呼吸系統(tǒng)2影像

呼吸系統(tǒng)2影像第1頁/共134頁

五、肺癌

(lungcancer)

肺癌多起源于各級支氣管和腺體上皮，是最常見的肺部原發(fā)性惡性腫瘤，發(fā)病與吸煙及環(huán)境污染密切相關(guān)。我國男女發(fā)病比例約為2︰1，發(fā)病年齡多在45～75歲。

1、根據(jù)WHO組織分型規(guī)定，肺癌分為

⑴鱗癌(squamouscarcinoma)約占50%；⑵腺癌(adenocarcinoma)約占20%；第2頁/共134頁（3）細(xì)支氣管肺泡癌（bronchioloal- veolarcarcinoma簡稱肺泡癌）

約占3%；（4）未分化癌(undifferentiatedcarcinoma)

小細(xì)胞未分化癌約占20%

大細(xì)胞未分化癌

2、根據(jù)腫瘤的發(fā)生部位肺癌分為：①中央型

centraltumour

②周圍型

peripheraltumour

③彌漫型

diffusedtumour

第3頁/共134頁3、早期癌和進(jìn)展期癌

（1）早期中央型：局限于腔內(nèi)或壁內(nèi)浸潤生長，未侵及肺實(shí)質(zhì)，未發(fā)生轉(zhuǎn)移。（2）早期周圍型：直徑在2cm或2cm以下，未發(fā)生轉(zhuǎn)移。（3）進(jìn)展期肺癌：中、晚期肺癌，腫瘤體積較大，或有轉(zhuǎn)移。4、肺癌轉(zhuǎn)移包括淋巴道轉(zhuǎn)移，血行轉(zhuǎn)移，種植轉(zhuǎn)移。第4頁/共134頁

（一）中央型肺癌【病因病理】

起自三級支氣管以內(nèi)的肺癌。多數(shù)為鱗癌，腺癌少見。

1、管內(nèi)型：癌腫自支氣管粘膜表面向管腔內(nèi)生長，成乳頭、息肉或菜花樣腫塊。

2、管壁型：癌瘤沿支氣管壁內(nèi)浸潤生長，管壁輕度增厚或明顯增厚。管腔不同程度狹窄或梗阻。第5頁/共134頁3、管外型：癌瘤穿過支氣管外膜，在支氣管壁外形成腫塊，支氣管可有不同程度的狹窄。第6頁/共134頁第7頁/共134頁第8頁/共134頁

⑤阻塞性支氣管擴(kuò)張使支氣管擴(kuò)張呈帶狀及條狀致密影稱為“手套征”。⑥癌瘤主要向支氣管管外蔓延，在肺門

區(qū)形成腫塊及結(jié)節(jié)，邊緣多呈分葉狀或欠規(guī)則。右側(cè)者可示肺門角消失。

⑦癌腫轉(zhuǎn)移到鄰近的肺門淋巴結(jié)引起肺門增大、縱隔陰影增寬。第9頁/共134頁【鑒別診斷】

中央型肺癌形成較大肺門腫塊，合并肺不張、阻塞性肺炎和/或并有縱隔直接侵犯和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，診斷并不困難。當(dāng)腫瘤較小，沿支氣管壁生長時(shí)，難與炎癥性病變、結(jié)核性支氣管狹窄或其他良性腫瘤鑒別，確診需結(jié)合臨床資料和支氣管鏡檢查。第10頁/共134頁第11頁/共134頁中央型肺癌第12頁/共134頁第13頁/共134頁第14頁/共134頁中央型肺癌合并右上葉不張第15頁/共134頁第16頁/共134頁中央型肺癌合并右上葉不張

