內科學教學課件：甲狀腺炎

甲狀腺炎

急性化膿性甲狀腺炎亞急性甲狀腺炎

慢性甲狀腺炎

按起病快慢分類2感染性：細菌性、病毒性（梅毒愛滋病等）、寄生蟲、結核性…

自身免疫性損傷性和放射性3按病因學分類按病理組織學分類化膿性肉芽腫性淋巴細胞性纖維性4兩臨床類型

橋本甲狀腺炎(HT)---甲狀腺腫大

萎縮性甲狀腺炎(AT)---甲狀腺萎縮

-HT終末期-特發(fā)性甲減

慢性淋巴細胞性甲狀腺炎(Chronic

Lymphocytic

Thyroiditis

CLT)

又稱自身免疫性甲狀腺炎（AutoimmuneThyroiditisAIT）5

橋本甲狀腺炎（橋本?。?/p>

(Hashimoto’sthyroiditis,HT)

甲狀腺炎最常見類型,近年有增加趨勢女性：男性15-20:11912年德國柏林工作的日本外科醫(yī)生HakaruHashimoto基于對4例尸檢后首次描述

6

HLA自身免疫遺傳易感性(常顯)

歐美HLA-B8.DR5日本B35感染

抗Yersinia抗體

膳食中碘化物

碘缺乏和富含區(qū)發(fā)病均高遺傳因素和多種內外環(huán)境因素相互作用HT病因和發(fā)病機制7自身免疫性疾病血清和甲狀腺組織有多種甲狀腺自身抗體

TGAbTMAbTRAb

組織檢查有大量淋巴和漿細胞浸潤

HLA-DR3HLA-DR5

可同時伴其他自身免疫:Addison惡性貧血干燥綜合征SLE8免疫調節(jié)缺陷可能是器官特異的T淋巴細胞數量和質量異常細胞免疫和體液免疫損傷甲狀腺

A

自身抗體對細胞溶解

B

致敏淋巴細胞對靶細胞直接殺傷

C

抗體依賴性淋巴細胞殺傷9病理解剖肉眼

彌漫對稱腫大,包膜完整,增厚,光滑,切面灰白色,質韌如橡皮,或有大小不一灰色結節(jié)組織學

不同程度淋巴細胞、漿細胞浸潤及纖維化，淋巴濾泡形成，有嗜酸粒細胞（Askanazy）10臨床表現發(fā)病隱匿，早期無特殊表現頸部增粗的表現：咽部不適、局部壓迫等甲狀腺功能異常的表現：甲亢:心慌、出汗等甲減:怕冷、乏力、皮膚干燥、胸悶、心包積液等特殊表現：橋本腦病、不孕、甲狀腺淀粉樣變、淋巴細胞性間質性肺炎等合并癥：淋巴瘤、其他自身免疫疾病等11臨床表現不典型多種多樣

甲狀腺彌漫、結節(jié)--結節(jié)甲狀腺腫、腺瘤鑒別偶有迅速增大、疼痛--亞甲炎鑒別兒童可發(fā)病女：男=9：1

功能可高可低12TGAb、TMAb大多明顯增高，持續(xù)長達數年，甚至10年以上TMAb優(yōu)于TGAb50%僅以TMAb就可診斷TRAb10%HT20%AT甲狀腺功能多數正常，20%有甲減，甲亢<5%實驗檢查

13超聲：彌漫增大，光點增粗，彌漫性超聲低回聲，分布不均勻核素掃描分布不均，不規(guī)則稀疏和濃聚區(qū)，邊界不清或為冷結節(jié)

甲狀腺穿刺活檢有淋巴細胞、淋巴濾泡形成嗜酸細胞，纖維化14輔助檢查橋本病診斷凡中年女性，緩慢進展，甲狀腺腫大，有結節(jié)質韌者應懷疑有典型臨床，只要TMAb、TGAb陽性可診斷不典型時，高滴度TMAb、TGAb才能診斷，即兩抗體放免連續(xù)2次>60%有甲亢時，高滴度抗體持續(xù)半年以上臨床懷疑，抗體陰性或不高，可穿刺活檢，有確診價值15甲亢表現甲狀腺腫大甲減表現和或和或甲狀腺功能TPOAbTGAb甲狀腺超聲或ECT臨床診斷HTFNAB確診HT臨床表現典型，抗體升高臨床表現不典型，抗體顯著升高甲減伴甲狀腺萎縮臨床診斷ATFNAB確診ATHashimoto’sthyroiditis等慢性淋巴細胞性甲狀腺炎的診斷流程16鑒別診斷結節(jié)性甲狀腺腫單純甲狀腺腫Riedel甲狀腺炎(慢性纖維增生性甲狀腺炎)Graves病甲狀腺癌甲狀腺惡性淋巴瘤無痛性甲狀腺炎、產后甲狀腺炎17橋本甲狀腺炎合并甲狀腺毒癥

