電子胎心監(jiān)護(hù)基本知識

電子胎心監(jiān)護(hù)當(dāng)前1頁，總共86頁。胎心監(jiān)護(hù)儀裝置ElectronisFetalHeartRateMonitoring當(dāng)前2頁，總共86頁。當(dāng)前3頁，總共86頁。當(dāng)前4頁，總共86頁。外部——間接

超聲波傳送器壓力傳送器內(nèi)部——直接

胎兒心電圖、心率描記器壓力傳送器

電子線路、計算機(jī)處理顯示胎心率、宮縮曲線打印輸出、存儲等記錄1監(jiān)測方法信號檢測處理

記錄當(dāng)前5頁，總共86頁。

（UltrasoundTransducer）方法：

透明凝膠（Gel）涂于轉(zhuǎn)送器增加胎心音傳導(dǎo)原理：

胎兒心臟壁or瓣膜的運動超聲波通過胎兒及母體組織傳遞到轉(zhuǎn)送器

超聲波傳送器2當(dāng)前6頁，總共86頁。優(yōu)點：

獲得子宮活動度，證實周期性改變易使用、無害任何時候可用缺點：

不如內(nèi)監(jiān)護(hù)準(zhǔn)確：無法評估基準(zhǔn)線變異（機(jī)器噪音或錯誤訊號會被計算進(jìn)去）母親分娩時移動不方便母親肥胖時，傳遞們號較困難透明凝膠干燥時，信號會丟失3外部監(jiān)護(hù)當(dāng)前7頁，總共86頁。當(dāng)前8頁，總共86頁。

最可取信的方法、也是最具侵犯性的監(jiān)測法方法:

胎膜破、宮口開2-3cm以上，無菌技術(shù)，螺旋電極嵌入胎兒頭皮內(nèi)（不要插到縫合線，囪門或臉部）電極在導(dǎo)引器內(nèi)，移去導(dǎo)引管，電極固定在母親大腿內(nèi)倒監(jiān)視器連接記錄胎兒心電圖、心率計數(shù)及宮縮周期性變化。宮縮導(dǎo)管壓力傳送器宮腔內(nèi)壓力顯示。缺點：胎兒頭皮及宮內(nèi)感染所以很少使用4內(nèi)部監(jiān)測當(dāng)前9頁，總共86頁。當(dāng)前10頁，總共86頁。胎心監(jiān)護(hù)的生理學(xué)基礎(chǔ)當(dāng)前11頁，總共86頁。足月胎兒平均胎心基線率140bpm健康胎兒在140bpm上下20－30bpm波動早期妊娠：可能比140bpm高妊娠20W：155bpm妊娠30W：144bpm妊娠中期后，隨副交感神經(jīng)成熟，胎心逐漸下降胎心率1當(dāng)前12頁，總共86頁。

起搏點：

右心房心室控制心率較低完全或部分傳導(dǎo)組滯，心率可在正常以下

（典型完全傳導(dǎo)阻滯時，胎心可在50-60bpm）胎心變異性：

采用多普勒或ECG記錄曲線來判別胎心率短期的改變，稱為變異性?！R床上判斷預(yù)后有重要性。（每搏及較長時間（1分鐘內(nèi)）的改變是由于大腦皮層和腦干部心血管調(diào)節(jié)中樞相互影響的結(jié)果）當(dāng)前13頁，總共86頁。

