美國指南與阿片類藥物在中的應(yīng)用

美國iPAD指南與舒芬太尼

在ICU中的應(yīng)用當前1頁，總共43頁。目錄1、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜與器官保護2、舒芬太尼在ICU臨床應(yīng)用3、瑞捷在ICU臨床應(yīng)用4、ICU患者疼痛評估5、熱點問題及展望當前2頁，總共43頁。ICU患者現(xiàn)狀

回顧性的調(diào)查顯示：患者寧愿花最多的錢避免疼痛、嘔吐和惡心研究結(jié)果強調(diào)：患者強烈渴望避免疼痛患者愿意支付的用以避免術(shù)后6h內(nèi)某項結(jié)局的美元數(shù)結(jié)局平均美元數(shù)疼痛110嘔吐100惡心100排便困難60宿醉反應(yīng)50寒戰(zhàn)50感覺冷30咽痛15當前3頁，總共43頁。ICU患者現(xiàn)狀針對重癥患者、家屬和醫(yī)務(wù)人員的問卷調(diào)查（ICU環(huán)境刺激量表ICUESS）

疼痛、經(jīng)鼻或經(jīng)口插管、活動受限和睡眠剝奪是最常見的刺激源。當前4頁，總共43頁。機體應(yīng)激反應(yīng)顯著增加，誘發(fā)血糖升高；皮質(zhì)醇、兒茶酚胺等下丘腦－垂體－腎上腺皮質(zhì)激素分泌增加等神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)。循環(huán)、呼吸功能不穩(wěn)定，增加機體氧耗，加重重要生命器官負擔。疼痛、焦慮等不適，以及意識不清的患者出現(xiàn)的躁動（因機體某些病理性改變而導(dǎo)致）ICU患者應(yīng)激源主要來自于疼痛當前5頁，總共43頁。

ICU患者鎮(zhèn)靜中的問題過度鎮(zhèn)靜是所有ICU醫(yī)生正逐步認識到的重要問題。鎮(zhèn)靜不足不利于患者治療，但是鎮(zhèn)靜過度的危害更大。大量研究證實，鎮(zhèn)靜過度會導(dǎo)致患者機械通氣時間延長、VAP發(fā)生率增多、深靜脈血栓形成、患者的醫(yī)療花費及住院病死率增加。當前6頁，總共43頁。推薦靜脈給予阿片類藥物作為治療危重患者非神經(jīng)性疼痛的一線選擇(+1C)內(nèi)科、外科和創(chuàng)傷ICU內(nèi)患者在休息和ICU診療時都會經(jīng)歷疼痛(B)對ICU患者在胸管拔除之前，推薦預(yù)先使用藥物鎮(zhèn)痛和／或非藥物措施（如放松）以減輕疼痛（+1C）強調(diào)優(yōu)先、有效地處理疼痛在鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上實施鎮(zhèn)靜當前7頁，總共43頁。其他藥物內(nèi)臟缺血反應(yīng)全身炎癥直接損傷直接毒性特異質(zhì)反應(yīng)疼痛原發(fā)疾病應(yīng)激源MOF應(yīng)激反應(yīng)器官損傷死亡風險增加阿片類藥物在ICU中的應(yīng)用環(huán)境當前8頁，總共43頁。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜是ICU常規(guī)治療手段的重要組成部分！

降低呼吸氧耗，改善組織缺氧，改善人機同步性減少心臟做功，降低交感興奮，減少心肌缺氧，保護心肌細胞降低跨肺壓，降低氣道阻力，緩解呼吸窘迫，加強肺保護減少腦氧耗與代謝，調(diào)控顱內(nèi)壓及腦灌注壓，保護腦細胞

