分泌功能免疫功能第一節(jié)解剖生理概要小腸的功能9定義：任何原因引起腸內(nèi)容物通過障礙，并有腹脹、腹痛等臨床表現(xiàn)時(shí)，統(tǒng)稱為腸梗阻（intestinalobstruction）第二節(jié)腸梗阻10特點(diǎn)：外科常見的急腹癥之一其病情多變，發(fā)展迅速處理不及時(shí)，常危及病人的生命絞窄性腸梗阻，死亡率相當(dāng)高第二節(jié)腸梗阻11第二節(jié)腸梗阻12吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院胃腸結(jié)直腸肛門外科可怕的后果第二節(jié)腸梗阻13第二節(jié)腸梗阻14第二節(jié)腸梗阻15可怕的后果第二節(jié)腸梗阻16第二節(jié)腸梗阻1、按梗阻發(fā)生的原因分類

機(jī)械性腸梗阻

動(dòng)力性腸梗阻

血運(yùn)性腸梗阻

原因不明的假性腸梗阻2、按腸壁血運(yùn)有無障礙分類

單純性腸梗阻

絞窄性腸梗阻【病因與分類】3、按梗阻部位分類

高位小腸梗阻

低位小腸和結(jié)腸梗阻4、按梗阻程度分類

完全

不完全17第二節(jié)腸梗阻1、機(jī)械性腸梗阻腸外因素：粘連及束帶壓迫，嵌頓疝、腫瘤腸壁因素：腫瘤、腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)、先天性畸形腸腔內(nèi)因素：蛔蟲、異物、糞塊、膽石堵塞按梗阻發(fā)生的原因分類18嵌頓疝導(dǎo)致的腸梗阻粘連帶壓迫導(dǎo)致第二節(jié)腸梗阻19吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院胃腸結(jié)直腸肛門外科炎癥引起的腸梗阻腸壁腫瘤導(dǎo)致的腸梗阻第二節(jié)腸梗阻20吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院胃腸結(jié)直腸肛門外科小腸息肉腸套疊第二節(jié)腸梗阻21

機(jī)械性腸梗阻（粘連）第二節(jié)腸梗阻22第二節(jié)腸梗阻2、動(dòng)力性腸梗阻因神經(jīng)抑制或毒素刺激以致腸壁肌運(yùn)動(dòng)紊亂，但無器質(zhì)性腸腔狹小。麻痹性常見，腹腔術(shù)后，腹部創(chuàng)傷、腹膜炎

因嚴(yán)重的神經(jīng)、體液及代謝改變所致。痙攣性少見，急性腸炎、腸功能紊亂、鉛中毒按梗阻發(fā)生的原因分類23

動(dòng)力性腸梗阻胰腺外傷胃穿孔第二節(jié)腸梗阻24吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院胃腸結(jié)直腸肛門外科第二節(jié)腸梗阻3、血運(yùn)性腸梗阻因腸系膜血管栓塞或血栓形成，使腸管血運(yùn)障礙，腸失去蠕動(dòng)能力?？裳杆侔l(fā)生腸壞死。按梗阻發(fā)生的原因分類25血運(yùn)性腸梗阻第二節(jié)腸梗阻26第二節(jié)腸梗阻4、原因不明的假性腸梗阻無明顯原因，反復(fù)發(fā)作的腸梗阻癥狀（痛、吐、脹、閉，腹瀉等），X線平片不顯示腸脹氣和液氣面。

治療方法：非手術(shù)治療，可選擇腸外營(yíng)養(yǎng)，穿孔或壞死時(shí)可手術(shù)治療。按梗阻發(fā)生的原因分類27單純性

僅為腸內(nèi)容物通過受阻，無腸管血運(yùn)障礙絞窄性有腸管血運(yùn)障礙

（腸系膜血管或腸壁血管受壓、栓塞、血栓形成導(dǎo)致腸管缺血，引起腸壞死、穿孔）第二節(jié)腸梗阻按腸壁血運(yùn)有無障礙分類28高位

小腸梗阻低位回腸梗阻和結(jié)腸梗阻

閉襻性腸梗阻——腸襻兩端完全梗阻

（結(jié)腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)等）第二節(jié)腸梗阻按梗阻部位分類29完全性

