糖尿病合并高血壓

關于糖尿病合并高血壓第一頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期三糖尿病引發(fā)高血壓：危害明確機制未明據(jù)統(tǒng)計.80%以上的2型糖尿病患者死于心血管并發(fā)癥，其中最重要的并發(fā)癥之一當屬高血壓。流行病學資料表明，2型糖尿病患者高血壓發(fā)病率是年齡和性別與之相匹配的正常人群的3倍。此外糖尿病合并高血壓會顯著升高心血管并發(fā)癥風險。2型糖尿病合并高血壓患者卒中風險升高2倍急性心肌梗死風險升高1倍。然而，對糖尿病合并高血壓患者進行嚴格的血壓控制可顯著減少心血管并發(fā)癥，從而顯著改善患者預后。第二頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期三血管功能紊亂：致病因素治療靶點現(xiàn)有資料表明，包括胰島素抵抗、鈉潴留、交感神經(jīng)系統(tǒng)激活以及血管功能紊亂在內(nèi)的系統(tǒng)功能障礙可導致2型糖尿病患者血壓升高。第三頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期三改良生活方式

采取某些改良生活方式的措施，已經(jīng)顯示能有效地降低血壓，并應推薦給所有的高血壓患者。這些措施包括控制體重，運動，限制食物鈉和增加食物鉀，適度飲酒和采用終止高血壓膳食療法（DietaryApproachestoStopHyperten-sion,DASH）的膳食計劃（該計劃強調(diào)多攝入水果、蔬菜、復雜碳水化合物和低脂乳制品），并限制飽和脂肪酸的攝入。采用這些方法后取得的平均收縮壓下降值，在體重下降10kg者中為5~10mmHg,在執(zhí)行DASH飲食計劃者中為8~14mmHg，在減少食物鈉者中為2~8mmHg，在增加體力活動者中為4~9mmHg，以及在適度飲酒者為2~4mmHg.第四頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期三糖尿病患者的高血壓管理阻斷AngⅡ可獲降壓與器官保護在高血壓合并2型糖尿病患者體內(nèi)，腎素血管緊張系統(tǒng)（RAS）激活可增加Na﹢的重吸收、加重胰島素抵抗，并在血清糖基化終末產(chǎn)物（AGE）和脂代謝異常的協(xié)同作用下加重血管病變，繼而引起心、腎等靶器官損害。第五頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期三強效平穩(wěn)降壓靶器官保護作用盡早且持續(xù)第六頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期三限鹽對糖尿病伴高血壓的患者，降壓治療及腎臟保護至關重要。RASS抑制劑在抗高血壓的同時，也有抗蛋白尿的作用。研究證實，限鹽可加強藥物的抗高血壓和腎臟保護作用。第七頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期三合并糖代謝紊亂

2009年美國糖尿病學會建議將ACEI、ARB作為首選的降壓藥，以對抗RAS系統(tǒng)的過度激活，緩解胰島素抵抗，延緩腎臟受損。糖尿病是冠心病的等危癥，對于同時合并心血管疾病的患者應選ACEI、阿司匹林、他汀類藥物來降低心血管事件風險。第八頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期三表國內(nèi)外各項指南推薦起始聯(lián)合治療指南地位描述JNC72003當患者血壓超過正常20/10mmHg時，應起始聯(lián)合治療ESH/ESC20072~3級高血壓患者及總心血管危險因素為高危或極高危的患者，應該采用起始聯(lián)合治療加拿大SBP/DBP高于目標20/10mmHg時采用起始（CHEP）2009聯(lián)合治療日本（JSH）2009起始小劑量聯(lián)合降壓適用于：2~3級高血壓患者；高危人群，目標血壓值較低的1級高血壓患者中國20052級以上高血壓為達到目標血壓常需降壓藥聯(lián)合治療兩種藥物低劑量起始聯(lián)合是合理的第九頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期三高血壓個體化診治對患者進行全面評估第十頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期三制定個體化治療方案

《指南》指出：“五類降壓藥都可以作為降壓治療的起始用藥和維持用藥”，而且一些循證醫(yī)學研究也證實鈣通道阻滯劑（CCB）能有效降低總外周血管阻力，是高血壓患者最常用的降壓藥物，其使用比例占我國降壓藥物的41%。但CCB有可能加重有快速心律失常或充血性心力衰竭的病情，尤其是短效CCB還有可能增加冠心病患者心肌梗死的風險，因此應慎用。第十一頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期三合并不同階段的冠心病合并腦卒中合并微量蛋白尿或腎功能不全第十二頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期三65歲以上老年高血壓患者通常首選CCB和噻嗪類利尿劑。制定個體化降壓目標高血壓控制目標是：一般人群＜140/90mmHg,伴糖尿病、腎病者應＜130/80mmHg,蛋白尿＞1g/d患者的血壓目標值為＜125/75mmHg，65歲以上老年人的收縮壓目標值為＜150mmHg。第十三頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期三舒張壓已＜60mmHg，而收縮壓依然＞160mmHg，此時若在降壓有可能帶來更大的心血管風險。在對高血壓急癥和急性缺血性腦卒中患者進行降壓時，不能短期內(nèi)降壓達標，降壓幅度應控制在用藥前基礎血壓的20%第十四頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期三