調(diào)控炎癥反應(yīng)，減少并發(fā)癥鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜是實施器官保護的有效手段之一--不僅是消除不適，降低應(yīng)激--通過多種機制發(fā)揮心、肺、腦等器官保護作用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜對器官的保護作用當前9頁，總共43頁。目錄1、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜與器官保護3、瑞捷在ICU臨床應(yīng)用4、ICU患者疼痛評估5、熱點問題及展望2、舒芬太尼在ICU臨床應(yīng)用當前10頁，總共43頁。嗎啡芬太尼舒芬太尼瑞捷?作用部位μ，κμμμ起效時間（min）-2-31.3-31最大效應(yīng)時間（min）205-83-51-2持續(xù)時間（min）3-4h25-3025-503-6等效劑量100.10.010.1治療窗(LD50/ED50)70-9027725211-常用阿片類藥物-藥效動力學當前11頁，總共43頁。嗎啡芬太尼舒芬太尼瑞捷?血漿蛋白結(jié)合率（%）30849370-92a1-酸性蛋白結(jié)合率（%）-448470辛醇/水比率（%）1.4810175017.9(pH=7.4)分布容積（L/kg）3.2-3.74.12.90.35常用阿片類藥物-藥代動力學嗎啡曾經(jīng)是最常用ICU鎮(zhèn)痛劑，SCCM指南推薦應(yīng)用，但是歐洲指南建議，當鎮(zhèn)痛劑應(yīng)用時間超過24小時的情況下，不建議應(yīng)用嗎啡。當前12頁，總共43頁。嗎啡芬太尼舒芬太尼瑞捷?代謝部位肝臟(嗎啡-6-葡萄糖醛酸，2倍)肝臟肝臟(去甲舒芬太尼，1/10)血漿酯酶(RBC和組織細胞)排泄部位多在腎臟、7-10%膽道腎臟腎臟、膽汁，原形從尿排泄1-2%腎臟清除率（ml/kg/min）-13.312.72800排泄半衰期（min）120-1802401605-104h持續(xù)輸注半衰期（min）-260303-5蓄積率-易于胃壁和肺儲存，90min后第二次血峰少很少常用阿片類藥物-藥代動力學當前13頁，總共43頁。當前14頁，總共43頁。舒芬太尼產(chǎn)品簡介簡要說明書鎮(zhèn)痛強度高，持續(xù)時間久，有效減少嚴重創(chuàng)傷患者因原發(fā)疾病造成的疼痛和各類并發(fā)癥2、安全舒適用藥安全范圍廣，不良反應(yīng)少，患者安靜舒適，滿意度高3、抑制應(yīng)激有效抑制患者應(yīng)對ICU日常操作的應(yīng)激反應(yīng)，提高患者配合度。與鎮(zhèn)靜、催眠藥物等聯(lián)合使用具有協(xié)同作用，可顯著降低鎮(zhèn)靜、催眠藥物的用量?！就ㄓ妹胯蹤此崾娣姨嶙⑸湟骸境煞荨勘酒分饕煞轂殍蹤此崾娣姨帷据o料】枸櫞酸、氯化鈉、注射用水【性狀】本品為無色的澄明液體【適應(yīng)癥】用于氣管內(nèi)插管，使用人工呼吸的全身麻醉【包裝】玻璃安瓿

1ml：50μg10支/盒

2ml：100μg10支/盒

5ml：250μg5支/盒【貯藏】遮光密閉，于室溫下保存?！居行凇?4

個月2、安全舒適1、強效持久3、抑制應(yīng)激4、協(xié)同鎮(zhèn)靜產(chǎn)品特點當前15頁，總共43頁。臨床應(yīng)用手術(shù)過程中生命體征平穩(wěn)。術(shù)后到達ICU后血壓高、心率快烏拉地爾12.5mg→12.5mg,沒有效果發(fā)現(xiàn)舒芬太尼泵關(guān)閉，快速推入10μg→0.2μg/kg/h，血壓、心率迅速平穩(wěn)。第二天上午，停用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜后順利撤機拔管，沒有心率血壓波動當前16頁，總共43頁。等效劑量，Suf組兒茶酚胺上升的幅度較低MAPHR腎上腺素

