納布啡在鎮(zhèn)痛治療的應(yīng)用

納布啡在鎮(zhèn)痛治療的體會(huì)陽江市陽東區(qū)人民醫(yī)院麻醉科

陳家趁當(dāng)前1頁，總共36頁。納布啡的特點(diǎn)納布啡在產(chǎn)科手術(shù)的應(yīng)用4123納布啡在日間手術(shù)室的應(yīng)用納布啡在疼痛治療的應(yīng)用當(dāng)前2頁，總共36頁。納布啡的特點(diǎn)當(dāng)前3頁，總共36頁。當(dāng)前4頁，總共36頁。當(dāng)前5頁，總共36頁。不同鎮(zhèn)痛藥物的作用部位當(dāng)前6頁，總共36頁。受體作用μ（μ1）脊髓以上鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜

（μ2）呼吸抑制，心動(dòng)過緩，欣快感，瘙癢，縮瞳、抑制腸蠕動(dòng)，惡心嘔吐，依賴性κ脊髓鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、致幻作用、利尿δ脊髓鎮(zhèn)痛、呼吸抑制、縮瞳、調(diào)控μ受體活性σ呼吸增快、心血管激動(dòng)（HR加快、BP升高），致幻作用、瞳孔散大阿片受體的類型與作用當(dāng)前7頁，總共36頁。作用于阿片受體的藥物

拮抗劑作用于阿片受體后可產(chǎn)生完全的阿片作用（嗎啡、芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼、氫嗎啡酮）和阿片受體結(jié)合但不激動(dòng)受體，從而阻止阿片激動(dòng)劑和受體結(jié)合（納洛酮和納曲酮）對(duì)某一亞型的阿片受體起激動(dòng)作用，而對(duì)另一亞型的阿片受體則起拮抗作用。（納布啡、噴他佐辛、布托啡諾）激動(dòng)劑激動(dòng)-拮抗劑當(dāng)前8頁，總共36頁。κ家族新成員——納布啡C21H27NO4當(dāng)前9頁，總共36頁。納布啡鹽酸納布啡由美國(guó)杜邦公司1965年研制成功，目前國(guó)產(chǎn)藥由宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司獨(dú)家生產(chǎn)，商品名叫瑞靜。FDA數(shù)據(jù)顯示，2011年美國(guó)共計(jì)處方納布啡超過32000份。納布啡始終是同類產(chǎn)品中唯一一個(gè)沒有被列入《聯(lián)邦管制藥品法案》管控的阿片類鎮(zhèn)痛藥。也是FDA孕婦用藥標(biāo)準(zhǔn)中唯一的“B類”阿片鎮(zhèn)痛藥。當(dāng)前10頁，總共36頁。MarkW.Guniona,AnnaMariaMarchionnea,b,CorrieT.M.Andersona,Useofthemixedagonist—antagonistnalbuphineinopioidbasedanalgesia.AcutePain(2004)6,29—39納布啡作用機(jī)制

對(duì)κ受體完全激動(dòng)，鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)，鎮(zhèn)痛起效快、鎮(zhèn)痛時(shí)間久對(duì)μ受體具有部分拮抗作用，呼吸抑制和成癮發(fā)生率低對(duì)δ阿片受體活性極弱，不產(chǎn)生煩躁、焦慮感當(dāng)前11頁，總共36頁。給藥方式靜脈注射或滴注、皮下注射、肌肉注射起效時(shí)間靜注2-3分鐘，肌肉或皮下注射不到15分鐘起效（達(dá)峰時(shí)間：30min）T1/25小時(shí)(作用持續(xù)時(shí)間：3-6小時(shí))前15分鐘生物利用度（%）肌注80，皮下75-80蛋白結(jié)合率（%）25-50表觀分布容積（L/kg）5血漿清除率（L/kg/h）1.8代謝清除肝臟是唯一代謝場(chǎng)所；主要經(jīng)腸道清除，經(jīng)糞便排出，小部分(7%)經(jīng)腎臟清除藥代動(dòng)力學(xué)J.F.ARNOULD,M.PINAUD.AnnFrAnesthReanim,11"221-228,1992當(dāng)前12頁，總共36頁。藥代動(dòng)力學(xué):與嗎啡芬太尼家族相比藥物名稱給藥方式起效時(shí)間Tmax作用維持時(shí)間代謝排泄嗎啡（金標(biāo)準(zhǔn)）靜脈15～30min45～90min240-300min肝臟腎臟芬太尼靜脈1-2min3-4min30min肝臟腎臟舒芬太尼靜脈1-3min5-6min30min肝臟腎臟瑞芬太尼靜脈30s1min5-10min血液腎臟納布啡靜脈2-3min30min180-360min肝臟腸道AndersonDetal.JMidwiferyWomensHealth.2011;56(3):222-39.ErrickJK,HeelRC.Nalbuphine.Apreliminaryreviewofitspharmacologicalpropertiesandtherapeuticefficacy.[J].Drugs,1983,26(3):191-211.當(dāng)前13頁，總共36頁。藥代動(dòng)力學(xué):與其他κ類藥物相比藥物名稱給藥方式起效時(shí)間Tmax作用維持時(shí)間代謝排泄嗎啡靜脈注射15-30min45-90min4-6h肝臟尿納布啡皮下、肌內(nèi)靜脈注射IM:15minIV:2-3minIM:30-60minIV:30minIM:4-6hIV:2-4h肝臟糞便、尿布托啡諾肌注10min30min3-4h肝臟膽汁丁丙諾啡口服靜脈注射30min1-2h5min5-8h肝臟尿噴他佐辛口服、肌肉注射、靜脈注射1h15min2-3min5h以上肝臟尿地佐辛靜脈注射15-30min4-6小時(shí)肝臟尿

