醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書 湖南衛(wèi)生信息網(wǎng)

附表附表14醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書申請(qǐng)單位：〔章〕法定代表人〔主要負(fù)責(zé)人〕〔章〕登記號(hào)□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□(醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼)申請(qǐng)日期年月日湖南省衛(wèi)生廳制

填表說明附表附表14-11．此表為醫(yī)療機(jī)構(gòu)向登記機(jī)關(guān)申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)時(shí)專用。2．附表14-2醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱中有第二名稱的，按順序填寫，只能填一個(gè)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼，按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)〔1991〕第6號(hào)文件?衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫(kù)存管理方法〔暫行〕?和補(bǔ)充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫。3．附表14-2隸屬關(guān)系在后面的括號(hào)中填寫應(yīng)選工程的號(hào)碼，只能填一個(gè)。4．附表14-2所有制形式在后面的括號(hào)中填寫應(yīng)選工程的號(hào)碼，只能填一個(gè)。5．附表14-2效勞對(duì)象填寫要求同4。6．附表14-2法定代表人醫(yī)療機(jī)構(gòu)為法人單位的，填寫其法定代表人的姓名；醫(yī)療機(jī)構(gòu)不屬于法人單位的，填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人姓名及本醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人情況。7．附表14-5-18．附表14-5-29．附表14-5-27設(shè)備按醫(yī)療機(jī)構(gòu)根本標(biāo)準(zhǔn)中的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)逐項(xiàng)填寫。11.附表14-8出院者平均住院日計(jì)算公式：出院者占用總床日數(shù)出院人數(shù)12.附表14－8平均每一門診診療人次醫(yī)療費(fèi)〔元〕計(jì)算公式：上一年全年門診醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)〔元〕上一年全年門診診療人次總數(shù)門診醫(yī)療費(fèi)用包括：掛號(hào)費(fèi)、藥費(fèi)、檢查治療費(fèi)等門診收入。13.附表14-8平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)〔元〕計(jì)算公式：上一年全年出院者住院醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)〔元〕上一年全年出院總?cè)藬?shù)住院醫(yī)療費(fèi)用包括：住院費(fèi)、藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、檢查治療費(fèi)等住院收入。14.