神經(jīng)系統(tǒng)自動調(diào)節(jié)作用（最主要）

心臟調(diào)節(jié)神經(jīng)：

起源延髓（相當(dāng)于呼吸中樞）

交感神經(jīng)興奮

去甲腎上腺素釋放心率上升、收縮力增加、輸出量增加

副交感神經(jīng)（主要為迷走）興奮乙酰膽堿釋放胎心率下降2胎心率的調(diào)節(jié)1當(dāng)前14頁，總共86頁。

直接或間接影響FHR：激素、血容量、臍血流主要激素：腎上腺素、去甲、前列腺素、促甲狀腺素釋放激素、血管緊張肽原酶、加壓素等

No和腺苷能影響胎兒血循環(huán)臍血流：

流速：

360ml/minor120ml/min/kg（足月、未臨產(chǎn)）

影響：

發(fā)熱、貧血、體位、纏繞

3當(dāng)前15頁，總共86頁。胎心率曲線FetalHeartRatePatterns當(dāng)前16頁，總共86頁。

（BaselineFHR）1、定義：指在無胎動和無子宮收縮影響時,10分鐘以上的FHR平均值，亦稱胎心率基線任何一個10分鐘內(nèi)必須存在至少2分鐘的可辨認(rèn)基線(非連續(xù))2、分類：

正常（normocardia）：110-160bpm

過速（Tachycardia）：>160bpm

過緩（Bradycardia）：<110bpm1胎心基線率當(dāng)前17頁，總共86頁。

胎心率水平至少保持10min大體不變才能確定基礎(chǔ)胎心率，若發(fā)生變化，而變化也需持續(xù)10min以上才認(rèn)可為新的基礎(chǔ)胎心率?；A(chǔ)胎心率的確定當(dāng)前18頁，總共86頁。

正常范圍胎心率

典型正常胎心率，基線約140bpm，振幅變異在12~14bpm伴胎動有加速現(xiàn)象。當(dāng)前19頁，總共86頁。胎心過速當(dāng)前20頁，總共86頁。FHR過速的臨床意義：

(1)孕期FHR過速：大多無重要意義

未成熟兒：迷走N差腹部觸診：一般持時短母體發(fā)熱母體使用阿托品類藥物母體貧血（2）分娩期FHR過速：窘迫信號，需重視！

窘迫阿托品感染貧血（急性、早剝等）仰臥位低血壓當(dāng)前21頁，總共86頁。心動過緩當(dāng)前22頁，總共86頁。

FHR過緩的臨床意義（1）孕期FHR過緩：偶見

100-110bpm——

一般無不良后果;<100bpm——考慮先心?。?）分娩期FHR過緩（尤其在二產(chǎn)程，輕度下降不伴減速，一般無危險）窘迫麻醉及藥物母體低溫先心病（3）診斷胎兒宮內(nèi)窘迫：

<110bpm，逐漸下降

<110bpm，變異減少，晚減

<100bpm，持續(xù)3-5分鐘以上當(dāng)前23頁，總共86頁?；€率變異性（BaselineFHRVariability）FHR變異：是指FHR有小的周期性波動。是胎兒交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)相互調(diào)節(jié)的結(jié)果。

BFHR有變異即所謂基線波動，表示胎兒有一定的儲備能力，胎兒健康的表現(xiàn)。包括振幅和變異頻率。振幅：基線上下擺動的振幅高低，即從胎心率曲線擺動的最高點到最低點的垂直距離。正常基線變異振幅在6-25bpm。

頻率：監(jiān)護(hù)1分鐘內(nèi)心率變異擺動的小峰次數(shù)，正?；€變異頻率在大于或等于6次/分

FHR基線變平即變異消失或靜止型，表示胎兒儲備能力的喪失。

當(dāng)前24頁，總共86頁。振幅分類（EdwardHon標(biāo)準(zhǔn)）：無變異性0-2bpm（基線變異性消失）極小變異3-5bpm（基線變異性減少）一般變異6-10bpm（正常）中等變異11-25bpm（正常）顯著變異>25bpm（基線變異性增加）頻率分類（Hammacher標(biāo)準(zhǔn)）：不活躍<2cpm

中等2-6cpm

正?！?cpm當(dāng)前25頁，總共86頁。平均變異胎心率變異圖像A，B顯示變異低減（小于5次/分）C，D為正常范圍E為變異明顯增加中等變異明顯變異無變異微小變異當(dāng)前26頁，總共86頁。