第17頁/共134頁中央型肺癌合并不張第18頁/共134頁左中央型肺癌----一則肺不張

第19頁/共134頁右下葉中央型肺癌第20頁/共134頁右下葉中央型肺癌（與前者為同一病例）冠狀位重建：右下葉支氣管狹窄，周圍有腫塊第21頁/共134頁

（二）周圍型肺癌【病因病理】

起自三級支氣管以下，呼吸性細(xì)支氣管以上的肺癌。以腺癌、鱗癌多見?！九R床表現(xiàn)】

可有咳嗽、咯血絲痰表現(xiàn)。【影像學(xué)表現(xiàn)】

①早期瘤體較小

（1）可呈小片狀密度增高影，密度不均勻，邊緣不清，極易誤診。

第22頁/共134頁

（2）空泡征：結(jié)節(jié)陰影內(nèi)可有小的透光區(qū)。

（3）瘤體直徑1～2cm者，邊緣多清楚，分葉可不明顯，甚至部分邊緣欠清。進(jìn)行多項(xiàng)檢查可能確診。

②進(jìn)展期瘤體直徑大于3cm，邊緣清楚，密度均勻，一般少有鈣化。

第23頁/共134頁

⑴分葉征：腫瘤邊緣呈凹凸不平的分葉狀輪廓，稱分葉征。分葉征非肺癌獨(dú)有，但仍為有價(jià)值之征象。⑵臍凹征：腫瘤肺門側(cè)的凹陷稱臍凹征或臍樣切跡。⑶毛刺征：瘤體邊緣可出現(xiàn)細(xì)小毛刺，使其呈毛糙狀，稱毛刺征，以腺癌多見。

第24頁/共134頁

（4）胸膜凹陷征：腫瘤與胸膜之間的線狀、幕狀或星狀陰影，稱胸膜凹陷征。（5）如出現(xiàn)空洞，以偏心性，壁厚而不規(guī)則，無或少有氣液平面為特征。但也可見壁薄似囊腫者。

③晚期可發(fā)生肺門、縱隔淋巴結(jié)胸膜轉(zhuǎn)移及膈神經(jīng)受累等。

第25頁/共134頁

雙原發(fā)肺癌少見。同時(shí)發(fā)生的雙原發(fā)者更為少見?？梢酝突虿煌?。（

三）彌漫型肺癌

【病因病理

】

腫瘤肺內(nèi)彌漫分布，一般為細(xì)支氣管肺泡癌，可為多發(fā)的結(jié)節(jié)型、彌漫的粟粒型或肺炎型，可出現(xiàn)在一葉或數(shù)葉。第26頁/共134頁【影像學(xué)表現(xiàn)】

①兩肺廣泛分布的粟粒狀、結(jié)節(jié)狀陰影；②模糊密度增高的結(jié)節(jié)融合陰影；③肺炎型有大片狀肺實(shí)變。

Noduletype（43％）

Miliarytype（27％）

Pneumoniatype（30%）第27頁/共134頁

鑒別診斷第28頁/共134頁【鑒別診斷】

一、肺結(jié)核

1、肺結(jié)核球

2、肺門淋巴結(jié)結(jié)核

3、急性粟粒型肺結(jié)核二、肺炎三、肺膿腫四、結(jié)核性滲出性胸膜炎五、其他良性肺腫瘤第29頁/共134頁mass第30頁/共134頁Lobulation第31頁/共134頁Squamouscarcinoma第32頁/共134頁‘coronaradiata’spiculesign第33頁/共134頁第34頁/共134頁第35頁/共134頁第36頁/共134頁肺上溝癌第37頁/共134頁biopsy第38頁/共134頁第39頁/共134頁Solitarypulmonarynodule第40頁/共134頁

右下肺周圍型肺癌第41頁/共134頁

彌漫型肺癌

兩肺廣泛分布的結(jié)節(jié)陰影，右肺病變較為密集。

第42頁/共134頁細(xì)支氣管肺泡癌第43頁/共134頁

六、肺轉(zhuǎn)移癌

Metastatic

tumors

of

the

lung【病因病理】

惡性腫瘤轉(zhuǎn)移到肺部占20%-54%，有血行播散、淋巴道轉(zhuǎn)移或鄰近器官直接侵犯。

血行轉(zhuǎn)移最常見，以絨毛膜癌、乳腺癌多見，惡性軟組織腫瘤、肝癌、骨肉瘤和胰腺癌次之；還有甲狀腺癌、腎癌、前列腺癌和腎胚胎癌等。第44頁/共134頁

【臨床表現(xiàn)