去甲腎上腺素——KietzmannD,etal.Br.J.Anaesth.(1991)67(3):269-276.臨床應(yīng)用—有效抑制應(yīng)激當前17頁，總共43頁。臨床應(yīng)用—血流動力學更平穩(wěn)結(jié)論：舒芬太尼組有效抑制了傷害性刺激所引起的心血管反應(yīng)，插管前后血壓、心率波動不大，血液動力學相對比較平穩(wěn)。當前18頁，總共43頁。臨床應(yīng)用—副作用更少結(jié)論：舒芬太尼和芬太尼的鎮(zhèn)痛效果無顯著差異，而舒芬太尼的不良反應(yīng)明顯小于芬太尼，患者滿意率高。當前19頁，總共43頁。2013版美國PAD指南推薦用藥流程舒芬太尼（1ml:50μg）1支加生理鹽水至50ml（濃度為1μg/ml）首劑緩慢推注0.2μg/kg,觀察患者反應(yīng)，持續(xù)靜脈輸注0.1μg/(kg·h)每10min進行一次鎮(zhèn)痛評分（BehavioralPainScal,BPS評分方法或Critical-CarePainObservationTool,CPOT重癥監(jiān)護疼痛觀察工具）當CPOT≤2或BPS≤4時，進行SAS評分若CPOT>2或BPS>4時以0.05μg/(kg·h)的速率增加舒芬的用量當前20頁，總共43頁。當CPOT≤2或BPS≤4時，進行SAS評分SAS評分≥5分靜注丙泊酚1mg，并以0.5mg/(kg·h)的速率維持3<SAS<4分，每4小時評估一次若SAS<2分，則減少丙泊酚的泵入量脫機前，逐漸降低舒芬的用量至0.1μg/(kg·h)，脫機后繼續(xù)維持不小于1h舒芬太尼ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜用藥流程當前21頁，總共43頁。國內(nèi)樣板醫(yī)院常規(guī)用法用量當前22頁，總共43頁。目錄1、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜與器官保護4、ICU患者疼痛評估5、熱點問題及展望3、瑞捷在ICU臨床應(yīng)用2、舒芬太尼在ICU臨床應(yīng)用當前23頁，總共43頁。當前24頁，總共43頁。臨床應(yīng)用瑞芬太尼用于ICU中重度腎損傷患者：以9μg/kg/h的劑量持續(xù)輸注15天，體內(nèi)瑞芬太尼酸無蓄積。當前25頁，總共43頁。安全用于肝腎功能受損患者瑞捷?的清除率在健康患者和肝腎功能受損患者中無顯著差異1.HokeJFetal.Anesthesiol1997;87:533–41.2.DershwitzMetal.Anesthesiology1996;84:812–20.嚴重肝損傷患者對呼吸抑制的敏感性增加，因此需密切監(jiān)測呼吸并根據(jù)個人需要滴定瑞捷?至所需濃度。當前26頁，總共43頁。臨床應(yīng)用樣本量(n)組別芬太尼組125-10ｕg/kg誘導(dǎo)，5-15ｕg/kg/h維持，術(shù)后0.5mg加咪唑5mg稀釋至50ml，2ml/h持續(xù)輸注舒芬太尼組120.5-1ｕg/kg誘導(dǎo)，0.5-1.5ｕg/kg/h維持，術(shù)后50ｕg加咪唑5mg稀釋至50ml，2ml/h持續(xù)輸注瑞芬太尼組120.5-1ｕg/kg誘導(dǎo)，0.2-0.7ｕg/kg/h維持，術(shù)后3mg加咪唑5mg稀釋至50ml，2-4ml/h持續(xù)輸注目的：觀察體外循環(huán)下心臟瓣膜置換術(shù)患者心肌損傷的程度，并比較等效劑量下芬太尼、舒芬太尼和瑞芬太尼對心肌保護的程度。當前27頁，總共43頁。國內(nèi)樣板醫(yī)院常規(guī)用法用量當前28頁，總共43頁。目錄1、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜與器官保護5、熱點問題及展望2、舒芬太尼在ICU臨床應(yīng)用4、ICU患者疼痛評估3、瑞捷在ICU臨床應(yīng)用當前29頁，總共43頁。ICU疼痛評估Painassessmentshouldberoutinelyinallpatients(1B)

對所有ICU患者應(yīng)該定期進行疼痛評估（1B）SelfreportispreferredovertheuseofbehavioralpainscalestoassesspaininICUpatientswhoareabletocommunicate(B)

對能夠溝通ICU患者，對疼痛的自我評判優(yōu)于使用行為疼痛量表進行評估(B)Vitalsignsshouldnotbeusedalonetoassesspain,buttheymaybeusedadjunctiveforpainassessment(2C)