基線變異性（細(xì)變異性）減少或消失臨床意義：主要是缺氧——中樞神經(jīng)損害（也有心肌缺氧致）

其它：早產(chǎn)（<32W)

鎮(zhèn)靜、麻藥、MgSO4、副交感神經(jīng)阻斷劑當(dāng)前27頁，總共86頁。

細(xì)變異性增加的臨床意義：

臍帶受壓：

臍靜脈受壓回心血下降FHR

代償性上升臍動脈受壓壓力上升壓力感受器刺激迷走神經(jīng)反射FHR下降

（是胎兒宮內(nèi)缺氧的早期記錄）當(dāng)前28頁，總共86頁。

怎么通過細(xì)變異診斷胎兒宮內(nèi)窘迫？胎兒睡眠周期：標(biāo)準(zhǔn)1h以上（既無胎動，變異<5bpm）應(yīng)注意胎盤功能下降：細(xì)變異減少，宮縮時FHR減速。

（先胎動及加速下降——細(xì)變異減少。反之，認(rèn)為細(xì)變異減少，而胎動可，加速亦可，則是錯誤。）細(xì)變異減少到消失時間不一：胎兒條件，缺氧原因不一。普遍：細(xì)變異消失24-48h無治療——死亡（結(jié)合臨床、胎監(jiān)各種曲線綜合判斷）當(dāng)前29頁，總共86頁。

亦稱FHR一過性變化判斷胎兒安危的重要指標(biāo)定義：宮縮、胎動、刺激等出現(xiàn)

FHR加快或減慢的變化。

（相對“細(xì)變異”要“粗”）2（粗變異）當(dāng)前30頁，總共86頁。加速（Acceleration)：

周期性加速（Periodicacceleration）非周期性加速（Nor-periodicacceleration)減速（Deceleration）：

早期減速（Earlydeceleration,ED)

晚期減速（Latedeceleration,LD)

變異減速（Variabledeceleration,VD)粗變異分類規(guī)則當(dāng)前31頁，總共86頁。1、加速：

FHR基線增加15bpm，持續(xù)15秒以上，<2分鐘

延長加速：加速時間持續(xù)≥2分鐘，<10分鐘心動過速：加速時間持續(xù)≥10分鐘

周期性加速：伴隨宮縮而發(fā)生的加速非周期性加速：伴隨胎動、內(nèi)診or腹部觸診等刺激而發(fā)生的加速

當(dāng)前32頁，總共86頁。

周期性加速

伴隨宮縮發(fā)生的加速稱為周期性加速。當(dāng)前33頁，總共86頁。

非周期性加速

胎心率基線暫時增加15bpm以上，持續(xù)時間超過15s，稱為加速。隨胎動、內(nèi)診或腹部觸診等刺激而發(fā)生者稱非周期性加速。當(dāng)前34頁，總共86頁。

稽留加速

胎兒情況良好時，給予較持久的刺激，加速有肯能個橫跨幾個宮縮周期，這成為稽留加速當(dāng)前35頁，總共86頁。Overshoot波形（代償性加速）當(dāng)前36頁，總共86頁。

Overshoot波形（代償性加速）

變化減速的前后出現(xiàn)一時性心率上升，也有人稱為變化加速。這是臍帶受壓、胎兒血液循環(huán)急劇變化時，為進(jìn)行代償而發(fā)生的交感神經(jīng)反應(yīng)。這種加速機(jī)制與胎動引起的加速有區(qū)別，是暫時性低血壓的一種反射。若臍帶循環(huán)障礙反復(fù)發(fā)生，胎兒缺氧逐漸加重，這些伴隨減速的加速或增大或消失，皆為判斷變化減速嚴(yán)重程度的指標(biāo)之一。當(dāng)前37頁，總共86頁。

（1）早期減速（2）變異減速（3）晚期減速2、減速：當(dāng)前38頁，總共86頁。辨別減速圖形的步驟

減速指伴隨宮縮出現(xiàn)的暫時性胎心率減慢，依出現(xiàn)的時間、形狀以及持續(xù)長短分為數(shù)種類型。當(dāng)前39頁，總共86頁。（1）早期減速

