市人民醫(yī)院2016年醫(yī)療質(zhì)量總結(jié)分析報告

00)89673PAGEPAGE10****市人民醫(yī)院2016年醫(yī)療質(zhì)量分析報告2016年，醫(yī)院將醫(yī)療質(zhì)量管理作為醫(yī)院管理的核心內(nèi)容，主要體現(xiàn)在病案質(zhì)項醫(yī)療核心制度的嚴(yán)格執(zhí)術(shù)新業(yè)務(wù)與各項臨床應(yīng)用技術(shù)的規(guī)員培訓(xùn)醫(yī)療爭議與糾紛的及時處臨現(xiàn)將本年度醫(yī)質(zhì)量工作中存在的問題總結(jié)分析如下：一、病案質(zhì)量2016過病案質(zhì)控，在一定程度上從側(cè)面了解各科室對醫(yī)療核心制度的落實及執(zhí)行情況，及時發(fā)現(xiàn)存在問題，提出改進(jìn)意見重點對病歷完成時記錄診制度落實及會診記錄的及時書門急診記錄及留觀病歷的規(guī)范書頁的規(guī)范填寫等幾方面內(nèi)容進(jìn)行檢查督導(dǎo)過全年的門診病歷行與終末病歷質(zhì)控，病案質(zhì)量較前有所提高，但仍發(fā)現(xiàn)許多問題。（一）門診病歷門診病歷大部分能夠及時書質(zhì)量較別科室因門診書寫門診病歷或?qū)憙?nèi)容簡單規(guī)范的現(xiàn)書寫質(zhì)量因檢查督導(dǎo)的力度與頻次呈現(xiàn)一定波動。本年度規(guī)范了急診留觀病歷的書寫，（二）住院病歷質(zhì)控工作中發(fā)現(xiàn)住院病歷存在比較突出的問題：首頁填寫不規(guī)范，過敏史與首程、入院記錄等不符合，首診斷遺漏等。病程記錄、三級查房不規(guī)范，記錄內(nèi)容過于簡單、空泛，缺乏必要的指導(dǎo)性內(nèi)容，記錄時限亦把握不嚴(yán)，記錄內(nèi)容如同流水賬對異常檢驗檢查結(jié)對病情變化和處置方案記錄不及時。診斷依據(jù)不充分，鑒別診斷單一、不規(guī)范、模式化，輔助檢查分析不全、缺乏描述病情的轉(zhuǎn)歸，以及對診療方案調(diào)整的說手術(shù)科室的術(shù)前討論記錄三級醫(yī)師的發(fā)言內(nèi)容無內(nèi)涵，有的術(shù)前討論記錄對手術(shù)中可能發(fā)生的意外應(yīng)施補(bǔ)救的記錄。病程記錄中仍存在相互拷貝，內(nèi)容雷同或前后內(nèi)容矛盾的現(xiàn)象，此現(xiàn)象較為普遍。搶救、疑難等各種討論記錄，缺少上級醫(yī)師對指導(dǎo)意見，上級醫(yī)師審核把關(guān)不嚴(yán)。部分臨床科室上級醫(yī)師未審閱大病歷或只簽名不審閱，上級缺簽名現(xiàn)象時有發(fā)術(shù)安全核查師簽囑中有院內(nèi)會診歷中缺少會診記錄療告知缺簽名或填寫不完整等。小結(jié)記錄不完整，轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)和死亡討論記錄容簡單，不能反映治療情況、目前狀況和下一步治療措施;知情同意不確認(rèn)，特殊檢查、治療和手術(shù)方式改變，無家屬簽字確認(rèn)，給日后留下糾紛隱患;知情告知不規(guī)范，缺少疾病相關(guān)內(nèi)容的告知，如治療方案、手術(shù)方式、病情變化等內(nèi)容告知欠缺。質(zhì)量評定不嚴(yán)歷質(zhì)控員對病歷等級評定把關(guān)不嚴(yán)歷均評定為甲級終末病歷必須達(dá)到甲級過對終末病歷的質(zhì)控發(fā)現(xiàn)單項否決項目的終末病歷。終末病歷返修率較經(jīng)在病案室上架的終末病歷常因需要申請修改。（三）原因分析無論是門診病歷還是住院病歷應(yīng)及時規(guī)范書寫，一旦發(fā)生醫(yī)療爭議，醫(yī)療文書是證明醫(yī)生診療行為是否規(guī)范的有力證據(jù)。通過分析，認(rèn)為導(dǎo)致缺陷的原因較多，但歸納1．部分醫(yī)師（各級都有）缺乏自律。譬如主治醫(yī)生忙于應(yīng)對患顧及病歷書級醫(yī)（主要是住院醫(yī)師）歷書寫，因未履行對下級醫(yī)師的指導(dǎo)，且對病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)科室質(zhì)控員未認(rèn)真開展病歷質(zhì)控工作，致使病歷書寫質(zhì)量不過關(guān)。