護(hù)理記錄存在缺陷分析及對策

護(hù)理記錄存在缺陷分析及對策【摘要】護(hù)理記錄是護(hù)理人員對患者病情現(xiàn)象和實(shí)施護(hù)理措施的原始文字記載，是臨床護(hù)理工作的重要組成部分，無論在臨床醫(yī)療、護(hù)理科研、教學(xué)上、法律上、護(hù)理行政管理上均有其特殊價(jià)值。本文對護(hù)理記錄單書寫缺陷進(jìn)行了闡述，包括記錄缺乏及時(shí)性、真實(shí)性、完整性和規(guī)范性，提出增強(qiáng)護(hù)士的法律意識，提升護(hù)士綜合素質(zhì)，加強(qiáng)質(zhì)量監(jiān)控體系等對策，以提高護(hù)理文書的質(zhì)量?！娟P(guān)鍵詞】護(hù)理記錄;現(xiàn)狀分析;對策隨著社會(huì)的進(jìn)步，患者維權(quán)意識的提高，醫(yī)療糾紛的發(fā)生率呈不斷上升趨勢［1］。《醫(yī)療事故處理?xiàng)l件》第十條規(guī)定：護(hù)理記錄是根據(jù)醫(yī)囑和病情對病人在住院期間護(hù)理過程的客觀記錄［2］，其直接反映護(hù)理工作的內(nèi)容步驟、質(zhì)量與效果，并為醫(yī)療提供第一手資料［3］，但受到了傳統(tǒng)觀念的影響，護(hù)理人員缺乏系統(tǒng)培訓(xùn)，更由于護(hù)理人員法律意識淡薄，沒有充分認(rèn)識到護(hù)理記錄書寫的法律效力，沒有認(rèn)識到這是重要的法律依據(jù)［4］，現(xiàn)將國內(nèi)目前護(hù)理記錄存在的缺陷及對策分析如下。1護(hù)理記錄書存在的缺陷1.1護(hù)理記錄不真實(shí)主要表現(xiàn)在記錄涂改、重抄，記錄前后矛盾，對意外事件記錄不真實(shí)，對病情記錄觀察記錄不真實(shí)［5］，在重抄和補(bǔ)改時(shí)，出現(xiàn)幾個(gè)人的筆跡完成不同班次的情況［6］個(gè)別護(hù)士缺乏責(zé)任心，在同一時(shí)間內(nèi)體溫差與護(hù)理記錄單的體溫?cái)?shù)不相同。最為嚴(yán)重的是醫(yī)護(hù)記錄不一致，甚至護(hù)理記錄單上患者死亡的時(shí)間與醫(yī)生記錄不一致，這些缺陷使作為重要舉證材料的護(hù)理醫(yī)療記錄失去法律依據(jù)的價(jià)值，舉證失利。護(hù)理人員將對其結(jié)果承擔(dān)一定的法律責(zé)任，甚至引起醫(yī)療糾紛。1.2護(hù)理記錄中沒體現(xiàn)因人施護(hù)、因需施護(hù)檢查中發(fā)現(xiàn)護(hù)理記錄中出現(xiàn)相同?？频淖o(hù)理記錄大致相同，體現(xiàn)了因病施護(hù)，沒有體現(xiàn)因人施護(hù)，因需施護(hù)。記錄中往往只注意疾病本身和病人表面征象，很少記錄病人的心理活動(dòng)，護(hù)士如何為病人解決問題及病人的知情權(quán)也未在本記錄中體現(xiàn)。1.3護(hù)理記錄缺乏完整性病歷書寫是一項(xiàng)細(xì)致、體現(xiàn)負(fù)責(zé)感的工作，它由許多護(hù)士共同完成，一份完整的護(hù)理病歷應(yīng)反映患者整個(gè)住院過程的病情轉(zhuǎn)歸。但實(shí)際情況表現(xiàn)為缺項(xiàng)、漏項(xiàng)、記錄簡單，對采取護(hù)理措施后無效果評價(jià);轉(zhuǎn)科患者記錄銜接不上，對需要下一班執(zhí)行的護(hù)理措施缺乏交待記錄。對患者各種檢查的陽性結(jié)果，用藥指導(dǎo)，特殊治療及檢查，特別是關(guān)鍵內(nèi)容缺乏整體觀念和動(dòng)態(tài)觀察記錄，不能體現(xiàn)護(hù)理程序，如高熱患者無降溫記錄，為患者做完治療后無記錄等。1.4主、客觀資料認(rèn)識不清護(hù)理記錄是客觀資料，即護(hù)士為病人所做的、看到的、聽到的，而不是主觀判斷和評估。如護(hù)理記錄中描述病人術(shù)中順利，安返病房?！靶g(shù)中順利和安返病房”，不是客觀資料，因病房護(hù)士并未參加手術(shù)過程，不了解手術(shù)情況。1.5護(hù)理人員自己修改護(hù)理人員對自己書寫的護(hù)理記錄進(jìn)行修改，由于護(hù)理記錄的修改并無嚴(yán)格的程序、形式要求，未記錄修改時(shí)間，修改后未要求患者簽名。發(fā)生醫(yī)療糾紛后，對方未提出封存病歷時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也不會(huì)主動(dòng)封存病歷，由于患方無法對病歷記載的真實(shí)性進(jìn)行審查監(jiān)督，一旦發(fā)生糾紛，病歷的真實(shí)性往往受到患者的責(zé)疑。1.6醫(yī)護(hù)記錄不符、護(hù)理記錄與病情不符由于醫(yī)護(hù)缺乏勾通，分開記錄。