定義：

宮縮開始胎心即變慢，F(xiàn)HR曲線下降與宮縮曲線上升同時發(fā)生，F(xiàn)HR曲線的最低點與宮縮曲線頂點相一致，若最低點落后于頂點，其時間差大多小于15秒。當(dāng)前40頁，總共86頁。早期減速圖形當(dāng)前41頁，總共86頁。早期減速ED胎心率曲線下降與宮縮曲線上升同時發(fā)生，逆向發(fā)展，胎心率最低點與宮縮曲線當(dāng)前42頁，總共86頁。早期減速實例圖中的typeo-dip圖形是伴隨胎動而發(fā)生的加速后的減速。即伴隨胎動出現(xiàn)了加速，而胎動瞬間壓迫了臍帶，當(dāng)臍動脈的血流也被壓迫時，大動脈（主動脈弓）及頸動脈竇的壓力增加，通過壓力感受器的反射機(jī)制緊接著加速之后又出現(xiàn)了減速，因此表明交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)均正常。此為胎兒良好的表現(xiàn)。當(dāng)前43頁，總共86頁。原因：

胎兒頭部受壓（宮縮、宮頸、骨盆）顱內(nèi)壓暫時上升腦血流量下降局部缺氧迷走N刺激FHR下降臨床意義：

僅見于頭先露，且已破水常出現(xiàn)在宮口開大，6cm左右一般對胎兒無害若漸加重，下降幅度>50-80bpm或頻發(fā)于產(chǎn)程早期——考慮窘迫當(dāng)前44頁，總共86頁。（2）變異減速：定義：FHR減速的時間與宮縮無一定關(guān)系，減速曲線呈鋸齒狀，可減速至50-60bpm特點：減速程度、時間、幅度不等減速前后常伴一過性FHR加速——Overshoot波形

FHR曲線常為“U”型，每次圖形可不同原因主要是臍帶受壓引起屬三種減速中最常見臨床意義：分娩中有50%出現(xiàn)、多為短暫、可矯治，無意義

發(fā)生率>宮縮頻率30%有意義

發(fā)生率>75%——窘迫當(dāng)前45頁，總共86頁。變異減速圖形當(dāng)前46頁，總共86頁。輕型變異減速產(chǎn)時監(jiān)護(hù)常見圖形，一般不能診斷缺氧，應(yīng)作為注意觀察的對象。當(dāng)前47頁，總共86頁。重度變異減速按振幅下降數(shù)值尚未達(dá)到重度變化減速的指標(biāo)，但考慮到減速頻率和持續(xù)時間長，可認(rèn)為是重度，是胎兒缺氧的表現(xiàn)當(dāng)前48頁，總共86頁。特殊類型變異減速-棘波減速圖形伴隨胎動發(fā)生，呈V字型的瞬時胎心減慢的圖形。這是胎動引起臍帶受壓，出現(xiàn)瞬時迷走神經(jīng)反射而造成的。當(dāng)前49頁，總共86頁。（3）晚期減速：定義：

FHR減慢發(fā)生在宮縮末期（晚），宮縮又要開始時減慢之FHR可能尚未恢復(fù)（晚），延滯時間與恢復(fù)時間大多>30秒。原因：

（胎盤功能不正常）宮縮強(qiáng)、低血壓、早剝子宮血流驟減缺氧迷走N刺激FHR下降（胎盤功能不正常）妊高征、過期、IUGR、嚴(yán)重心血管病胎兒慢性缺氧心肌缺氧FHR下降當(dāng)前50頁，總共86頁。晚期減速圖形當(dāng)前51頁，總共86頁。