】

轉(zhuǎn)移性腫瘤較小時(shí)，少有癥狀。大量轉(zhuǎn)移可有氣促，尤其是淋巴性轉(zhuǎn)移。通常起病潛隱、進(jìn)展較快，數(shù)周內(nèi)迅速加重。胸膜轉(zhuǎn)移時(shí)，有胸悶或胸痛。

【影像學(xué)表現(xiàn)】

1、血行轉(zhuǎn)移

依發(fā)生機(jī)率依次為絨癌、乳癌、骨肉瘤、胃癌、腎癌及其他惡性腫瘤。

第45頁/共134頁

①單發(fā)、多發(fā)大結(jié)節(jié)或腫塊，邊緣清楚，密度均勻。直徑幾毫米至數(shù)厘米不等?？梢娪诮Y(jié)腸癌、腎癌和骨肉瘤等。②多發(fā)小結(jié)節(jié)或粟粒病變，其大小約3-5mm。多見于肝癌、胰腺癌等。

③少數(shù)轉(zhuǎn)移瘤可發(fā)生多發(fā)空洞或片狀密度增高影，邊緣模糊，密度較淺淡。

可出現(xiàn)胸水或骨質(zhì)破壞等。第46頁/共134頁

2、淋巴轉(zhuǎn)移

淋巴轉(zhuǎn)移以癌性淋巴管炎及淋巴結(jié)腫大為特征。多見于胃癌和乳腺癌。

癌性淋巴管炎呈放射狀不規(guī)則索條狀、小串珠狀、或網(wǎng)狀陰影，多見于兩肺中、下野。還可見KerleyB線。

3、直接侵犯

縱隔、胸膜和胸壁的惡性腫瘤直接蔓延到肺部，表現(xiàn)為大小不等的轉(zhuǎn)移灶。

第47頁/共134頁圖片兩肺血行性轉(zhuǎn)移第48頁/共134頁直腸癌肺轉(zhuǎn)移第49頁/共134頁

腎癌，右肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移第50頁/共134頁

兩肺淋巴性轉(zhuǎn)移癌兩側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大，肺紋理增強(qiáng)，伴有大量的細(xì)條影及小點(diǎn)結(jié)節(jié)陰影。第51頁/共134頁LymphangiticspreadofcarcinomaTypicalfinding:Withinthethickenedperibronchovascularinterstitiumandinterlobularsepta“Beaded”ornodularseptalthickening第52頁/共134頁“雞尾酒療法”可以使4種基因“沉默”，從而阻止小鼠體內(nèi)乳腺癌癌細(xì)胞的擴(kuò)散第53頁/共134頁

七、肺水腫

Pulmonary

Edema

【生理】

毛細(xì)血管的靜水壓8mmHg，膠體滲透壓25mmHg

組織間隙的靜水壓0-2mmHg，膠體滲透壓19mmHg

向組織間隙壓力：8-（0~2）﹦6~8mmHg

向血管的壓力：25-19﹦6mmHg

向間質(zhì)的壓力略高，靠淋巴系統(tǒng)調(diào)節(jié)。第54頁/共134頁

【病因病理】

液體從毛細(xì)血管滲透至肺間質(zhì)或肺泡。常見心源性肺水腫和非心源性肺水腫。 病理上分間質(zhì)性和肺泡性兩類，同時(shí)并存或某一類為主。間質(zhì)性肺水腫是病變早期，肺泡性可為急性或慢性肺水腫?！九R床表現(xiàn)

】

心動過速、咳嗽、咯泡沫痰或粉紅色血性痰、呼吸困難甚至紫紺等。第55頁/共134頁【影像學(xué)表現(xiàn)

】

㈠間質(zhì)性肺水腫

1、肺紋理和肺門陰影邊緣模糊。

2、肺血重新分布，即由正常時(shí)上肺血管比下肺血管細(xì)變?yōu)樯戏我把茉龃帧?/p>

3、支氣管“袖口征”：支氣管軸位投影見 管壁環(huán)形厚度增寬，邊緣模糊。

4、間隔線陰影，小葉間隔水腫?？煞譃?/p>

KerleyA、B線，以B線最常見，長度小 于2cm，與胸膜垂直。

第56頁/共134頁

Kerley'sline:

Kerley'sA:Upto4cm,radiatefromhilartocentralportion,inthemidandupperzonesneverreachpleura

Kerley'sB:1mmthickandlongthislessthan2cm,seenbestattheperipherallungbasehorizontalparallel,oftenreachtotheedgeofthelung,oftenintherightside第57頁/共134頁5、胸膜下水腫，類似胸膜增厚，不隨體位改變而變化。葉間胸膜下水腫表現(xiàn)為葉間裂增厚。

6、常合并心影增大?？捎猩倭啃厮?。

㈡肺泡性肺水腫

1、肺泡實(shí)變陰影，早期呈結(jié)節(jié)狀陰影，約 0.5-1cm大小，邊緣模糊，很快融合成斑 片或大片狀陰影，有含氣支氣管影像， 密度均勻。

第58頁/共134頁2、分布和形態(tài)呈多樣性，可呈中央型、彌漫型和局限型。①中央型：兩肺中內(nèi)帶對稱分布的大片狀陰影，肺門區(qū)密度較高，形如蝶翼稱為“蝶翼征”。

②局限型：一側(cè)或一葉，多見于右側(cè)。除片狀陰影外，還可呈一個(gè)或數(shù)個(gè)較大的圓形陰影，輪廓清楚酷似腫瘤。第59頁/共134頁3、動態(tài)變化：最初發(fā)生在肺下部、內(nèi)側(cè)及后部，很快向肺上部、外側(cè)及前部 發(fā)展，并常在數(shù)小時(shí)內(nèi)有顯著變化。

4、胸腔積液：較常見，多為少量積液，呈 雙側(cè)性。

5、心影增大。

第60頁/共134頁【鑒別診斷】

急性肺水腫主要應(yīng)與肺炎鑒別。①肺水腫的陰影密度均勻呈磨玻璃狀，有間質(zhì)異常陰影；②肺水腫可出現(xiàn)間隔線；③動態(tài)變化明顯較肺炎快，數(shù)小時(shí)可有變化；④肺水腫不具有肺炎的臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查方面的特點(diǎn)。第61頁/共134頁

間質(zhì)性肺水腫兩肺門模糊，在中下肺野外帶可見間隔線B線（短箭頭），在兩側(cè)肺近肺門區(qū)有細(xì)長的線條狀陰影即間隔線A線（長箭頭）。第62頁/共134頁

急性中央型肺水腫急性腎功能衰竭患者。兩側(cè)肺野內(nèi)中帶廣泛大片增密影，以肺門區(qū)明顯，分布較對稱，呈“蝴蝶狀”。

第63頁/共134頁

彌漫型肺水腫。左心衰竭患者。兩上中肺野分布大小不一，輪廓不清的增密陰影。第64頁/共134頁

局限性肺水腫風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄患者。局限于右側(cè)和左上肺見團(tuán)狀和片狀增密陰影。第65頁/共134頁神經(jīng)性肺水腫

圖1腦外傷半小時(shí)圖2治療3小時(shí)后復(fù)查第66頁/共134頁高原性水腫第67頁/共134頁心源性肺水腫第68頁/共134頁第三節(jié)胸膜腫瘤

PleuraltumorBenignMesotheliomaorfibromaLipomaMalignantMetastaticMalignantmesothelioma第69頁/共134頁

胸膜間皮瘤 （Mesothelioma

of

pleura）

【病因病理

】

胸膜間皮瘤為原發(fā)性胸膜腫瘤。病理上分上皮型、纖維型、混合型。

1、局限型：分良性或惡性，惡性占14%-30%。

2、彌漫型：均為惡性。接觸石棉的工人或石棉肺的患者發(fā)病率高(5～7%，2/3有石棉接觸史)。第70頁/共134頁

【臨床表現(xiàn)