附表14-8出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)〔元〕計(jì)算公式：平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)〔元〕出院者平均住院日附表14-2附表14-2醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱開業(yè)日期年月登記號(hào)(醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼)所有制形式⑴全民⑵集體⑶私人⑷中外合資⑸其它〔〕隸屬關(guān)系⑴中央屬⑵省、自治區(qū)、直轄市屬⑶直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)(盟)屬⑷省轄市區(qū)、地轄市屬⑸縣(旗)屬⑹街道辦事處屬⑺鄉(xiāng)(鎮(zhèn))屬⑻村屬⑼其它〔〕主管單位名稱效勞對(duì)象⑴社會(huì)⑵內(nèi)部⑶境外人員⑷社會(huì)+境外人員〔〕類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址網(wǎng)址或電子郵箱郵政編碼□□□□□□法定代表人姓名性別□男□女主要負(fù)責(zé)人姓名性別□男□女出生年月專業(yè)出生年月專業(yè)職務(wù)職稱職務(wù)職稱最高學(xué)歷最高學(xué)歷占地面積m2建筑面積m2建筑面積中業(yè)務(wù)用房面積m2資金總計(jì)萬元固定資金萬元流動(dòng)資金萬元效勞方式□門診□急診□住院□家庭病床□出診□其他床位數(shù)牙科診椅數(shù)備注附表14-3附表14-3〔～年度〕聘用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事醫(yī)療活動(dòng)〔□有□無〕對(duì)照?qǐng)?zhí)業(yè)許可證超范圍行醫(yī)情況〔□有□無〕科室承包和與外單位合作成立非獨(dú)立法人工程〔□有□無〕無證裝備大型醫(yī)用設(shè)備〔□有□無〕違規(guī)刊登醫(yī)療廣告〔□有□無〕市、區(qū)兩級(jí)衛(wèi)生行政部門行政處分情況〔□有□無〕法人代表簽字：注：如存在以上情況，請(qǐng)具體說明年月日附表14-4-1附表14-4-1對(duì)照?醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證?副本在□中劃“√〞，如存在已開展但未執(zhí)業(yè)登記科目，請(qǐng)?jiān)趥渥谥凶⒚?；已?zhí)業(yè)但未設(shè)置床位的，僅視作提供門診效勞方式；床位原那么上按一級(jí)診療科目登記代碼診療科目床位數(shù)備核代碼診療科目床位數(shù)備核注定注定□01.預(yù)防保健科□□□05.04優(yōu)生學(xué)專業(yè)□□□05.05生殖健康與不孕癥專業(yè)□□□02.全科醫(yī)療科□□□05.99其他□□□03.內(nèi)科□□□06.婦女保健□□□03.01呼吸內(nèi)科專業(yè)□□□06.01青春期保健專業(yè)□□□03.02消化內(nèi)科專業(yè)□□□06.02圍產(chǎn)期保健專業(yè)□□□03.03神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)□□□06.03更年期保健專業(yè)□□□03.04心血管內(nèi)科專業(yè)□□□06.04婦女心理衛(wèi)生專業(yè)□□□03.05血液內(nèi)科專業(yè)□□□06.05婦女營(yíng)養(yǎng)專業(yè)□□□03.06腎病學(xué)專業(yè)□□□06.99其他□□□03.07內(nèi)分泌專業(yè)□□□免疫學(xué)專業(yè)□□□07.兒科□□□03.09變態(tài)反響專業(yè)□□□07.01新生兒專業(yè)□□□03.10老年病專業(yè)□□□07.02小兒傳染病專業(yè)□□□03.99其他□□□07.03小兒消化專業(yè)□□□07.04小兒呼吸專業(yè)□□□04.外科□□□07.05小兒心臟病專業(yè)□□□04.01普通外科專業(yè)□□□07.06小兒腎病專業(yè)□□□04.02神經(jīng)外科專業(yè)□□□07.07小兒血液病專業(yè)□□□04.03骨科專業(yè)□□□07.08小兒神經(jīng)病學(xué)專業(yè)□□□04.04泌尿外科專業(yè)□□□07.09小兒內(nèi)分泌專業(yè)□□□04.05胸外科專業(yè)□□□07.10小兒遺傳病專業(yè)□□□04.06心臟大血管外科專業(yè)□□□07.11小兒免疫專業(yè)□□□04.07燒傷科專業(yè)□□□07.99其他□□□04.08整形外科專業(yè)□□□04.99其他□□□08.小兒外科□□□08.01小兒普通外科專業(yè)□□□□08.02小兒骨科專業(yè)□□□05.