2．年輕醫(yī)師缺乏足夠的責(zé)任心，基本功不扎實，在查房過對上級醫(yī)師的指導(dǎo)和意見沒有認(rèn)真記錄記錄不能如實反映病情，造成病歷書寫細(xì)節(jié)上顯得空洞，缺乏真實性；部分人員對患者的日常檢查項輔助檢查和臨床緊密結(jié)進(jìn)行綜記錄及病歷觀上部分病歷僅僅只是程度不同的復(fù)制，而不是實際意義上的病歷書寫。我院醫(yī)務(wù)人員緊缺，人才引進(jìn)較多，流動性較大。每年新引進(jìn)人員病歷書寫經(jīng)質(zhì)控督導(dǎo)規(guī)進(jìn)人員仍需規(guī)之科室上級醫(yī)師對下級醫(yī)師臨床帶教與指導(dǎo)工作開展不暢歷質(zhì)量問題呈現(xiàn)周期性與反復(fù)性。針對職能部門檢查出的存在問題，少數(shù)科室未認(rèn)真整改，致一些相同的問題重復(fù)發(fā)生，無法根除。二、核心制度執(zhí)行日常質(zhì)對十五項核心制度重點督導(dǎo)檢查發(fā)現(xiàn)的及時反饋至科室，制定整改措施，質(zhì)控工作中發(fā)現(xiàn)的突出問題為：（一）首診負(fù)責(zé)制表現(xiàn)在首診醫(yī)師不能認(rèn)真負(fù)責(zé)的進(jìn)行診治:對患者所提問題解答簡單處理的問題不及時請示上級醫(yī)師意見;不是本專的疾病不能認(rèn)真、及時的向患者及家屬解釋;本?？撇荒芴幚淼牟患皶r請有關(guān)科室會診時轉(zhuǎn)科治療門診師出診診醫(yī)師對上午患者的查結(jié)果不予解釋及處置，甚至推諉患者，引起患者不滿。（二）三級醫(yī)師查房制度對于常見級醫(yī)師查房有時簡單對療情況不能進(jìn)不出上級醫(yī)師實質(zhì)級醫(yī)師對查房記錄的審簽不及時規(guī)別病歷缺少或反應(yīng)不出三級醫(yī)師查房。原因主要有兩個方面，個人方面:經(jīng)治醫(yī)生沒有堅持每日至少2次的查房;上級醫(yī)生存在只聽下級醫(yī)生的口頭報告，既不對病人進(jìn)行檢診檢查醫(yī)生的病歷記錄;科室方面:普遍存在對三級查房重視不夠的現(xiàn)術(shù)科室往往只注重本專業(yè)對系統(tǒng)的體檢鑒別診斷單規(guī)范、模式化，從而造成漏診誤診等。（三）術(shù)前病例討論、死亡病例討論與疑難、危重病歷討論制度普遍存在實際討論例數(shù)不夠或有遺漏，討論記錄只為應(yīng)付檢查，未開展實際討論，討論無實質(zhì)內(nèi)容，討論記錄不規(guī)范等。具體表現(xiàn)在術(shù)前病例討論有遺術(shù)級別術(shù)前討論，術(shù)前討論記錄對手術(shù)中可能發(fā)生的意外應(yīng)采取什么措施補(bǔ)救的記錄等;疑難危重病例討論走過場，甚至以沒有疑難危重病例為理由不進(jìn)行討論進(jìn)級醫(yī)師和管床醫(yī)師其余相關(guān)人員不參加，有的即使參加也不發(fā)言;死亡討論有時在規(guī)定時限內(nèi)完成，討論質(zhì)量不高，材料準(zhǔn)備不充分，病情介紹沒重點，重要的檢查檢驗結(jié)果無分析，不能深入分析死亡原因。（四）會診制度表現(xiàn)在會診醫(yī)師資歷師以下人員擔(dān)院內(nèi)會診別是讓剛剛單獨值班的住院醫(yī)師參加急診會診會診質(zhì)誤病人診療診不下達(dá)會診診記錄不規(guī)范，無實質(zhì)性內(nèi)容等。（五）醫(yī)師值班、交接班制度個別科室對交接班制度主觀不重視，交接班記錄書寫簡單甚至一句話概括，記錄不完整、漏記現(xiàn)象時有發(fā)生。值班人員沒有把交接班記錄做為值班時觀察、處置患者的依據(jù)。（六）臨床用血審核制度輸血指征的把握已趨于嚴(yán)現(xiàn)存主要問題輸血治療同意檢驗結(jié)果描述不規(guī)輸血申請單臨床用血申請人質(zhì)質(zhì)量管理辦法》要求用血申請必須由主治醫(yī)師以上人員簽字申請現(xiàn)已下發(fā)通知要求科室按要求執(zhí)輸血評或填寫不及時。（七）手術(shù)、麻醉分級管理制度各級手術(shù)醫(yī)師手術(shù)圍分級管理更新不及時對各手術(shù)、麻醉醫(yī)師進(jìn)行考核評價，并根據(jù)評價結(jié)果進(jìn)行再授權(quán)。