因此，醫(yī)護(hù)記錄不一致性往往被忽視，對患者意識、瞳孔、病情變化的時(shí)間上，醫(yī)護(hù)記錄不符現(xiàn)象較常見，而一旦發(fā)生糾紛，醫(yī)護(hù)記錄的不一致便是糾紛的致命環(huán)節(jié)。護(hù)理記錄與病情不符也常見，護(hù)理記錄相符性缺陷，使記錄的法律作用降低，從實(shí)體上無法證明待證事實(shí)的真?zhèn)巍?對策2.1建立質(zhì)量監(jiān)督體系，不斷完善護(hù)理記錄質(zhì)量病歷質(zhì)量應(yīng)納入護(hù)理質(zhì)量管理重點(diǎn)檢查項(xiàng)目，對護(hù)理記錄每月檢查一次，并列入護(hù)理記錄質(zhì)控考評重要內(nèi)容，對不合格的護(hù)理記錄進(jìn)行分析、歸納、總結(jié)、講述，并提出改進(jìn)措施。2.2提高護(hù)士綜合素質(zhì)，保證護(hù)理記錄質(zhì)量護(hù)理記錄反映護(hù)士在觀察、治療護(hù)理患者過程中的行為，以及護(hù)理工作質(zhì)量具體化的一個(gè)記錄，是衡量工作能力、責(zé)任心和技術(shù)水平的主要依據(jù)。護(hù)理記錄書寫質(zhì)量反映了護(hù)士的綜合素質(zhì)和整體水平，護(hù)士缺乏護(hù)理記錄書寫的基本功，會(huì)影響對病人信息采集的治療護(hù)理措施描述的準(zhǔn)確性，在發(fā)生糾紛時(shí)，使舉證被動(dòng)、無效。2.3修改護(hù)理記錄應(yīng)遵循標(biāo)準(zhǔn)在某些情況下修改、補(bǔ)充護(hù)理記錄時(shí)，要遵循兩個(gè)原則：一是合法，凡需補(bǔ)記的只限于醫(yī)院因搶救危急患者而未能及時(shí)書寫記錄這一法定情形。二是真實(shí)性，無論是補(bǔ)記還是更正錯(cuò)誤的護(hù)理記錄，都必須如實(shí)記載，確保病歷客觀、真實(shí)和完整，嚴(yán)格按要求修改。另外，為防止患方對護(hù)理記錄修改的責(zé)疑，在程序上最好征得患者的同意，由患者本人簽字確認(rèn)相關(guān)修改。2.4重視過程管理護(hù)士長要把質(zhì)量監(jiān)督的重點(diǎn)放在具體護(hù)理工作環(huán)節(jié)上，應(yīng)從護(hù)理記錄的形成過程抓起，記錄人員應(yīng)先自查自評，進(jìn)行自我完善控制。危重護(hù)理記錄單護(hù)士長每天檢查并簽字，一般護(hù)理記錄單每3天檢查并簽字，嚴(yán)格把握記錄審批標(biāo)準(zhǔn)，減少護(hù)理記錄“帶病”歸檔［6］。2.5加強(qiáng)法律知識學(xué)習(xí)，提高自我保護(hù)意識為增強(qiáng)法律意識，組織全體護(hù)士學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l件》與《病歷書寫規(guī)范》等相關(guān)文件，并聯(lián)系實(shí)際組織專題討論，通過模擬糾紛分析法、典型案例講解法等教育形式，使護(hù)理人員從執(zhí)法的高度認(rèn)識護(hù)理記錄的重要性，注意護(hù)理記錄的雙刃性，即對護(hù)士能起到保護(hù)作用，也可以是保護(hù)患者合法權(quán)益的依據(jù)。2.6加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通，確保記錄的一致性醫(yī)護(hù)在溝通、相互重視的基礎(chǔ)上達(dá)成如下共識：醫(yī)生必須當(dāng)天完成首次記錄;護(hù)士入院記錄內(nèi)容參照醫(yī)生的首次記錄，護(hù)理首次記錄中避免寫具體的發(fā)病時(shí)間，醫(yī)護(hù)共同采集新患者的病史，杜絕回憶性書寫，需要回顧記錄時(shí)，參看對方記錄，力求一致。總之，護(hù)理記錄是臨床護(hù)理工作的重要組成部分之一，無論在臨床醫(yī)療、護(hù)理科研、教學(xué)上、法律上、護(hù)理行政管理上均有其特殊價(jià)值。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)不斷規(guī)范自己的行為，護(hù)理記錄應(yīng)做到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。按照護(hù)理程序認(rèn)真書寫，體現(xiàn)護(hù)理記錄的連續(xù)性和法律效應(yīng)。參考文獻(xiàn)[1]占建華.從舉證責(zé)任倒置談護(hù)士的法律行為[J].中華護(hù)理雜志，2003，38(15)：350.張曉華，邱學(xué)燕.護(hù)理記錄中主客觀資料的區(qū)分處理及探討[J].中華實(shí)用護(hù)理，2004，20(7)：66.魏革，胡玲.“舉證責(zé)任倒置”與手術(shù)室護(hù)理工作的證據(jù)意識[J].中華護(hù)理雜志，2003，38