生命體征只是評估疼痛的輔助指標，而不是唯一指標。(2C)當前30頁，總共43頁。TheBPSandCPOTarethemostvalidandreliablebehacioralpainscalesforuseinICUpatientswhocannotcommunicate(B)

對不能溝通的ICU患者，BPS和CPOT是最有效和可靠的行為疼痛評估手段（B）ICU疼痛評估行為疼痛量表（BPS）當前31頁，總共43頁。重癥監(jiān)護疼痛觀察工具（CPOT）ICU疼痛評估當前32頁，總共43頁。目錄1、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜與器官保護

2、舒芬太尼在ICU臨床應(yīng)用3、瑞捷在ICU臨床應(yīng)用5、熱點問題及展望4、ICU患者疼痛評估當前33頁，總共43頁。熱點問題—阿片類藥物常見不良反應(yīng)及應(yīng)對措施惡心嘔吐惡心嘔吐地塞米松、氟哌利多、5-HT3受體拮抗藥恩丹西酮、格拉司瓊、阿扎司瓊或托烷司瓊等是較常用的靜脈抗嘔吐藥物，小劑量氯丙嗪也有強烈的抗嘔吐作用。抗嘔吐的原則是對中高?；颊呗?lián)合使用不同類型的抗嘔吐藥物，而不是主張盲目加大單一藥物劑量，可采用靜脈小劑量常用抗嘔吐藥物的一到兩種預(yù)防，如預(yù)防無效給予另一種藥物治療。當前34頁，總共43頁。熱點問題—阿片類藥物常見不良反應(yīng)及應(yīng)對措施瘙癢身體依賴賽庚啶（Cyproheptadine）和羥嗪（Hydroxyzine）的鎮(zhèn)靜效果作用較輕，是首選的抗組胺藥。丙泊酚、恩丹西酮和小劑量納洛酮常用于治療瘙癢，也有報告使用布托啡諾（Butorphanol）或氫嗎啡酮（Hydromorphone）減輕抗組胺藥無效的瘙癢。身體依賴為規(guī)律性給藥的患者，停藥或驟然減量導(dǎo)致停藥反應(yīng),表現(xiàn)為焦慮、易激怒、震顫、皮膚潮紅、全身關(guān)節(jié)痛、出汗、卡他癥狀、發(fā)熱、惡心嘔吐、腹痛腹瀉等。逐步減量可避免身體依賴的發(fā)生當前35頁，總共43頁。熱點問題—阿片類藥物常見不良反應(yīng)及應(yīng)對措施縮瞳嗜睡μ受體和κ受體激動劑興奮動眼神經(jīng)副交感核導(dǎo)致瞳孔縮小，長期使用阿片類藥物的患者可能發(fā)生耐受，但若增加劑量仍可表現(xiàn)為瞳孔縮小。應(yīng)注意鑒別高碳酸血癥和低氧血癥也可改變瞳孔大小。如出現(xiàn)不能喚醒或昏迷應(yīng)視為過度鎮(zhèn)靜并警惕呼吸抑制的發(fā)生，需要時可酌情減少藥物用量甚至停藥，也可給予不同的阿片類藥物。當前36頁，總共43頁。熱點問題—臨床常見問題為什么舒芬、瑞捷?在脫機后繼續(xù)維持不小于1小時?舒芬脫機前逐漸降低舒芬的用量至0.1μg/kg/h，脫機后繼續(xù)維持不小于1小時。瑞捷?脫機前逐漸降低用量至3μg/kg/h，脫機后繼續(xù)維持不小于1小時。脫機后不直接停藥而是繼續(xù)維持一較小劑量主要是為了防止突然停藥后反跳現(xiàn)象的發(fā)生，突然停藥后的反跳會使原來癥狀復(fù)發(fā)和加劇或產(chǎn)生一系列并發(fā)癥。當前37頁，總共43頁。熱點問題—臨床常見問題舒芬、瑞捷?在麻醉科使用時對患者血壓心率影響較大，若在ICU推廣中引起患者血壓心率下降過快，有何對策？瑞捷?在麻醉科使用輸注速率太大會影響血壓心率，但只要及時減小輸注速度會馬上改善，而ICU使用瑞捷?時輸注速率要遠低于麻醉