職能部門對手術(shù)分級管理制度的宣教力度不夠?qū)κ中g(shù)分級職稱與手術(shù)能力有變化時關(guān)醫(yī)師未及時提出手術(shù)級別變更申請職能部門也未按照職稱與能力的變化主動要求期變更手術(shù)級別職能部門與臨床科室工作存在一定脫節(jié)。（八）新技術(shù)準(zhǔn)入制度與臨床應(yīng)用技術(shù)管理部分科室對臨床應(yīng)用技術(shù)管理不重視，對新開展的技術(shù)與業(yè)務(wù)，存在先開展后備案或開展不備案的現(xiàn)象，致使職能部門無法對此項技術(shù)或業(yè)務(wù)進(jìn)行有效評估。另外，醫(yī)院準(zhǔn)許開展的臨床應(yīng)用技術(shù)，部分科室對應(yīng)用病例的臨床應(yīng)發(fā)訪情況等分析與上報不及時。2016發(fā)生的醫(yī)療糾紛中，1醫(yī)療糾紛為新開展的醫(yī)療技術(shù)術(shù)中對患者造成了副損傷司法鑒認(rèn)為此損傷該項技術(shù)未經(jīng)科室向醫(yī)院申請做新技術(shù)開展，存在一定的安全隱患。（fh）醫(yī)療糾紛、醫(yī)患溝通1．?dāng)?shù)據(jù)統(tǒng)計2016發(fā)生醫(yī)113糾紛結(jié)3患者家屬封存病31歷后患者仍在我院欠費約治療暫未正式投訴為神經(jīng)歷后放棄為綜歷后按醫(yī)療糾紛程序處理完畢科室為普外科腫瘤外科。新發(fā)11訴發(fā)生賠償費繼續(xù)治療療糾紛婦產(chǎn)5綜科、骨一科、綜1既往醫(yī)療糾紛結(jié)3婦產(chǎn)11經(jīng)起。2．原因分析醫(yī)方原因起：①手術(shù)操作原因引起損傷6患者預(yù)期過對可能發(fā)生的不良狀況沒有思想準(zhǔn)備婦產(chǎn)4術(shù)中膀胱損傷或輸尿管損傷綜1術(shù)中造成腎經(jīng)司法鑒認(rèn)為患者腎破裂的副損傷該損傷與醫(yī)方存在的過錯綜1腸鏡術(shù)后結(jié)腸穿孔。②單純務(wù)不到位導(dǎo)致患者對治療結(jié)果不認(rèn)31腸套疊術(shù)后傷聹婦產(chǎn)1宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)缺氧性腦病。③心血管內(nèi)科發(fā)生藥物用量錯誤1起，患者口服藥物地高辛護(hù)士告知口服劑量錯誤，導(dǎo)致患者惡心、嘔吐等不適癥狀。④手術(shù)方式選擇1發(fā)術(shù)式的選擇術(shù)經(jīng)司法鑒認(rèn)為手術(shù)方式非最佳手術(shù)查發(fā)現(xiàn)病情變告知患方。⑤未及時觀察發(fā)現(xiàn)諉1發(fā)生在神經(jīng)外科，患者二次腦出血未及時發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致患者腦疝。⑥病歷書驗結(jié)果對病情估計診斷錯誤手術(shù)時間及方式選擇欠佳，病情變化未予重1發(fā)生在婦產(chǎn)科，腫物性質(zhì)待查腫診斷為未腫認(rèn)為醫(yī)院對患者的診斷與治療有延誤經(jīng)內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)學(xué)會醫(yī)療事故鑒級丙等醫(yī)療事故，雖我院對鑒定結(jié)論進(jìn)行了申訴，但被駁回?；挤皆蚱穑何醋癯鲈横t(yī)囑造成1發(fā)術(shù)復(fù)查時發(fā)現(xiàn)雖然患者未再來院，但在一定程度上也反映出可能存在未進(jìn)行有效告知與溝通的情況。綜上所述，臨床工作中應(yīng)該注意以下問題：第一，醫(yī)生對患者采取的診療項手術(shù)操作要熟練時術(shù)前對發(fā)生的各種不良后果及并發(fā)癥能夠予以接受；第三，醫(yī)生對患者的病情變化要給予足夠重視；歷書寫要規(guī)歷書寫的質(zhì)量對醫(yī)療事故鑒定或司法鑒結(jié)果有時談話記錄及簽字要及時、真實、全面。