糖尿病防治中的三級預(yù)防

關(guān)于糖尿病防治中的三級預(yù)防第一頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期三內(nèi)容一、2型糖尿病防治中三級預(yù)防概念1二、2型糖尿病防治中一級預(yù)防的策略2三、2型糖尿病防治中二級預(yù)防的策略3四、2型糖尿病防治中三級預(yù)防的策略4第二頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期三一、2型糖尿病防治中三級預(yù)防概念

2型糖尿病的一級預(yù)防的目標(biāo)是預(yù)防2型糖尿病的發(fā)生；二級預(yù)防的目標(biāo)是在已診斷的2型糖尿病患者中預(yù)防糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生；三級預(yù)防的目標(biāo)是減少已發(fā)生的糖尿病并發(fā)癥的進(jìn)展、降低致殘率和死亡率，并改善患者的生存質(zhì)量。第三頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期三二、2型糖尿病防治中一級預(yù)防的策略（一）2型糖尿病的危險(xiǎn)因素和干預(yù)策略1.2型糖尿病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)主要取決于不可改變危險(xiǎn)因素和可改變因素的數(shù)目和嚴(yán)重度。2.由于資源的限制，預(yù)防2型糖尿病應(yīng)采取分級干預(yù)和高危人群優(yōu)先干預(yù)的策略（表1）。第四頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期三表12型糖尿病的危險(xiǎn)因素不可改變因素可改變因素年齡糖耐量異?；蚝喜⒖崭寡鞘軗p（極高危）家族史或遺傳傾向代謝綜合征或合并空腹血糖受損（高危人群）種群超重肥胖與體力活動(dòng)減少妊娠糖尿病史或巨大兒生產(chǎn)史飲食因素與抑郁多囊卵巢綜合征可增加糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的藥物宮內(nèi)發(fā)育遲緩或早產(chǎn)致肥胖或糖尿病的社會(huì)環(huán)境第五頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期三（二）糖尿病高危人群的篩查預(yù)防2型糖尿病的初級預(yù)防方案應(yīng)包括：（1）針對高危人群（如糖尿病前期或肥胖患者）的方案；（2）針對一般人群的方案。因我國人口眾多，在全人群中通過血糖檢測來篩查糖尿病前期患者并系統(tǒng)性地發(fā)現(xiàn)其他高危人群不具有可行性，所以高危人群的發(fā)現(xiàn)主要依靠機(jī)會(huì)性篩查（如在健康體檢中或進(jìn)行其他疾病的診療時(shí)）。在條件允許時(shí)，可針對高危人群進(jìn)行血糖篩查。第六頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期三1.高危人群的定義：（1）有糖調(diào)節(jié)受損史；（2）年齡≥45歲；（3）超重、肥胖（BMI≥24kg/m2），男性腰圍≥90cm，女性腰圍≥85cm；（4）2型糖尿病患者的一級親屬；（5）高危種族；（6）有巨大兒（出生體重≥4kg）生產(chǎn)史，妊娠糖尿病史；第七頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期三（7）高血壓（血壓≥140/90mmHg），或正在接受降壓治療；（8）血脂異常（HDL-C≤0.91mmol/L（≤35mg/dl）及TG≥2.22mmol/L（≥200mg/dl），或正在接受調(diào)脂治療；（9）心腦血管疾病患者；（10）有一過性糖皮質(zhì)激素誘發(fā)糖尿病病史者；第八頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期三（11）BMI≥28kg/m2的多囊卵巢綜合征患者；（12）嚴(yán)重精神病和（或）長期接受抗抑郁藥物治療的患者；（13）靜坐生活方式。如果篩查結(jié)果正常，3年后應(yīng)重復(fù)檢查。IGR是最重要的2型糖尿病高危人群，每年約有1.5%～10.0%的IGT患者進(jìn)展為2型糖尿病。第九頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期三2.篩查方法：推薦采用OGTT（空腹血糖和糖負(fù)荷后2h血糖）。行OGTT有困難的情況下可篩查空腹血糖。但僅篩查空腹血糖會(huì)有漏診的可能性。第十頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期三（三）強(qiáng)化生活方式干預(yù)預(yù)防2型糖尿病許多研究顯示，給予2型糖尿病高危人群（IGT、IFG）適當(dāng)干預(yù)可顯著延遲或預(yù)防2型糖尿病的發(fā)生。中國大慶研究和美國預(yù)防糖尿病計(jì)劃（DPP）研究生活方式干預(yù)組推薦患者攝入脂肪熱量＜25%的低脂飲食，如果體重減輕未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，則進(jìn)行熱量限制；生活方式干預(yù)組中50%的患者體重減輕了7%，74%的患者可以堅(jiān)持每周至少150min中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)；生活方式干預(yù)3年可使IGT進(jìn)展為2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)下降58%。