不完全性

第二節(jié)腸梗阻按梗阻程度分類腸梗阻不同分類可以互相轉(zhuǎn)化腸梗阻的診斷要求：

明確病因、位置、程度、有無血運(yùn)障礙30

單純性腸梗阻（粘連）第二節(jié)腸梗阻31絞窄性腸梗阻第二節(jié)腸梗阻32吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院胃腸結(jié)直腸肛門外科1、腸管局部變化2、全身變化第二節(jié)腸梗阻【病理生理】331、腸蠕動(dòng)增強(qiáng)2、腸腔積氣積液、擴(kuò)張積氣70％來自咽下的氣體，30％來自血液內(nèi)彌散及腸道分解或發(fā)酵而產(chǎn)生的氣體積液主要來源于胃腸道分泌液（一）腸管局部病理生理變化第二節(jié)腸梗阻34第二節(jié)腸梗阻動(dòng)脈供血停止動(dòng)脈血栓形成，腸管呈紫黑色小腸壞死、穿孔腸靜脈回流受阻腸壁充血、水腫腸管呈暗紅色腸壁毛細(xì)血管和細(xì)淋巴管將發(fā)生淤滯腸壁及毛細(xì)血管通透性增腸壁充血、水腫，液體外滲小腸內(nèi)壓35第二節(jié)腸梗阻小腸內(nèi)壓361、體液丟失和水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)

頻繁嘔吐消化液吸收障礙組織缺氧，血漿外滲，至第三間隙高位小腸梗阻，丟失大量胃酸和氯離子，代謝性堿中毒低位小腸梗阻，丟失大量堿性消化液及組織灌注不良，代謝性酸中毒第二節(jié)腸梗阻（二）全身性病理生理變化372、血容量下降

劇烈嘔吐

大量血漿滲出至腸腔內(nèi)和腹腔內(nèi)

腸梗阻時(shí)蛋白質(zhì)分解增多，血漿蛋白減少，血容量進(jìn)一步下降3、休克

嚴(yán)重缺水、血液濃縮、血容量減少、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、細(xì)菌感染、中毒，腹膜炎，低血容量休克和感染性休克第二節(jié)腸梗阻（二）全身性病理生理變化384、呼吸和心臟功能障礙腸腔膨脹使腹內(nèi)壓增高膈肌上升，腹式呼吸減弱，影響肺內(nèi)氣體交換下腔靜脈血液回流減少，心排血量減少

循環(huán)、呼吸功能障礙第二節(jié)腸梗阻（二）全身性病理生理變化391、腹痛部位:多位于腹中部，常偏于梗阻部位單純性腸梗阻：陣發(fā)性腹部絞痛絞窄性腸梗阻：劇烈的持續(xù)性腹痛麻痹性腸梗阻：持續(xù)性脹痛第二節(jié)腸梗阻【臨床表現(xiàn)】（一）癥狀：腹痛嘔吐腹脹排便排氣停止

痛吐脹閉402、嘔吐高位腸梗阻：早且頻繁，主要為胃液、十二指腸液和膽汁低位腸梗阻：較晚，為帶臭味的糞汁樣物絞窄性或血管性：嘔吐物為血性或棕褐色液體麻痹性腸梗阻：嘔吐呈溢出性第二節(jié)腸梗阻【臨床表現(xiàn)】413、腹脹一般出現(xiàn)較晚，其程度與梗阻部位有關(guān)高位腸梗阻：腹脹不明顯低位或麻痹性腸梗阻：腹脹明顯，遍及全腹4、停止排氣排便不完全性腸梗阻：可有少量排氣、排便完全性腸梗阻：早期有少量排便，后期多停止排氣、排便絞窄性腸梗阻：可排出血性粘液樣便第二節(jié)腸梗阻42單純性機(jī)械性腸梗阻：可見腹脹、腸型和異常蠕動(dòng)波腸扭轉(zhuǎn)、閉袢性腸梗阻：腹脹多不對(duì)稱麻痹性腸梗阻：均勻性全腹脹單純性腸梗阻：可有輕度壓痛、無腹膜刺激征絞窄性腸梗阻：可有固定壓痛和腹膜刺激征單純性腸梗阻：呈鼓音絞窄性腸梗阻時(shí)腹腔有滲液，可有移動(dòng)性濁音機(jī)械性腸梗阻：腸鳴音亢進(jìn)、可聞及氣過水聲或金屬音麻痹性腸梗阻：腸鳴音減弱或消失第二節(jié)腸梗阻（二）體征視診觸診叩診聽診43全身單純性腸梗阻：早期多無明顯改變，晚期可有唇干舌燥、眼窩凹陷、皮膚彈性差、尿少等脫水體征。嚴(yán)重脫水或絞窄性腸梗阻：可出現(xiàn)脈搏細(xì)速、血壓下降、面色蒼白、四肢發(fā)涼等全身中毒和休克征象。第二節(jié)腸梗阻（二）體征44（一）實(shí)驗(yàn)室檢查血液濃縮：血紅蛋白值及紅細(xì)胞壓積升高感染征像：白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增加電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)嘔吐物及糞便檢查：見大量紅細(xì)胞或隱血試驗(yàn)陽性第二節(jié)腸梗阻（三）輔助檢查45（二）X線檢查一般梗阻4~6小時(shí)后，立位或側(cè)臥位Ⅹ線平片可見脹氣腸袢及數(shù)個(gè)階梯狀排列的氣液平面空腸梗阻、脹氣可見“魚肋骨刺”狀的環(huán)形粘膜紋回腸梗阻：階梯狀液平面絞窄性腸梗阻：可見孤立、突出、脹大的腸袢，其位置不因時(shí)間而改變（三）CT

