中性粒細(xì)胞減少癥肺部感染藥學(xué)服務(wù)案例

中性粒細(xì)胞減少(jiǎnshǎo)癥肺部感染藥學(xué)服務(wù)案例分析第一頁，共三十三頁?；颊?huànzhě)信息患兒,13歲,身高：152cm，體重45Kg，BMI19.5主訴：服用巰嘌呤12天后右下肢出血點3天，發(fā)熱1天?，F(xiàn)病史：開始服用6-MP（50mg/d），12天后發(fā)現(xiàn)右下肢有出血點及瘀斑.因發(fā)熱T39℃.

于入院。既往史：確診為標(biāo)危APL。既往用藥史：維甲酸、亞砷酸誘導(dǎo)緩解。IDA10mg×4d化療四周期，8次鞘注。化療時多次肺部感染并頭孢哌酮舒巴坦、替考拉寧、伏立康唑及氟康唑等藥物(yàowù)治療。第二頁，共三十三頁?；颊?huànzhě)信息T:39.4℃,一般情況可舌體及口腔黏膜(niánmó)散在奶塊樣斑塊。雙肺未聞干濕性啰音。12.15血常規(guī)：WBC0.9×109/L↓,ANC0.05×109/L↓，PLT13×109/L↓12.16肺部CT：無明顯異常。第三頁，共三十三頁。入院(rùyuàn)診斷Ⅳ度骨髓抑制發(fā)熱性中性粒細(xì)胞減少癥血小板減少癥口腔白色(báisè)念珠菌病急性早幼粒細(xì)胞白血病第四頁，共三十三頁。12.16-01.14重組人粒細(xì)胞刺激因子注射液200ug,iv,qd12.16-12.25注射用美羅培南0.5,iv,q8h12.16-12.25伊曲康唑注射液0.2g,iv,q12h12.16-12.25注射用阿糖腺苷0.2g,iv,qd12.16-01.25西吡氯銨含漱液25mL,含漱,q6h12.16-01.255%碳酸氫鈉注射液25mL,含漱,q6h12.16-01.25制霉菌素片100萬u,po,tid12.16-01.25甲硫氨酸維生素B1注射液1支,iv,qd12.16-01.31復(fù)方氨基酸注射液(18aa-II)250ml,iv,qd10%氯化鉀注射液5mL10%氯化鈉注射液10mL對癥、支持(zhīchí)、輸血：紅細(xì)胞、血小板初始(chūshǐ)治療第五頁，共三十三頁。美羅培南伊曲康唑替考拉寧12.1612.1712.2112.2212.1812.1912.2012.17：GM實驗(shíyàn)0.83，G實驗(+);12.18:GM實驗0.87，G實驗(+)血培養(yǎng)(-)痰、大便、咽試子(-)12.21:注射用替考拉寧0.2,iv,qd12.21:鹽酸(yánsuān)氨溴索針30mg,iv,q12h第六頁，共三十三頁。中性粒細(xì)胞波動(bōdòng)于0.04-0.2×109/L12.24GM實驗：0.60;G實驗(-)連續(xù)血培養(yǎng)(-)

，痰、大便培養(yǎng)（-）伊曲康唑美羅培南替考拉寧舒普深伊曲康唑12.2312.2412.2512.2712.2812.2912.26尿量700～800mL第七頁，共三十三頁。病情(bìngqíng)及藥物調(diào)整12.28尿量700～800mLBUN9.10mmol/L↑，

SCr100.2umol/L停替考拉寧頭孢哌酮舒巴坦1.5givq12h伊曲康唑0.2，iv，q12h12.31T39℃，咳痰，痰中帶血ANC0×109/L，PLT22×109/LBUN8.81mmol/L,SCr96.3umol/LCockcroft公式計算肌酐清除率73ml/minGM實驗(shíyàn):1.64；G實驗(+)CT：雙下肺多發(fā)毛玻璃樣斑片影，密度不均，邊界不清↑藥師(yàoshī)干預(yù)第八頁，共三十三頁。治療(zhìliáo)思路頭孢哌酮舒巴坦+伊曲康唑病原不明，免疫力低下美羅培南+伊曲康唑+替考拉寧無明顯效果繼續(xù)找病原有一定效果BUN,SCr↑↑第九頁，共三十三頁。臨床實踐指南(zhǐnán)發(fā)熱和中性粒細(xì)胞減少期間更換抗菌藥物的時機及更換方法極少需要對病情穩(wěn)定但有無法解釋的持續(xù)發(fā)熱患者進(jìn)行初始(chūshǐ)抗菌藥物的經(jīng)驗性更換。如果發(fā)現(xiàn)感染，則應(yīng)相應(yīng)地調(diào)整抗菌藥物（A-Ⅰ）。IDSA指南第十頁，共三十三頁。常見革蘭氏陽性病原菌凝固酶陰性葡萄球菌金黃色葡萄球菌，包括MRSA腸球菌屬，包括萬古霉素耐藥菌株