第十一頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期三此外，在其他種族糖耐量異?；颊咧虚_展的生活方式干預(yù)研究也證實(shí)了生活方式干預(yù)的有效性。應(yīng)建議糖尿病前期患者通過飲食控制和運(yùn)動(dòng)來減少發(fā)生糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)，并定期隨訪以確?；颊吣軋?jiān)持下來；定期檢查血糖；同時(shí)密切關(guān)注心血管疾病危險(xiǎn)因素（如吸煙、高血壓和血脂紊亂等），并給予適當(dāng)治療。第十二頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期三具體目標(biāo)是：（1）使肥胖或超重者BMI達(dá)到或接近24kg/m2，或體重至少減少5%～10%；（2）至少減少每日飲食總熱量400～500千卡；（3）飽和脂肪酸攝入的30%以下；（4）體力活動(dòng)增加到250～300min/周。第十三頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期三（四）藥物干預(yù)預(yù)防2型糖尿病在糖尿病前期人群中進(jìn)行的藥物干預(yù)試驗(yàn)顯示，降糖藥物二甲雙胍、α-糖苷酶抑制劑、TZDs、二甲雙胍與TZDs聯(lián)合干預(yù)以及減肥藥奧利司他等可以降低糖尿病前期人群發(fā)生糖尿病的危險(xiǎn)性。但因目前尚無充分證據(jù)表明藥物干預(yù)具有長期療效和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)益處，因此各國臨床指南尚未廣泛推薦藥物干預(yù)作為主要的預(yù)防糖尿病手段。鑒于目前我國的經(jīng)濟(jì)水平和與預(yù)防糖尿病相關(guān)的衛(wèi)生保健體制尚不健全，本指南不推薦使用藥物干預(yù)的手段預(yù)防糖尿病。第十四頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期三三、2型糖尿病防治中二級預(yù)防的策略（一）血糖控制糖尿病控制與并發(fā)癥試驗(yàn)（DCCT）、英國前瞻性糖尿病研究（UKPDS），日本Kumomoto等強(qiáng)化血糖控制的臨床研究結(jié)果提示，在處于糖尿病早期的糖尿病患者中采用強(qiáng)化血糖控制可以顯著減少糖尿病微血管病變發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。UKPDS研究還顯示，二甲雙胍在肥胖和超重人群中的使用與大血管病變和死亡發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)顯著下降相關(guān)。對DCCT、UKPDS中研究人群的長期隨訪結(jié)果顯示早期強(qiáng)化血糖控制與長期隨訪中糖尿病第十五頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期三微血管病變、心肌梗死和死亡發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)下降相關(guān)。上述研究結(jié)果支持在早期2型糖尿病患者中進(jìn)行血糖的強(qiáng)化控制可以減少糖尿病大血管和微血管病變發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。本指南建議對新診斷和早期2型糖尿病患者采用嚴(yán)格控制血糖的策略來減少糖尿病并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。第十六頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期三（二）血壓控制、血脂控制和阿司匹林的使用

UKPDS研究顯示，在處于糖尿病早期的糖尿病患者中采用強(qiáng)化的血壓控制，不但可以顯著減少糖尿病大血管病變發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，還顯著減少了微血管病變發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。對高血壓最佳治療試驗(yàn)（HOT）以及其他高血壓臨床試驗(yàn)中糖尿病亞組的分析也顯示，強(qiáng)化的血壓控制可以減少無明顯血管并發(fā)癥的糖尿病患者發(fā)生心血管病變的風(fēng)險(xiǎn)。英國心臟保護(hù)研究-糖尿病亞組試驗(yàn)（HPS-DM）、阿托伐他汀糖尿病協(xié)作研究（CARDS）等研究顯示，采用他汀類藥物第十七頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期三降低LDL-C的策略可以減少無明顯血管并發(fā)癥的糖尿病患者發(fā)生心血管病變的風(fēng)險(xiǎn)。盡管近來在糖尿病人群中采用阿司匹林進(jìn)行心血管疾病的一級預(yù)防臨床試驗(yàn)結(jié)果未顯示出阿司匹林對心血管疾病的保護(hù)作用，但對多個(gè)臨床試驗(yàn)的系統(tǒng)綜述結(jié)果仍支持在具有高危心血管疾病危險(xiǎn)因素的2型糖尿病患者中阿司匹林對心血管疾病的保護(hù)作用。第十八頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期三本指南建議在沒有明顯糖尿病血管并發(fā)癥但具有心血管疾病危險(xiǎn)因素的2型糖尿病患者中采取降糖、降壓、降脂（主要是降低LDL-C）和應(yīng)用阿司匹林來預(yù)防心血管疾病和糖尿病微血管病變的發(fā)生。