1期高血壓2期高血壓（血壓140~159mmHg/90-99mmHg）（血壓》160/100mmHg）步驟1步驟2

控制心血管病的其他危險因素步驟3步驟4ACE指血管緊張轉(zhuǎn)換酶，ARB指血管緊張素受體阻滯劑，DASH指終止高血壓膳食療法單藥治療ACE抑制劑ARB鈣通道阻滯劑利尿劑改善生活方式限酒DASH飲食控制體重加用第二種不同類型的藥物ACE抑制劑ARBΒ受體阻滯劑利尿劑加用第三種不同類型的藥物評論患者的依從性優(yōu)化給藥劑量多數(shù)病人用藥方案加改良生活方式ACE抑制劑ARBΒ受體抑制劑利尿劑加用第三種不同類型的藥物評估患者的依從性優(yōu)化給藥劑量加用第四種不同類型的藥物評估是否有酒精過量評估鹽潴留進行繼發(fā)性高血壓的檢查強適應癥藥物治療心梗后ACE抑制劑、β受體阻滯劑心絞痛β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑心衰ACE抑制劑、ARB、β受體阻滯劑、利尿劑醛固酮拮抗劑慢性腎臟病ACE抑制劑、ARB

糖尿病ACE抑制劑、ARB和其他冠心病危險高ACE抑制劑、ARB、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、利尿劑第十五頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期三抗高血壓治療取得的患者死亡率和病殘率顯著下降，確實令人難忘。在安慰劑對照臨床試驗中，卒中的發(fā)生率平均下降35%-40%，冠脈事件的發(fā)生率平均下降20%-25%，充血性心率衰竭發(fā)生率平均下降50%以上。第十六頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期三糖尿病合并高血脂表一我國血脂分層切點劃分水平

血脂項目mmol/L(mg/dl)CHO-CLDL-CHDL-CTG合適范圍邊緣升高升高降低<5.18(200)5.18~6.19(200~239)≥6.22(240)<3.37(130)3.37~4.12(130~159)≥4.14(160)≥1.04(40)≥1.55(60)<1.04(40)<1.70(150)1.70~2.25(150~199)≥2.26(200)第十七頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期三表2對檢驗報告單上血脂“參考范圍”的建議**注：不用“參考值”，可用“期望值”、“臨界范圍”項目法定單位原用單位單位換算（原用單位→法定單位）TCTGHDL-CLDL-CapoAIapoBLp(a)3.11~5.18mmol/L0.56~1.70mmol/L1.04~1.55mmol/L2.07~3.37mmol/L1.2~1.6g/L0.8~1.2g/L0~300mg/L120~200mg/dl50~150mg/dl40~60mg/dl80~130mg/dl120~160mg/dl80~120mg/dl0~30mg/dlmg/dl×0.0259→mmol/Lmg/dl×0.0113→mmol/Lmg/dl×0.0259→mmol/Lmg/dl×0.0259→mmol/Lmg/dl×0.01→g/Lmg/dl×0.01→g/Lmg/dl×10→g/L第十八頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期三2型糖尿病患者經(jīng)常表現(xiàn)為血脂異常，主要是甘油三酯（TG）升高和高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）降低，而且，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）與心血管疾病風險的增加有關。第十九頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期三血脂異常藥物治療他汀類他汀是一種羥甲基戊二酰輔酶A(HMG-CoA)還原酶，可有效減少膽固醇合成。

第二十頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期三

分類：洛伐他汀20mg

普伐他汀20mg

辛伐他汀10mg、20mg、40mg

氟伐他汀40mg

阿托伐他汀鈣片20mg

第二十一頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期三

以他汀為基礎的聯(lián)合降脂治療，如他汀聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑，煙酸，貝特類等，以升高HDL-C和改善HDL-C藥物等。第二十二頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期三辛伐他汀糖尿病患者往往顯示混合型血脂紊亂，多項聯(lián)合降脂研究以辛伐他汀為基礎用藥。辛伐他汀與貝特類藥物聯(lián)用，可改善混合型血脂異常（SAFARI研究）；辛伐他汀與貝特類藥物聯(lián)用可顯著延緩代謝綜合征合并冠心病患者90%的冠脈狹窄，降低40%的事件發(fā)生率（HATS研究）。最新發(fā)表的ACCORD研究中，辛伐他汀合用非諾貝特耐受性良好第二十三頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期三

貝特類非諾貝特非諾貝特為第二代苯氧芳酸類藥物，與吉諾貝齊、苯扎貝特同屬于貝特類調(diào)脂藥物，是血脂異常癥治療中普遍應用的調(diào)脂藥物。患有糖尿病和代謝綜合征的患者，這些患者都有心血管疾病的危險，他們的血脂異常癥包括HDL-C降低、TG和LDL-C增高。對于此類患者，他汀類和貝特類可以聯(lián)合應用第二十四頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期三