原發(fā)性膽汁性膽管炎(PBC)癥狀、實驗室檢查及治療

原發(fā)性膽汁性膽管炎（primarybiliarycholangitis,PBC）,以前稱為原發(fā)性膽汁性肝硬化，是一種慢性肝內(nèi)膽汁淤積性疾病，表現(xiàn)為進行性非化膿性小膽管炎，最終可發(fā)展為肝硬化、肝癌，甚至肝衰竭。本文將從PBC的癥狀、實驗室檢查、治療管理的角度進行綜述。PBC的癥狀和體征在PBC患者中，25%的患者是通過血液檢查偶然診斷的。PBC的癥狀包括：.疲勞（65%）疲勞是大多數(shù)患者首個報告的癥狀。疲勞與一些患者的抑郁和強迫行為有關，但病因未知；此外，在相當大比例的患者中已經(jīng)鑒定出睡眠異常（尤其是日間過度嗜睡），且其與疲勞程度相關。該癥狀與肝病階段、肝酶水平、Mayo模型評分或治療療程之間不存在相關性。疲勞的病因尚不清楚，盡管一些證據(jù)表明與下丘腦-垂體-腎上腺軸異常、5-羥色胺的釋放減少和促炎細胞因子增加（即白細胞介素-1[IL-1]，白細胞介素-6[IL-6]，腫瘤壞死因子-a[TNF-a]）有關。.瘙癢癥（55%）據(jù)估計，10%的患者出現(xiàn)嚴重的瘙癢。該癥狀的原因是未知的，但是瘙癢似乎與膽汁酸在皮膚中的沉積無關。阿片樣物質(zhì)的增加（即，內(nèi)源性阿片樣肽的產(chǎn)生增加和內(nèi)源性阿片樣物質(zhì)受體的上調(diào)）似乎是主要機制。膽紅素的水平與這些肽類的產(chǎn)生成比例相關。.右上腹不適（8%-17%）實驗室檢查結果實驗室異常檢查結果如下：A轉(zhuǎn)氨酶水平升高：在大多數(shù)原發(fā)性膽汁性膽管炎患者中可以鑒定出丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）和天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）水平升高，但堿性磷酸酶（ALP）、Y-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGTP）和免疫球蛋白水平（主要是IgM）顯著升高通常是最突出的表現(xiàn)；A脂質(zhì)水平和膽固醇水平（高密度脂蛋白（HDL）成分）可能升高。后者解釋了為什么該類患者的動脈粥樣硬化風險沒有增加；A紅細胞沉降率增加；A隨著疾病進展為肝硬化，可能出現(xiàn)膽紅素水平升高，凝血酶原時間延長和白蛋白水平降低。膽紅素水平升高是疾病進展的不利征兆，并且必須考慮肝移植；A血小板減少是門靜脈高壓的指征。此外，異常包括血漿銅藍蛋白、膽汁酸和血清透明質(zhì)酸鹽水平升高，但不常見。PBC的特異標志物為抗線粒體抗體（AMA）。需注意以下事項：AAMA可見于90%-95%的原發(fā)性膽汁性膽管炎患者，它們診斷該疾病的特異性為98%；A這些抗體靶向線粒體中的不同組分；A抗-M2，抗-M4，抗-M8和抗-M9與原發(fā)性膽汁性膽管炎的嚴重性相關。A型（即，僅抗-M9）或B型（即，抗-M9和/或抗-M2陽性）的患者比C型患者（即抗-M2、抗-M4和/或抗-M8陽性）和D型患者（即抗-M2，抗-M4和/或抗M8陽性）的病程較好；A在20%-50%的原發(fā)性膽汁性膽管炎患者中可以識別出抗核抗體（ANA）；A一些患者具有原發(fā)性膽汁性膽管炎的臨床、生化和組織學特征，但是它們的血清AMA呈陰性；AAMA陽性和AMA陰性原發(fā)性膽管膽管炎的自然史和相關自身免疫病相似。