第十九頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期三四、2型糖尿病防治中三級預(yù)防的策略（一）血糖控制DCCT、UKPDS、Kumomoto、糖尿病與血管疾病行動(dòng)研究（ADVANCE）和美國退伍軍人糖尿病研究（VADT）等強(qiáng)化血糖控制的臨床研究結(jié)果提示，強(qiáng)化的血糖控制可以減少已經(jīng)發(fā)生的糖尿病早期糖尿病微血管病變（背景期視網(wǎng)膜病變、微量白蛋白尿）進(jìn)一步發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)。在已經(jīng)有嚴(yán)重的糖尿病微血管病變的患者中采用強(qiáng)化血糖控制的措施是否能減少失明、腎功能衰竭和截肢發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)尚缺乏臨床證據(jù)。第二十頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期三ADVANCE、控制糖尿病心血管風(fēng)險(xiǎn)行動(dòng)研究（ACCORD）和VADT試驗(yàn)結(jié)果均支持在糖尿病病程較長、年齡較大并具有多個(gè)心血管危險(xiǎn)因素或已經(jīng)發(fā)生過心血管病變的人群中，采用強(qiáng)化血糖控制的措施不能減少心血管疾病和死亡發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。相反，ACCORD試驗(yàn)還顯示在上述人群中，強(qiáng)化血糖控制與死亡發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。本指南建議在年齡較大、糖尿病病程較長和已經(jīng)發(fā)生了心血管疾病的患者中，要充分平衡血糖控制的利弊，在血糖控制目標(biāo)的選擇上采用個(gè)體化的策略。第二十一頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期三（二）血壓控制、血脂控制盒阿司匹林的使用已有充分的臨床證據(jù)支持在已經(jīng)發(fā)生了心血管疾病的患者中，無論是采用單獨(dú)的降壓、降脂或阿司匹林治療，還是上述手段的聯(lián)合治療，均能減少2型糖尿病患者再次發(fā)生心血管疾病和死亡的風(fēng)險(xiǎn)。在糖尿病腎病的患者中采用降壓措施，特別是使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體Ⅱ拮抗劑（ARB）類藥物可以顯著減少糖尿病腎病進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)。第二十二頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期三本指南建議對年齡較大、糖尿病病程較長和已經(jīng)發(fā)生了心血管疾病的2型糖尿病患者，應(yīng)在個(gè)體化血糖控制的基礎(chǔ)上采取降壓、調(diào)脂（主要是降低LDL-C）和應(yīng)用阿司匹林的措施來減少心血管疾病反復(fù)發(fā)生和死亡，并減少糖尿病微血管病變的發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。第二十三頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期三減肥手術(shù)的研究進(jìn)展1.國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)：目前，我國已有部分醫(yī)院開展了手術(shù)治療糖尿病的工作?；谖覈鴩椋腥A醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)會(huì)在《中國2型糖尿病防治指南》（2010年版討論稿）中提出手術(shù)治療糖尿病的適應(yīng)證主要是肥胖伴2型糖尿病并符合下述條件者：（1）體質(zhì)指數(shù)≥35kg/m2，伴2型糖尿病；第二十四頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期三（2）體質(zhì)指數(shù)32.0～34.9kg/m2，伴2型糖尿病，經(jīng)口服藥物聯(lián)合胰島素治療6個(gè)月以上糖化血紅蛋白≥7%；（3）年齡18～60歲；（4）2型糖尿病病程≤5年；（5）胰島自身免疫抗體陰性，C肽水平不低于0.3mg/L；（6）無其他腹部手術(shù)禁忌證。第二十五頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期三2.近期并發(fā)癥：平均7.3%的患者術(shù)后出現(xiàn)近期并發(fā)癥（腹腔鏡下可調(diào)節(jié)胃束帶術(shù)為2.3%，袖狀胃切除術(shù)為5.9%，Roux-en-Y胃旁路術(shù)為10.3%），包括：吻合口漏或穿孔（0.59%）、梗阻或狹窄（1.5%）、感染或出血（3.2%）以及其他并發(fā)癥（1.5%，包括靜脈血栓、呼吸衰竭、腎功能衰竭、心肌梗死等），其中嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率約為2.6%。第二十六頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期三3.減肥手術(shù)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥：遠(yuǎn)