臨床意義：

原因是缺氧致迷走N亢進(jìn)和/或?qū)π募〉囊种扑?/p>

多出現(xiàn)伴胎盤功能不良

判斷：結(jié)合宮縮強(qiáng)弱、產(chǎn)程進(jìn)展

宮縮正常+LD頻發(fā)+產(chǎn)程早期——嚴(yán)重宮縮正常+LD頻發(fā)+基線過緩——嚴(yán)重宮縮正常+LD頻發(fā)+變異消失——嚴(yán)重宮縮正常+LD偶發(fā)+宮口開大——無大害當(dāng)前52頁，總共86頁。（4）延長減速：定義：FHR減慢至少15bpm，持時2分鐘，但不超過10鐘。若持續(xù)>10分鐘心動過緩原因：嚴(yán)重變異減速、晚減發(fā)展臍帶脫垂強(qiáng)直性宮縮

仰臥位綜合征藥物（麻、MgSO4等）胎頭下降過速、陰道檢查等臨床意義：嚴(yán)重變異減速、晚減發(fā)展嚴(yán)重一過性良好時間久臍帶因素多見立即終止當(dāng)前53頁，總共86頁。延長減速圖形子宮過度刺激造成的延長減速，在子宮高張緩解后，胎心率恢復(fù)。當(dāng)前54頁，總共86頁。（5）其它曲線“V”型減速：伴胎動發(fā)生、FHR下降，持時

<15秒，呈“U”型

NST常見。（胎動臍帶受壓）突變型：

振幅大，25-30bpm

分娩時臍帶因素致急性胎兒窘迫臍帶受壓混合型：

基線不變，連續(xù)胎動致加速后出現(xiàn)輕度變異減速（臍帶受壓）當(dāng)前55頁，總共86頁。突變圖形多發(fā)生于分娩時臍帶因素造成的急性胎兒窘迫。妊娠期臍帶受壓也可以出現(xiàn)這種圖形。振幅變化非常大，一般在25bpm~30bpm當(dāng)前56頁，總共86頁。臍帶繞頸監(jiān)護(hù)圖-變異減速臍帶繞頸，隨胎兒下降而逐漸拉緊，此時影響臍血流，出現(xiàn)變化減速，并可能發(fā)展為遲發(fā)減速。當(dāng)前57頁，總共86頁。臍帶繞頸監(jiān)護(hù)圖-晚期減速當(dāng)前58頁，總共86頁。3胎心率曲線分析判斷NSTOCT當(dāng)前59頁，總共86頁。1、NST

無宮縮、無其它外界刺激下，對胎兒進(jìn)行胎心率觀察記錄，稱無刺激試驗（NonStressTest)

目的：觀察有無伴隨胎動之胎心率加速，亦稱胎心率加速試驗當(dāng)前60頁，總共86頁。（1）NST適應(yīng)癥高危妊娠：妊高征、過期、高齡、糖尿病等自覺胎動少妊娠圖orE3化驗異常時間：多為32W后門診or病房可作為常規(guī)當(dāng)前61頁，總共86頁。（2）NST曲線判斷順序基線高低（110-160bpm）有無粗變異細(xì)變異振幅、周期（6-25bpm、6cpm）胎動加速次數(shù)（20min）（15bpm持15秒）當(dāng)前62頁，總共86頁。（3）NST分型反應(yīng)型（Reactivepattern）無反應(yīng)型（Non-reactivepattern）混合型（Combinedpattern）正弦型（Sinusoidalpattern）不滿意型（Unsatisfactorypattern）當(dāng)前63頁，總共86頁。反應(yīng)型NST

20min內(nèi)，胎心率基線110-160bpm，細(xì)變異振幅6bpm以上，伴隨胎動的胎心率加速>3次，則為NST反應(yīng)型。意義：胎兒胎盤功能良好無特殊情況1周后復(fù)查臨床：

20min內(nèi)無胎動及加速刺激繼續(xù)