】

有的無臨床癥狀，有的有胸部局部刺痛或鈍痛。惡性間皮瘤可有胸痛、進(jìn)行性呼吸困難，血性胸水且增長迅速。【影像學(xué)表現(xiàn)】

1、胸水：多為一側(cè)性，惡性間皮瘤80％有胸水，多為血性，大量胸水時(shí)縱隔無健側(cè)移位，肋間隙不增寬。

第71頁/共134頁2、胸膜不規(guī)則增厚：呈大小不等的軟組織腫物影，呈半球形或橢圓形，邊界清楚，與胸壁成鈍角，部分腫瘤有瘤蒂形成，隨體位改變腫瘤位置和形態(tài)亦可改變。瘤周胸膜可呈結(jié)節(jié)狀或凹凸不平的改變。第72頁/共134頁

3、彌漫型可侵犯縱隔、心包、胸壁以及對側(cè)胸膜。形成縱隔固定、心包積液、胸壁軟組織腫塊、肺內(nèi)大片或大塊狀浸潤病變。

4、可引起肋骨或椎體骨破壞。

胸膜穿刺活檢與胸膜轉(zhuǎn)移瘤鑒別。第73頁/共134頁MalignantmesotheliomaNodularpleuralthickeningaroundallorpartofalungHemorrhagicpleuraleffusionMediastinumiscentral,despitethepresenceofalargeeffusion(ventilatoryrestriction)Ribinvolvement第74頁/共134頁

胸膜間皮瘤左下胸壁外側(cè)見半圓形陰影自胸膜面突入肺野，其基底部肋骨已破壞第75頁/共134頁MesotheliomaWell-definedlobulatedmassadjacenttothechestwall,mediastinum,diaphragmorpleuralfissureMassmaybesmalloroccupymostofthehemithorax第76頁/共134頁MesotheliomaWell-definedlobulatedmassadjacenttothechestwall,mediastinum,diaphragmorpleuralfissureMassmaybesmalloroccupymostofthehemithorax第77頁/共134頁

胸膜間皮瘤第78頁/共134頁MesotheliomaWell-definedlobulatedmassadjacenttothechestwall,mediastinum,diaphragmorpleuralfissureMassmaybesmalloroccupymostofthehemithorax第79頁/共134頁

胸膜間皮瘤第80頁/共134頁

胸膜間皮瘤第81頁/共134頁

胸膜間皮瘤第82頁/共134頁胸膜間皮瘤右肺下野心緣旁巨大腫塊，密度均勻，緊貼前胸壁第83頁/共134頁

胸膜間皮瘤第84頁/共134頁第85頁/共134頁第86頁/共134頁第87頁/共134頁第88頁/共134頁第89頁/共134頁

第四節(jié)縱隔原發(fā)腫瘤

Primarymediastinaltumor【病因病理】

縱隔內(nèi)各種組織均可發(fā)生腫瘤面成為原發(fā)性縱隔腫瘤。常見有：①神經(jīng)源性腫瘤，如神經(jīng)膜瘤、神經(jīng)纖維瘤、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤等。②發(fā)育異常性腫瘤，如畸胎瘤、皮樣囊腫。

第90頁/共134頁③胸內(nèi)異位組織腫瘤，如甲狀腺腫、甲狀旁腺瘤。

①+②+③占71.5～82.6%

④間葉組織腫瘤，如脂肪瘤、血管瘤。⑤胸腺及囊腫。⑥各類囊腫，如支氣管、心包囊腫。

第91頁/共134頁【臨床表現(xiàn)】1、早期良性腫瘤多無癥狀。

2、一般的常見癥狀有胸悶、胸痛、氣促、呼吸困難或吞咽困難等。

3、巨大縱隔腫瘤，尤其是惡性腫瘤，可出現(xiàn)壓迫癥狀。

●喉返神經(jīng)：聲音嘶啞；第92頁/共134頁

●頸交感神經(jīng)：麻痹綜合征—患側(cè)眼裂變窄、上臉下垂、瞳孔縮??；●膈神經(jīng)受壓：出現(xiàn)膈肌麻痹；●上腔靜脈：頭、頸、上胸部靜脈怒張；還可壓迫心臟、氣管、食管等。