婦產(chǎn)科□□08.03小兒泌尿外科專業(yè)□□□05.01婦科專業(yè)□□08.04小兒胸心外科專業(yè)□□□05.02產(chǎn)科專業(yè)□□08.05小兒神經(jīng)外科專業(yè)□□□05.03方案生育專業(yè)□□08.99其他□□附表14-4-2附表14-4-2代碼診療科目床位數(shù)備核代碼診療科目床位數(shù)備核注定注定□09.兒童保健□□□15.01精神病專業(yè)□□□09.01兒童生長(zhǎng)發(fā)育專業(yè)□□□15.02精神衛(wèi)生專業(yè)□□□09.02兒童營(yíng)養(yǎng)專業(yè)□□□15.03藥物依賴專業(yè)□□□09.03兒童心理衛(wèi)生專業(yè)□□□15.04精神康復(fù)專業(yè)□□□09.04兒童五官保健專業(yè)□□□15.05社區(qū)防治專業(yè)□□□09.05兒童康復(fù)專業(yè)□□□15.06臨床心理專業(yè)□□□09.99其他□□□15.07司法精神專業(yè)□□□15.99其他□□□10.眼科□□□16.傳染科□□□11.耳鼻咽喉科□□□16.01腸道傳染病專業(yè)□□□11.01耳科專業(yè)□□□16.02呼吸道傳染病專業(yè)□□□11.02鼻科專業(yè)□□□16.03肝炎專業(yè)□□□11.03咽喉科專業(yè)□□□16.04蟲媒傳染病專業(yè)□□□11.99其他□□□16.05動(dòng)物源性傳染病專業(yè)□□□16.06蠕蟲病專業(yè)□□□12.口腔科□□□16.99其他□□□12.01口腔內(nèi)科專業(yè)□□□12.02口腔頜面外科專業(yè)□□□17.結(jié)核病科□□□12.03正畸專業(yè)□□□12.04口腔修復(fù)專業(yè)□□□18.地方病科□□□12.05口腔預(yù)防保健專業(yè)□□□12.99其他□□□19.腫瘤科□□□13.皮膚科□□□20.急診醫(yī)學(xué)科□□□13.01皮膚病專業(yè)□□□13.02性傳播疾病專業(yè)□□□21.康復(fù)醫(yī)學(xué)科□□□13.99其他□22.運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科□□□14.醫(yī)療美容科□□□14.01美容外科□□□23.職業(yè)病科□□□14.02美容牙科□□□23.01職業(yè)中毒專業(yè)□□□14.03美容皮膚科□□□23.02塵肺專業(yè)□□□14.04美容中醫(yī)科□□□23.03放射病專業(yè)□□□14.99其他□□□23.04物理因素?fù)p傷專業(yè)□□□23.05職業(yè)健康監(jiān)護(hù)專業(yè)□□□15.精神科□□□23.99其他□□附表附表14-4-3代碼診療科目床位數(shù)備核代碼診療科目床位數(shù)備核注定注定□24.臨終關(guān)心科□□□50.05皮膚科專業(yè)□□□50.06眼科專業(yè)□□□25.特種醫(yī)學(xué)與軍事醫(yī)學(xué)科□□□50.07耳鼻咽喉科專業(yè)□□□50.08口腔科專業(yè)□□□26.麻醉科□□□50.09腫瘤科專業(yè)□□□50.10骨傷科專業(yè)□□□30.醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科□□□50.11肛腸科專業(yè)□□□30.01臨床體液，血液專業(yè)□□□50.12老年病科專業(yè)□□□30.02臨床微生物學(xué)專業(yè)□□□50.13針灸科專業(yè)□□□30.03臨床生化檢驗(yàn)專業(yè)□□□50.14推拿科專業(yè)□□□30.04臨床免疫、血清學(xué)專業(yè)□□□50.15康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)□□□30.99其他□□□50.16急診科專業(yè)□□□50.17預(yù)防保健科專業(yè)□□□31.病理科□□□50.99其他□□□32.醫(yī)學(xué)影像科□□□51.民族醫(yī)學(xué)科□□□32.01X線診斷科專業(yè)□□□51.01維吾爾醫(yī)學(xué)□□□32.02CT診斷專業(yè)□□□51.02藏醫(yī)學(xué)□□□32.03磁共振成像診斷專業(yè)□□□51.03蒙醫(yī)學(xué)□□□32.04核醫(yī)學(xué)專業(yè)□□□51.04彝醫(yī)學(xué)□□□32.05超聲診斷專業(yè)□□□51.05傣醫(yī)學(xué)□□□32.06心電診斷專業(yè)□□□51.99其他□□□32.07腦電及腦血流圖診斷專業(yè)□□□32.08神經(jīng)肌肉電圖專業(yè)□□□52.