顯示更加詳細(xì)——梗阻部位、原因

第二節(jié)腸梗阻46第二節(jié)腸梗阻47吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院胃腸結(jié)直腸肛門外科第二節(jié)腸梗阻48吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院胃腸結(jié)直腸肛門外科乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)第二節(jié)腸梗阻49吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院胃腸結(jié)直腸肛門外科（一）腹痛、腹脹、嘔吐、停止自肛門排氣排便（二）直腸指檢若觸及腫塊，可能為直腸腫瘤；若見指套

染血，應(yīng)考慮絞窄性腸梗阻（三）腹部X線、CT可見擴(kuò)張的脹氣腸襻、氣液平面第二節(jié)腸梗阻【診斷】50第二節(jié)腸梗阻腸梗阻機(jī)械性？動(dòng)力性？單純性？絞窄性？高位？低位？完全？不完全？梗阻病因51第二節(jié)腸梗阻單純性腸梗阻絞窄性腸梗阻發(fā)病緩慢，以陣發(fā)性腹痛為主發(fā)病急，腹痛劇烈，為持續(xù)性絞痛腹脹均勻全腹脹不對(duì)稱，晚期出現(xiàn)麻痹性腸梗阻腸鳴音氣過水音、金屬音氣過水音壓痛輕、部位不固定固定壓痛腹膜刺激征無有壓痛、反跳痛、肌緊張一般情況良好有中毒癥狀（脈快、發(fā)熱、白細(xì)胞升高）休克無中毒性休克，進(jìn)行性加重腹腔穿刺陰性可見血性液體或炎性滲出液血性大便無可有，尤其乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)或腸套疊X線小腸襻擴(kuò)張成梯形排列可見孤立、位置及形態(tài)不變的腸襻，腹部局限性密度增加52治療原則解除梗阻糾正全身性生理紊亂第二節(jié)腸梗阻【治療】53（一）基礎(chǔ)治療1、禁食、胃腸減壓減輕腹脹、降低腸腔內(nèi)壓力，減少腸腔內(nèi)的細(xì)菌和毒素，改善腸壁血運(yùn)，觀察胃腸液體性質(zhì)2、糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)3、抗感染使用針對(duì)腸道細(xì)菌的抗生素4、其他治療：支持、吸氧、解痙鎮(zhèn)痛等第二節(jié)腸梗阻54腸梗阻導(dǎo)管第二節(jié)腸梗阻55吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院胃腸結(jié)直腸肛門外科腸梗阻導(dǎo)管的應(yīng)用第二節(jié)腸梗阻56吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院胃腸結(jié)直腸肛門外科

腸梗阻導(dǎo)管第二節(jié)腸梗阻57第二節(jié)腸梗阻58吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院胃腸結(jié)直腸肛門外科第二節(jié)腸梗阻59吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院胃腸結(jié)直腸肛門外科腸梗阻導(dǎo)管腸管內(nèi)排列第二節(jié)腸梗阻60第二節(jié)腸梗阻61（二）手術(shù)治療原則：解除梗阻，去除病因，最短時(shí)間內(nèi)，以最簡(jiǎn)單的方法解除梗阻或恢復(fù)腸腔的通暢。1、單純解除梗阻：粘連松解、腸套疊扭