AndersonDetal.JMidwiferyWomensHealth.2011;56(3):222-39.FreyeE,LevyJV.OpioidsinMedicineAComprehensiveReviewontheModeofActionandtheUseofAnalgesicsinDifferentClinicalPainStates:springer;2008.SYSTEMM.地佐辛注射液說明書.20142014-07-26:1.ErrickJK,HeelRC.Nalbuphine.Apreliminaryreviewofitspharmacologicalpropertiesandtherapeuticefficacy.[J].Drugs,1983,26(3):191-211.KochS,etal.ActaAnaesthesiolScand.2008;52(6):845-850.當(dāng)前14頁，總共36頁。鎮(zhèn)痛強(qiáng)度FreyeE,LevyJV.OpioidsinMedicine.AComprehensiveReviewontheModeofActionandtheUseofAnalgesicsin

DifferentClinicalPainStates:springer;2008.當(dāng)前15頁，總共36頁。安全指數(shù)FreyeE,LevyJV.OpioidsinMedicine.AComprehensiveReviewontheModeofActionandtheUseofAnalgesicsin

DifferentClinicalPainStates:springer;2008.當(dāng)前16頁，總共36頁。納布啡的應(yīng)用

3.術(shù)中用藥6.瘙癢治療2.麻醉誘導(dǎo)5.術(shù)后寒戰(zhàn)治療1.術(shù)前用藥（介入手術(shù)）4.術(shù)后鎮(zhèn)痛7.眼科、兒科、產(chǎn)科、無痛門診應(yīng)用當(dāng)前17頁，總共36頁。無心血管副作用納布啡的臨床應(yīng)用優(yōu)勢(shì)---呼吸抑制發(fā)生率低且有封頂效應(yīng)AlexerR,KeatsAS.Ceilingeffectforrespiratorydepressionbynalbuphine.[J].ClinicalPharmacology&Therapeutics,1980,27(4):478-85.納布啡在劑量30mg/70kg時(shí)，對(duì)呼吸影響到達(dá)一個(gè)“封頂效應(yīng)”再增加劑量呼吸抑制不再加重當(dāng)前18頁，總共36頁。納布啡的臨床應(yīng)用優(yōu)勢(shì)---激動(dòng)κ受體，對(duì)內(nèi)臟痛更有效結(jié)論：κ受體激動(dòng)劑是對(duì)內(nèi)臟痛特別有效的鎮(zhèn)痛劑當(dāng)前19頁，總共36頁。納布啡的臨床應(yīng)用優(yōu)勢(shì)---納布啡母乳中含量少產(chǎn)后靜脈納布啡鎮(zhèn)痛，母乳中納布啡含量極少，在安全允許范圍之內(nèi)。當(dāng)前20頁，總共36頁。納布啡在疼痛管理的應(yīng)用當(dāng)前21頁，總共36頁。圍術(shù)期疼痛治療硬膜外使用納布啡（10mg）用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，具有良好的鎮(zhèn)痛效果，較少的藥物副作用。納布啡對(duì)延遲胃排空影響小，沒有阿片類藥物的上癮傾向。硬膜外使用納布啡（400μg）顯著延長(zhǎng)硬膜外布比卡因的感覺阻斷和術(shù)后鎮(zhèn)痛的持續(xù)時(shí)間，無明顯惡心嘔吐、呼吸抑制、心血管不良反應(yīng)等副作用。圍術(shù)期疼痛管理

ChatrathV,et.al.Epidural

nalbuphine

forpostoperative

analgesia

inorthopedicsurgery.AnesthEssaysRes.