三、人員培訓(xùn)與考核科室每月至少兩次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)嚴(yán)臨床診療作技術(shù)規(guī)時組織三基三嚴(yán)考試120急診科考試進(jìn)行基本操作技術(shù)培訓(xùn)積京大學(xué)人民醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)共同體組織的病例討論與視頻講座等。科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與全院培訓(xùn)療質(zhì)過多種形式的培訓(xùn)夠提高臨床醫(yī)生業(yè)知識雜疑難病例的能力等各方面綜合素質(zhì)對各學(xué)科人員掌握本專業(yè)新技術(shù)進(jìn)展起到積極的促進(jìn)用。部分科室對此項工作重視不夠，業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)流于形式、應(yīng)付檢查，沒有真正將科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)認(rèn)真開展，學(xué)習(xí)氛圍不濃；同時，參與全院培訓(xùn)學(xué)習(xí)的積極性不高，一方面由于科室人員緊張、工學(xué)矛盾所致，另一方面，存在一定主觀學(xué)習(xí)不主動的因素；定期進(jìn)行專項考核時，個別醫(yī)生態(tài)度不端正，沒有認(rèn)真學(xué)習(xí)，導(dǎo)致成績不合格。四、不良事件管理2016報醫(yī)療29設(shè)備器械使用和醫(yī)療處11導(dǎo)4療意外事43傳遞錯誤1滿檢驗病理反射等技術(shù)偵查中丟失或弄錯標(biāo)1礎(chǔ)護(hù)理11針1（術(shù)錯誤1例。設(shè)備器械使用和醫(yī)療處導(dǎo)療發(fā)生的主要原因是設(shè)備問題或操作錯誤，溝通告知不充分，缺乏工作經(jīng)驗同時發(fā)現(xiàn)部分科室對不良事件上報工作仍不夠重視發(fā)生醫(yī)療爭議或糾紛后仍未將事件上報發(fā)生的醫(yī)療糾紛1報了不療糾紛均未上報強(qiáng)對此制度的學(xué)習(xí)與宣傳，繼續(xù)督促各科室認(rèn)真執(zhí)行。五、臨床路徑5實140臨臨床路徑電子信息系統(tǒng)正式上線使用。201617716臨床路徑診斷的共902507進(jìn)入臨床路徑管理1527組率8.6260.91137990.31臨床路徑入組30%的管理要求，主要存在以下幾方面問題：（一）個別科室主觀開展此項工作的積極性較差，依從性較低，尋找客觀原因少開展臨床路徑病種。（二回避診進(jìn)入臨診療方案未按第一斷的疾病執(zhí)行。（三）變異率較高，變異不記錄變異原因及分析。（四科室對臨員操作電子信息系不熟練，使工作開展受阻。六、改進(jìn)措施2017年，計劃重點對以下工作內(nèi)容進(jìn)行整改：（一要求各科室質(zhì)控小組嚴(yán)把質(zhì)歷主管醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真書（或質(zhì)控）師要切實開展質(zhì)視病質(zhì)量管理，真實地反映患者的病情，醫(yī)療質(zhì)量才能有保證。（二加強(qiáng)對核心制度內(nèi)容的熟練認(rèn)真查找存在的醫(yī)療全隱對院部職能管理部門應(yīng)積極響應(yīng)實強(qiáng)術(shù)分級診管理的落實與執(zhí)行。（三）強(qiáng)化業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，加速人才培訓(xùn)，開展醫(yī)療法規(guī)、新技術(shù)、新知識的培訓(xùn)。通過業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)強(qiáng)化基礎(chǔ)理論知識，通過到上級醫(yī)院培訓(xùn)學(xué)習(xí)和瀏覽醫(yī)學(xué)雜志等方法，全面了解本專業(yè)現(xiàn)狀和新進(jìn)展，從而提高診療水平。（四嚴(yán)格按照診療指南和操作規(guī)范進(jìn)行診療按照每個疾病的臨床表現(xiàn)鑒別診診斷依據(jù)和診療案進(jìn)行規(guī)范書寫和治療。（四）進(jìn)歷書寫基本規(guī)業(yè)務(wù)