20min出現(xiàn)——反應(yīng)型

20min內(nèi)先有頻頻胎動和加速，后有胎動停止，胎心率平穩(wěn)——反應(yīng)型（醒睡周期明顯）

20min內(nèi)恰在覺醒期（胎動及加速正常）無需等到熟睡期——反應(yīng)型當(dāng)前64頁，總共86頁。反應(yīng)型NST

當(dāng)前65頁，總共86頁。無反應(yīng)型NST

40min以上，胎心率基線110-160bpm，

細(xì)變異振幅<6bpm，無胎動或有胎動無加速（或上升<15bpm，or>15bpm而<15秒）

除外藥物影響（鎮(zhèn)靜、降壓）當(dāng)前66頁，總共86頁。睡——醒圖A：睡眠期，胎心基線140bpm左右；振幅變異>4bpm~6bpm；不出現(xiàn)加速或減速圖B：覺醒期，胎心基線145bpm；振幅變異10bpm；胎動及加速明顯；不出現(xiàn)減速當(dāng)前67頁，總共86頁。鎮(zhèn)靜藥對監(jiān)護(hù)圖影響圖A：用藥前監(jiān)護(hù)，胎動及加速活躍。圖B：注用安定或苯巴比妥后30分鐘記錄呈明顯靜止?fàn)顟B(tài)，細(xì)變異減少。自娩兒評9分，未見產(chǎn)科異常。對于用藥后行NST而呈無反應(yīng)型的孕婦，原則尚不可結(jié)論為胎兒低氧。當(dāng)前68頁，總共86頁。

混合型有反應(yīng)型特點也有無反應(yīng)型特點主要依據(jù)：隨胎動加速的次數(shù)不夠臨床意義：可能有低氧、但不嚴(yán)重

（可能胎兒胎盤功能低下）當(dāng)前69頁，總共86頁。

正弦型

特征：無胎動反應(yīng)的基礎(chǔ)上，基線率110-160bpm擺動，振幅5-10bpm，周期2-5cpm，細(xì)變異消失，基本周期一致特點：波形連續(xù)、反復(fù)出現(xiàn)圓滑一致、細(xì)變異消失，振幅小者5-15bpm，振幅大者30-50bpm，同期變異比較一致（3-5cpm）持時10分鐘以上（中樞N控制紊亂）臨床意義：胎兒嚴(yán)重缺氧當(dāng)前70頁，總共86頁。

正弦心律當(dāng)前71頁，總共86頁。正弦圖形在無胎動反應(yīng)的基礎(chǔ)上，基線率保持在正常范圍內(nèi)規(guī)律的擺動，其振幅變化一般在5bpm~15bpm，周期2~5cpm，短變異消失，故基線顯得圓滑一致。此圖形多發(fā)生在產(chǎn)前無宮縮時，持續(xù)時間在在10分鐘以上，被認(rèn)為是胎兒缺氧的表現(xiàn)。它在胎兒貧血或RH因子引起胎兒有核紅細(xì)胞癥時可見到，妊高癥及過期妊娠等產(chǎn)例也可出現(xiàn)。這是因為重度貧血引起的胎兒低氧，導(dǎo)致控制胎心率的中樞機(jī)制功能紊亂，遂發(fā)生胎心率正弦波。當(dāng)前72頁，總共86頁。不滿意型

記錄不成功：孕婦不合作胎動頻繁胎背向后羊水過多儀器不良外界干擾當(dāng)前73頁，總共86頁。

不滿意型

探頭位置不妥，曲線不滿意，波動大而亂。當(dāng)前74頁，總共86頁。NST時胎心減速

（無胎動及宮縮）臨床意義：原因復(fù)雜需結(jié)合臨床（過期、羊水少）

B超、仰臥、低血壓等處理：側(cè)身、延長監(jiān)護(hù)時間（偶發(fā)宮縮出現(xiàn)晚減——缺氧比較確定）當(dāng)前75頁，總共86頁。仰臥位低血壓綜合征對監(jiān)護(hù)圖型的影響當(dāng)前76頁，總共86頁。強(qiáng)調(diào)

NST反應(yīng)型臨床意義