中西醫(yī)結(jié)合科□□□32.09介入放射學(xué)專業(yè)□□□32.10放射治療專業(yè)□□□感染性疾病科□□□32.99其他□□□50.中醫(yī)科□□□其他需要說明的問題□□□50.01內(nèi)科專業(yè)□□□50.02外科專業(yè)□□□50.03婦產(chǎn)科專業(yè)□□□50.04兒科專業(yè)□□注：附醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本復(fù)印件〔含機(jī)構(gòu)名稱、地址、診療科目、變更記錄、特殊技術(shù)工程準(zhǔn)入、備注欄〕附表14-各診療科目配置的床位數(shù)和人員數(shù)診療科目床位數(shù)醫(yī)師數(shù)護(hù)士數(shù)備注主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師合計(jì)注：1、以上診療科目是指附表14-4-1、14-4-2、14-4-3□中所有劃“√〞的診療科目，按順序填寫。2、合計(jì)中包括床位總數(shù)和各級(jí)人員總數(shù)。附表附表14-5-1人員情況人員概況職工總數(shù)其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)行政后勤人員數(shù)主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師醫(yī)士主任藥劑師主管藥劑師藥劑師藥劑士主任檢驗(yàn)師主管檢驗(yàn)師檢驗(yàn)師檢驗(yàn)士主任護(hù)師副主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù)師護(hù)士護(hù)理員主任技師副主任技師主管技師技師技士高級(jí)工程師工程師助理工程師技術(shù)員研究員副研究員助理研究員實(shí)習(xí)研究員高級(jí)副高級(jí)中級(jí)初級(jí)高級(jí)會(huì)計(jì)師會(huì)計(jì)師助理會(huì)計(jì)師會(huì)計(jì)員工人營(yíng)養(yǎng)士助產(chǎn)士村衛(wèi)生員附表14-5-2附表14-5-2技術(shù)學(xué)歷博士碩士本科大專中專無技術(shù)學(xué)歷醫(yī)生護(hù)理人員藥劑人員檢驗(yàn)人員放射技術(shù)人員財(cái)會(huì)人員行政管理人員其他人員年齡結(jié)構(gòu)〔人數(shù)〕：年齡醫(yī)生護(hù)理人員藥劑人員檢驗(yàn)人員放射技術(shù)人員財(cái)會(huì)人員行政管理人員其他人員

附表附表14-6醫(yī)療技術(shù)母嬰保健技術(shù)執(zhí)業(yè)許可?母嬰保健技術(shù)效勞執(zhí)業(yè)許可證?編號(hào)有效期自□□□□年□□月□□日至□□□□年□□月□□日批準(zhǔn)工程備注：請(qǐng)附?母嬰保健技術(shù)執(zhí)業(yè)許可證?復(fù)印件人類輔助生殖技術(shù)夫精人工授精□批準(zhǔn)日期□□□□年□□月□□日批準(zhǔn)文號(hào)供精人工授精□批準(zhǔn)日期□□□□年□□月□□日批準(zhǔn)文號(hào)體外授精□批準(zhǔn)日期□□□□年□□月□□日批準(zhǔn)文號(hào)精子庫(kù)□批準(zhǔn)日期□□□□年□□月□□日批準(zhǔn)文號(hào)醫(yī)學(xué)新技術(shù)新技術(shù)名稱批準(zhǔn)文號(hào)批準(zhǔn)日期□□□□年□□月□□日新技術(shù)名稱批準(zhǔn)文號(hào)批準(zhǔn)日期□□□□年□□月□□日新技術(shù)名稱批準(zhǔn)文號(hào)批準(zhǔn)日期□□□□年□□月□□日特殊技術(shù)工程名稱批準(zhǔn)日期□□□□年□□月□□日開展數(shù)量□□□□特殊技術(shù)工程名稱批準(zhǔn)日期□□□□年□□月□□日開展數(shù)量□□□□附表14附表14-7配置日期型號(hào)許可證編號(hào)X線計(jì)算機(jī)斷層掃描儀〔CT〕磁共振成像儀〔MRI〕直線加速器數(shù)字減影血管造影裝置〔DSA〕數(shù)字減影血管造影裝置〔小C臂〕電子束掃描診斷儀單光子發(fā)射核素計(jì)算機(jī)斷層掃描儀正電子發(fā)射核素計(jì)算機(jī)斷層掃描儀〔PET〕彩色多普