分為兩種：橋本甲亢（Hashitoxitosis）

橋本假性甲亢（一過性甲亢）

18橋本甲亢臨床特點甲亢高代謝怕熱、多汗、手抖、體重下降甲狀腺腫大、質韌，可有血管雜音可有浸潤性突眼、脛前黏液水腫

TMAb、TGAb陽性、TRAb陽性甲狀腺攝碘率高19

橋本假性甲亢（一過性的甲亢）

大約占20％左右，因甲狀腺破壞，激素釋放，一般癥狀較輕，病情也容易控制，甲狀腺攝碘率降低

應用了抗甲藥物后易迅速出現了TH的迅速下降

在早期很難判斷是否是一過性的甲亢20

無特殊，治療指征為甲狀腺腫和甲狀腺功能異常

甲功正常僅有甲腫，壓迫鄰近器官或外觀，可服甲狀腺激素若甲狀腺小、無癥狀可隨診，但有提議用甲狀腺激素因為

A可使甲狀腺縮小

B

最終甲減，早期用藥比最終好一般不用糖皮質激素，除非疼痛腫大明顯21治療治療-內科治療合并臨床甲減者

藥物：干甲狀腺片、L-T4

劑量：干甲狀腺片20~80mg，L-T425~100ｕg

原則：小劑量開始，逐步加量老年或有缺血性心臟病者,更小劑量用起始，增加劑量應緩慢每6周復查甲狀腺功能（妊娠者每4周復查）22

預后大多預后良好自然發(fā)展為甲減趨勢，76%，以往認為是永久的，20%替代后甲功有自發(fā)恢復有些腫大的甲狀腺或結節(jié)可縮小或消失，由質韌變軟有較高發(fā)展為淋巴瘤危險，甲狀腺癌發(fā)生率5-17%23亞急性肉芽腫性甲狀腺炎

病因不明，一般認為起因為病毒感染，上感后發(fā)生腮腺炎病毒、柯薩奇、流感、?？桑‥CHO）、腺病毒可能為病因HLA-B35相關—可能病毒易感性自身免疫？存在針對TSH受體抗體和針對甲狀腺抗原的致敏Ｔ淋巴細胞

241904年由deQuervain描述，又稱巨細胞性甲狀腺炎臨床表現中年（30-50歲），女性為男性的3-6倍季節(jié)性（夏秋季高峰），地區(qū)性發(fā)病前有上呼吸道感染前驅癥狀

典型臨床表現分為：甲亢期、甲減期和恢復期25甲亢期(早期2-6W)頸部疼痛,轉頭吞咽加重，可有頸后、耳后、甚至同側手臂的放射痛甲狀腺明顯腫大，質硬、壓痛，開始時僅為一側或一側的某部分，不久就會累及兩側可有結節(jié)全身癥狀：發(fā)熱、不適、乏力甲亢癥狀：怕熱、心悸、多汗等。3-4天高峰出現，1周內50%，一般持續(xù)2-4周26ESR明顯增高40mm/h以上血白細胞輕中度增高甲功：T3，T4增高，TSH降低超聲：甲狀腺增大，內部回聲低，局部壓痛分界模糊，低回聲內血流稀少，周邊血供豐富同位素掃描：圖象殘缺或顯影不均，有時一葉殘缺攝碘率低，分離現象甲狀腺活檢：特征性多核巨細胞或肉牙腫樣改變27甲減期（中期）上述異常逐漸減弱，自限性，大多持續(xù)數周-數月可緩解，少數遷延1-2年，大部分不出現甲減，部分成為永久甲減