4、某些特殊表現(xiàn)：重癥肌無力，可見于胸 腺瘤；惡性腫瘤也可出現(xiàn)消瘦、貧血及 惡病質(zhì)等。

第93頁/共134頁【好發(fā)部位】

1、上縱隔

：胸腺瘤、淋巴組織腫瘤、胸內(nèi)甲狀腺腫瘤。

2、前縱隔：畸胎瘤、皮樣囊腫、胸腺瘤。

3、中縱隔：有時(shí)可見支氣管囊腫或心包囊 腫、淋巴組織腫瘤。

4、后縱隔：常見有神經(jīng)源性腫瘤。有時(shí)可 見食管囊腫和支氣管囊腫。

5、脂肪瘤和纖維瘤可見于縱隔的任何部位。

第94頁/共134頁第95頁/共134頁第96頁/共134頁第97頁/共134頁【影像學(xué)特點(diǎn)】

1、胸內(nèi)甲狀腺腫（Intrathoracic

goiter）

①縱隔常向二側(cè)增寬，右側(cè)多見。常位于胸腔入口附近，可與頸部軟組織腫塊相連。氣管常受壓移位。

②透視下縱隔腫塊隨吞咽運(yùn)動移動者多為頸部甲狀腺腫的胸內(nèi)延伸。

第98頁/共134頁

胸內(nèi)甲狀腺腫

腫塊位于右上縱隔，呈圓形，氣管及食管均受壓向左移。第99頁/共134頁

胸內(nèi)甲狀腺腫側(cè)位示腫瘤位于上縱隔中部偏后，氣管受壓前移，食管受壓向后。第100頁/共134頁胸內(nèi)甲狀腺腫第101頁/共134頁2、胸腺瘤（Thymoma）

臨床上約15%～50%的胸腺瘤患者伴有重癥肌無力癥狀。①縱隔向一側(cè)增寬，形成圓形或橢圓形縱隔腫塊，邊緣清楚，囊性可上窄下寬。

②縱隔腫塊密度均勻，多位于前縱隔的中部，少數(shù)可達(dá)膈肌之上。

③側(cè)位上，腫塊主要位于胸骨角之后。

第102頁/共134頁

縱隔胸腺瘤胸片正位示腫瘤位于左側(cè)縱隔腫瘤呈明顯分葉狀。第103頁/共134頁

縱隔胸腺瘤側(cè)位腫瘤位于胸骨后前縱隔的上、中部。第104頁/共134頁NormalthymusinchildrenMediastinallesionsSail-shapedshadow第105頁/共134頁Thymoma胸腺瘤Mediastinallesions第106頁/共134頁胸腺瘤

腫瘤位于主動脈前，輪廓較清圖CT平掃CT增強(qiáng)第107頁/共134頁

3、畸胎類腫瘤（teratoma）

①

腫瘤由不同組織構(gòu)成，密度可不甚均勻，囊性者密度低而均勻。

②若于腫瘤中發(fā)現(xiàn)骨骼、牙齒或鈣化則為特異性X線征。

③透視下，利用胸腔壓力變化，對鑒別囊性或?qū)嶓w性有幫助。

第108頁/共134頁

第109頁/共134頁圖片Teratoma

畸胎瘤Mediastinallesions第110頁/共134頁Teratoma

畸胎瘤Mediastinallesions第111頁/共134頁fatCalcificationcartilage第112頁/共134頁畸胎瘤第113頁/共134頁4、惡性淋巴瘤（Malignant

lymphoma）

病理分霍奇金?。℉odgkindisease，HD）和非霍奇金淋巴瘤(nonHodgkinlymphoma，NHL)，臨床上以HD多見。

①縱隔向兩側(cè)增寬，但一側(cè)可更明顯。邊緣清楚、呈波浪狀或呈分葉狀。

②側(cè)位：氣管透過度下降，氣管前、后密度高，邊緣欠清晰，也可顯示腫塊。

③鈣化少，但HD放療后可出現(xiàn)鈣化。第114頁/共134頁

HD

胸片正位示兩上縱隔向兩側(cè)明顯增寬呈波浪狀第