2015;9(3):326-30.TiwariAK.Intrathecalbupivacaineincomparisonwithacombinationof

nalbuphine

andbupivacaineforsubarachnoidblock:arandomizedprospectivedouble-blindclinicalstudy.AmJTher.

2013;20(6):592-5.當(dāng)前22頁，總共36頁。拮抗阿片類藥物引起的瘙癢納布啡在治療阿片類藥物引起的瘙癢上比苯海拉明、納洛酮優(yōu)越，推薦作為一線治療用藥。當(dāng)前23頁，總共36頁。納布啡的臨床應(yīng)用-日間手術(shù)麻醉當(dāng)前24頁，總共36頁。

國(guó)家力推日間手術(shù)

2015年《國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃》第九條“推行日間手術(shù)”。醫(yī)院在具備微創(chuàng)外科和麻醉支持的條件下，選擇既往需要住院治療的診斷明確單一、臨床路徑清晰、風(fēng)險(xiǎn)可控的中、小型擇期手術(shù)，逐步推行日間手術(shù)，提高床位周轉(zhuǎn)率，縮短住院患者等候時(shí)間。

麻醉支持當(dāng)前25頁，總共36頁。

鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物聯(lián)合應(yīng)用

無痛胃腸鏡選擇聯(lián)合用藥：發(fā)揮鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物間的協(xié)同作用，避免機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，減少或消除藥物的不良反應(yīng)，操作更便捷，患者更舒適安全,術(shù)后恢復(fù)時(shí)間更短。白處方，使用方便納布啡在無痛胃腸鏡的推薦劑量為0.1~0.15mg/kg.姜陸洋，馮藝.鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥在無痛胃腸鏡檢查中的應(yīng)用.臨床藥物治療雜志.2012,10（4）,25-29.當(dāng)前26頁，總共36頁。無痛胃腸鏡應(yīng)用納布啡的操作流程

靜脈緩慢推注納布啡0.1~0.15mg/kg,然后靜注丙泊芬1.5~2mg/kg,待患者入睡、睫毛反射消失后即行胃腸鏡診療。無痛人流術(shù)或?qū)m腔鏡檢查的操作流程參考無痛胃腸鏡。小結(jié)：伍用納布啡能明顯減少丙泊芬的誘導(dǎo)量，縮短蘇醒時(shí)間，提高術(shù)后舒適度當(dāng)前27頁，總共36頁。當(dāng)前28頁，總共36頁。納布啡在產(chǎn)科的應(yīng)用當(dāng)前29頁，總共36頁。產(chǎn)科術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用選擇本院于2017年6月~2017年12月行剖宮產(chǎn)的60例產(chǎn)婦，年齡21-29歲,體重60kg-75kg，ASAⅠ~Ⅱ級(jí)，足月妊娠，單胎，無妊娠合并癥，無麻醉藥物過敏史，均選擇腰硬聯(lián)合麻醉，效果良好，術(shù)后鎮(zhèn)痛方案隨機(jī)分為兩組：藥物配置：S組：舒芬太尼0.1mg+凱紛100mg+甲氧氯普胺20mg/100mlN組：鹽酸納布啡注射液80mg+凱紛100mg+甲氧氯普胺20mg/100ml鎮(zhèn)痛泵設(shè)置：首劑量5ml，背景劑量2ml/h，PCA劑量1ml/次，鎖定時(shí)間15min。納布啡術(shù)后鎮(zhèn)痛的推薦劑量為1~2mg/kg當(dāng)前30頁，總共36頁。觀察靜息和活動(dòng)時(shí)疼痛VAS評(píng)分當(dāng)前31頁，總共36頁。宮縮痛VAS評(píng)分并發(fā)癥的發(fā)生率當(dāng)前32頁，總共36頁。

結(jié)果

當(dāng)前33頁，總共36頁。小結(jié)

阿片受體激動(dòng)劑舒芬太尼主要作用于μ受體，在激動(dòng)μ1受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)，也激動(dòng)μ2受體產(chǎn)生一系列的副作用，讓患者發(fā)生相應(yīng)的不良反應(yīng)如呼吸抑制、惡心嘔吐等。因此當(dāng)舒芬太尼用于剖宮產(chǎn)術(shù)后PCIA患者時(shí)，雖能達(dá)到較為理想的鎮(zhèn)痛效果，但是