恢復期（晚期）癥狀好轉，甲狀腺腫和結節(jié)消失28診斷

甲狀腺腫大，疼痛、質硬

上呼吸道感染前驅癥狀

全身癥狀

一過性甲亢

ESR增快

RAIU下降，分離現象

抗體：TGAbTMAb陰性或低滴度

甲狀腺活檢有巨細胞和肉芽腫變29治療無特殊治療兩方面：對癥處理

甲功異常對癥:

輕度非甾體抗炎藥

重度糖皮質激素，強的松10mg，3次/日持續(xù)6-8周據ESR指導用藥，過快減藥易加重病情30甲亢

不用131I和抗甲狀腺藥物，常用β阻滯劑心得安對癥甲減

一過性:無需甲狀腺激素替代，除非甲減癥狀非常明顯,TSH分泌增加對甲狀腺功能的恢復非常重要永久性：激素替代甲功異常31預防與預后增強抵抗力，避免上呼吸道感染、咽炎預后良好，自然緩解，可復發(fā)甲狀腺局部不適幾個月，甲功恢復后，濾泡儲存碘功能恢復在臨床完全緩解后1年以上永久甲減<10%32亞急性淋巴細胞性甲狀腺炎

無痛性甲狀腺炎兩種發(fā)病情況:

散發(fā)性甲狀腺炎

產后性甲狀腺炎33病因未明了，證據提示與自身免疫有關

淋巴細胞浸潤------病理改變

TMAb增高：散發(fā)性50%陽性，產后性80%陽性其他自身免疫：干燥綜合征，SLE，addison產后型常在產后6周，自身免疫在妊娠期被抑制，產后免疫抑制被解除的反跳階段產后性50%有AITD家族史產后性

HLA-DR3、DR4、DR5多見34臨床表現診斷和鑒別近年發(fā)病有增加趨勢，30-40歲，2/3女性報道妊娠前3月抗體陽性的婦女有33-55%發(fā)生PPTPPT是產后甲亢常見的原因

70-80%35

無痛性甲狀腺炎亞急性肉芽腫性臨床甲亢多見,甲狀腺不痛甲亢少甲狀腺局部痛前驅無病毒感染，有妊娠史病毒感染癥狀HLA單倍型散發(fā)HLA-DR3,產后DR3DR5HLAB35病毒抗體無44%病毒抗體滴度增ESR正?；蜉p度增高明顯增高40-100病理淋巴細胞浸潤肉芽腫變反復性10-15%反復發(fā)生很少反復2%預后可永久甲亢和甲狀腺腫少見36其他類型甲狀腺炎

慢性侵襲性纖維性甲狀腺炎Riedel甲狀腺炎

病因不明中年婦女起病隱襲甲狀腺中度腫大，不對稱，質堅如木樣臨近結構受壓、纖維化,氣管食管、喉返神經病理示腺體結構破壞，被致密纖維替代

ESR、WBC、甲功正常甲狀腺攝碘率正?；蚪档涂贵w不增高或低滴度增高治療：氣管食管受壓需手術，出現甲減需替代

37急性化膿性甲狀腺炎

38病因細菌感染：鏈球菌、葡萄球菌、肺炎球菌、沙門氏菌、類桿菌、巴斯德菌、結核菌等真菌感染：機體“免疫受損”，如惡性腫瘤或AIDS時。粗球孢子菌、曲霉菌、白色念珠菌、諾卡菌等感染途徑：梨狀竇通過內瘺直接擴散、直接感染、敗血癥好發(fā)部位：甲狀腺左葉好發(fā)于結節(jié)性甲狀腺腫

也可以發(fā)生在正常的腺體39臨床表現全身癥狀：發(fā)熱甲狀腺部位疼痛甲狀腺腫大和局部發(fā)熱、觸痛。甲狀腺常為一側腫大，質地較硬有膿腫形成時，局部可有波動感通常無甲亢和甲減的癥狀和體征40診斷頸部疼痛應考慮甲狀腺炎的可能性臨床表現實驗室檢查41鑒別診斷亞甲炎：疼痛相對較輕、血沉明顯升高、白細胞正?；蜉p度升高、甲狀腺功能早期可升高最常用的鑒別手段：甲狀腺攝碘率，亞甲炎降低，局灶性的細菌性甲狀腺炎正常甲狀腺顯像：亞甲炎模糊，局灶性甲狀腺炎正常最有效的鑒別手段：甲狀腺細針抽吸活檢（FNAB）CT、B超對于鑒別局部