草綠色鏈球菌肺炎鏈球菌化膿性鏈球菌常見革蘭氏陰性病原菌

大腸桿菌

克雷伯菌屬

腸桿菌屬

銅綠假單胞菌

枸櫞酸桿菌屬

不動桿菌屬

嗜麥芽窄食單胞菌中性(zhōōngxìng)粒細(xì)胞減減少患者者常見(cháánɡjiààn)細(xì)菌病原原體第十一頁頁，共三三十三頁頁。發(fā)熱性中中性(zhōōngxìng)粒細(xì)胞減減少癥高危粒粒缺缺>2周必須(bìxū)覆蓋G+菌和G-菌，耐藥藥菌？是否覆蓋蓋G+球菌？可能存在真菌菌感染：曲曲霉菌？念珠珠菌？既往多次應(yīng)用用伏立康唑、、氟康唑，唑唑類效果？藥物不良反應(yīng)應(yīng)考慮對造血功能的的影響對腎功能的影影響對腸道菌群的的影響第十二頁，共共三十三頁。。中性粒細(xì)胞減減少伴持續(xù)發(fā)發(fā)熱患者(huànzhě)的經(jīng)驗性抗真真菌治療ECIL-1歐洲(ōuzhōu)指南第十三頁，共共三十三頁。。醫(yī)師(yīshīī)的交流G+