符合下列標準中的其中兩項即可診斷為PBC：1）ALP水平持續(xù)6個月之1.5x正常值上限；2）AMA陽性，且滴度至少為1:40；3）非化膿性破壞性膽管炎和小葉間膽管損傷的組織學特征。治療管理.常見藥物治療A熊去氧膽酸（UDCA）熊去氧膽酸（UDCA）是用于減緩原發(fā)性膽汁性膽管炎（PBC）疾病進展的主要藥物。早期患者使用熊去氧膽酸治療可獲得臨床、生化和組織學改善。研究報告表明UDCA可延遲肝移植需求或延遲死亡。然而，該藥物用于晚期患者（即肝硬化）的功效尚存在問題。據(jù)報道，使用UDCA治療1年后獲得生化應答的患者具有與匹配對照組相似的存活率，該研究結果可用于識別需要替代治療或額外治療的無應答者羊體。已有證據(jù)表明，肝移植后使用UDCA與疾病復發(fā)的關系和生化應答相關，但是其在延緩組織學進展中的作用需要進一步研究。A奧貝膽酸（OCA）2016年5月，F(xiàn)DA批準奧貝膽酸（OCA）聯(lián)合熊去氧膽酸（UDCA）用于UDCA單藥治療應答不佳的原發(fā)性膽汁性膽管炎（PBC）患者，或用做不能耐受UDCA的PBC患者的單藥治療。奧貝膽酸（OCA）是一種法尼醇X受體激動劑，可促進膽汁酸的釋放。A免疫抑制劑免疫抑制劑可抑制介導疾病進展的免疫反應。1）甲氨蝶呤：各種試驗的結果表明甲氨蝶呤治療后可改善生化和組織學。2）皮質(zhì)類固醇（如潑尼松龍）可以緩解癥狀，改善生化和組織學發(fā)現(xiàn)。皮質(zhì)類固醇誘導的骨質(zhì)疏松需要引起關注。3）環(huán)孢素具有一定的治療潛力。.癥狀治療A止癢治療瘙癢顯著影響患者的生活質(zhì)量。消膽胺是治療膽汁淤積性疾病所致皮膚瘙癢的一線藥物。其推薦劑量為4~16g/d，飯前1小時服藥，主要的不良反應包括腹脹、便秘、影響其他藥物（如UDCA、地高辛、避孕藥、甲狀腺素）的吸收，故與其他藥物的服用時間需間隔4h。.如果患者不能耐受消膽胺的不良反應或治療無效時，利福平可作為二線用藥。推薦劑量為150mg每天兩次，對治療無效的患者可逐漸增加劑量至600mg/d。但是，利福平可導致嚴重的藥物性肝損害、溶血性貧血、腎功能損害、引起藥物相互作用影響療效等，故在治療過程中需嚴密監(jiān)測藥物不良反應。A乏力治療目前對于乏力尚無特異性治療藥物，莫達非尼可能有效。莫達非尼是一種用于治療日夜班轉(zhuǎn)換所致白天嗜眠的藥物。2007年發(fā)表的一項研究顯示莫達非尼能改善PBC患者因白天過度嗜睡導致的乏力，且可改善Epworth嗜睡量表和PBC-40生活質(zhì)量量表。2009年的一項樣本量更大的研究也表明了該藥可改善PBC患者的乏力。其不良反應包括：失眠、惡心、頭疼、神經(jīng)緊張。目前尚缺乏大樣本量的安慰劑對照試驗來驗證其療效。此外，應注意尋找并處理可導致乏力的多種其他因素，如貧血、甲狀腺機能減退、抑郁及睡眠障礙等。A骨質(zhì)疏松治療PBC患者發(fā)生骨質(zhì)疏松的機制復雜，涉及脂溶性維生素吸收障礙、膽汁淤積對骨代謝的直接影響等諸多因素。PBC患者骨折發(fā)生率比普通人群高大約2倍。因此，對每位PBC患者均需考慮骨質(zhì)疏松的預防及治療，建議補充鈣及維生素D預防骨質(zhì)疏松。我國營養(yǎng)協(xié)會推薦普通成人每日元素鈣攝入量800mg；絕經(jīng)后婦女和老年人每日元素鈣攝入推薦量為1000mg。維生素D的成年人推薦劑量200IU/d；老年人推薦劑量為400~800IU/d。目前尚無統(tǒng)一的方案用于治療PBC患者的骨質(zhì)疏松。雙膦酸鹽類用于PBC骨質(zhì)疏松的治療還需要進一步