G-念珠菌曲霉菌腎損害肝損害骨髓抑制CYP底物P糖蛋白底物其他泰能√√CCR≥70ml/min，不需調(diào)整劑量美羅培南√√CCR≥50ml/min，不需調(diào)整劑量萬古霉素√++++--不宜與有腎損害藥物合用替考拉寧√+++--幾乎全經(jīng)腎排出利奈唑胺√﹣-+--單胺氧化酶抑制劑氟康唑√√+++√可使P450代謝藥物濃度升高伊曲康唑√√++-√CYP3A4代謝，相關(guān)藥物需減量伏立康唑√√+++√CYP2C19,CYP2C9,CYP3A4代謝，相互作用多見卡泊芬凈√√__+--通過水解和N-乙?；饔镁徛x，腎損害無需調(diào)整藥師(yàoshī)的信息第十四頁，共共三十三頁。?？ú捶覂籼┠?2.301.112.311.21.51.31.4伊曲康唑MSC12.31痰培養(yǎng):門多薩假單單胞菌，美美羅培南耐耐藥，泰能敏感，頭孢孢哌酮舒巴巴坦耐藥.中性粒細(xì)胞胞持續(xù)波動動(bōdòòng)于0.05-0.2××109/L12.29：GM實驗：1.64；G實驗(+)；01.01：GM實驗2.12，G實驗(+)舒普森第十五頁，，共三十三三頁。患者(huànzhě)及家屬的交交流自信心的樹樹立(shùlì)依從性的教教育飲食與生活活食物柔軟、、易消化衛(wèi)生清潔室內(nèi)禁放動動物、植物物和鮮花，，減少探視視避免磕碰藥師(yàoshī)的建議第十六頁，，共三十三三頁。毛囊炎樣紅紅斑12.31始01.02第十七頁，，共三十三三頁?？ú捶覂籼┠?2.301.112.31利奈唑胺1.21.5甲強龍1.31.4：WBC2.2×109/L，ANC0.83××109/L第十八頁，，共三十三三頁。主要治療(zhìliáo)藥物12.31-01.16注射用亞胺培南西司他丁0.5,iv,q6h12.31-01.04靜注人免疫球蛋白5g,iv,qd12.31-01.25注射用醋酸卡泊芬凈50mg,iv,qd01.02-01.16利奈唑胺注射液600mg,iv,q12h01.02-01.11注射用甲波尼龍琥珀酸鈉20mg,iv,qd第十九頁，，共三十三三頁。藥學(xué)(yàoxué)關(guān)注藥物相互作作用甲潑尼龍(nílóóng)的酶誘導(dǎo)作作用藥物的不良良反應(yīng)甲潑尼龍是是否會加重重霉菌感染染抗菌藥物對對骨髓抑制制作用甲甲強龍龍亞胺培南西西司他丁對對腸道菌群群的影響金金雙歧對檢驗結(jié)果果的干擾免疫球蛋白白可使G試驗假陽性性監(jiān)監(jiān)測測趨勢第二十頁，，共三十三三頁。藥學(xué)(yàoxué)監(jiān)護(hù)服用雙歧桿菌乳乳桿菌三聯(lián)聯(lián)活菌片監(jiān)測大便桿桿球比監(jiān)測ANC、PLT監(jiān)測肝、腎腎功能避免攝入大大量奶酪(nǎilào)、熏肉、醬醬油、生啤啤等含酪胺胺豐富食物物藥師(yàoshī)的建議第二十一頁頁，共三十十三頁。ANC逐漸升高(shēnɡɡāāo)1.6GM實驗：0.79;G實驗(+)1.9胸部CT：雙肺感染染較前明顯顯好轉(zhuǎn)泰能+卡泊芬凈+利奈唑胺1.61.71.81.91.101.111.12甲強龍第二十二頁頁，共三十十三頁。1.14ANC：4.1×109/L，BUN7.1mmol/L，sCr48umol/L1.15GM實驗(shíyàn)：0.59;G實驗(-)血培養(yǎng)(-)咽試子、痰痰培養(yǎng)、大大便培養(yǎng)（（-）泰能卡泊芬凈利奈唑胺1.131.141.151.161.171.181.1912.31第二二十十三三頁頁，，共共三三十十三三頁頁。。1.20GM實驗驗(shííyààn)：0.39;G實驗驗(-)1.21胸部部CT：進(jìn)進(jìn)一一步步好好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)1.201.211.221.231.241.251.26卡泊泊芬芬凈凈第二二十十四四頁頁，，共共三三十十三三頁頁。。1.25GM實驗驗(shííyààn)：0.27;G實驗驗(-)卡泊泊芬芬凈凈1.201.211.221.231.241.251.26卡泊泊芬芬凈凈第二二十十五五頁頁，，共共三三十十三三頁頁。。出院院(chūūyuààn)帶藥藥雙歧歧桿桿菌菌(gǎǎnjūūn)乳桿桿菌菌(gǎǎnjūūn)三聯(lián)聯(lián)活活菌菌片片3片,po,tid伏立立康康唑唑片片200mg,po,q12h第二二十十六六頁頁，，共共三三十十三三頁頁。。出院院患患者者(huàànzhěě)教育育用藥藥依依從從性性飲食食生活活復(fù)診診注注意意事事項項留下下(liúúxiàà)藥師師咨咨詢詢電電話話，，告告知知患患者者如如有有不不適適可可電電話話咨咨詢詢。。第二二十十七七頁頁，，共共三三十十三三頁頁。。藥物物(yààowùù)治療療總總結(jié)結(jié)高危危發(fā)發(fā)熱熱性性中中性性粒粒細(xì)細(xì)胞胞減減少少(jiǎǎnshǎǎo)癥病原原送送檢檢經(jīng)驗驗治治療療，，及及早早開開始始覆蓋G-.G+菌特別是假單胞胞菌：碳青霉霉烯類、頭孢孢吡肟、哌拉西林他唑唑巴坦預(yù)防真菌感染染：氟康唑、、伏立康唑、、伊曲康唑治療真菌感染染：卡泊芬凈凈、脂質(zhì)體兩兩性霉素B拿到病原依據(jù)據(jù)：覆蓋G+球菌第二十八頁，，共三十三頁頁。藥物(yàowùù)治療總結(jié)除非有病原依依據(jù)，疾病不不進(jìn)展(jìnzhǎn)，不更換藥物物停抗菌藥物，，ANC≧5×109停抗真菌藥物物，ANC≧5×109,多用兩周劑量個體化：：關(guān)注藥品不良反應(yīng)應(yīng)：關(guān)注藥物相互作用用：關(guān)注第二十九頁，，共三十三頁頁。EdwardLivingston