2014年中國帕金森病治療指南

典型病例男，47歲起病。08年出現(xiàn)左側(cè)上肢靜止性震顫，不影響工作。診斷為PD，未服藥。次年，被介紹到**醫(yī)院行細(xì)胞刀手術(shù)，因手術(shù)費需3萬而放棄。同時，開始服用美多芭半片，TID，癥狀控制。10年，癥狀稍有加重，波及同側(cè)下肢，并有輕度運動遲緩，行右側(cè)蒼白球細(xì)胞刀手術(shù)，一周后復(fù)發(fā).繼續(xù)服用美多芭半片，TID.12年癥狀波及對側(cè)肢體,美多芭增加到1片,TID,但癥狀仍然控制不佳,有明顯劑末現(xiàn)象.13年,行左側(cè)STN深部電極植入術(shù).第一頁，共67頁。術(shù)后的情況術(shù)后癥狀改善不明顯.現(xiàn)服美多芭1片，QID,息寧半片，QN藥效持續(xù)1-2小時左右?！瓣P(guān)期”生活完全不能自理，H-Y分期4期“開”期H-Y分期2期。第二頁，共67頁。問題該患者的治療規(guī)范嗎？該患者有手術(shù)的適應(yīng)征嗎？單側(cè)毀損術(shù)+單側(cè)DBS可取嗎？為什么該患者DBS無效呢？下一步治療應(yīng)該怎樣？第三頁，共67頁。第四頁，共67頁。概述常見中老年神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元進(jìn)行性退變和路易小體形成，紋狀體區(qū)多巴胺遞質(zhì)降低、多巴胺與乙酰膽堿遞質(zhì)失平衡.第五頁，共67頁。臨床特征運動癥狀--震顫、肌強直、動作遲緩、姿勢平衡障礙。非運動癥狀--嗅覺減退、便秘、睡眠行為異常和抑郁等。65歲以上人群總體患病率為1.7%，并隨年齡增長而升高6第六頁，共67頁。目錄

治療原則藥物治療手術(shù)治療心理疏導(dǎo)康復(fù)護理第七頁，共67頁。8用藥目標(biāo)有效改善癥狀提高工作能力提高生活質(zhì)量對PD的運動癥狀和非運動癥狀應(yīng)采取全面綜合治療治療不僅要立足當(dāng)前，并且需要長期管理，以實現(xiàn)長期獲益用藥原則堅持劑量滴定避免或降低運動并發(fā)癥個體化原則兼顧避免突然撤藥帕金森病應(yīng)強調(diào)全面綜合治療和長期管理2014年中國帕金森病治療指南(第三版)中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會帕金森病及運動障礙學(xué)組.中華神經(jīng)科雜志,2014,(6):428-433.第八頁，共67頁?？刂瓢Y狀和預(yù)防運動并發(fā)癥是PD治療的兩大目標(biāo)9OertelW.H,etal.EuropeanHandbookofNeurologicalManagement:2ndEdition,2011;217-236歐洲神經(jīng)病學(xué)會聯(lián)盟(EFNS)指南指出：早期帕金森病患者治療的兩大目標(biāo)控制帕金森病的癥狀預(yù)防運動并發(fā)癥第九頁，共67頁。PD的治療——盡早診斷，盡早治療10提倡早期診斷、早期治療！不僅可以更好地改善癥狀，而且可能會達(dá)到延緩疾病進(jìn)展的效果。中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會帕金森病及運動障礙學(xué)組.中華神經(jīng)科雜志,2014,(6):428-433.第十頁，共67頁。目錄治療原則

藥物治療手術(shù)治療心理疏導(dǎo)康復(fù)護理第十一頁，共67頁。PD病程分期-HOEHN&YAHR0級:無疾病體征1級:單側(cè)肢體癥狀1.5級:單側(cè)肢體＋軀干癥狀2級:雙側(cè)肢體癥狀，無平衡障礙2.5級:輕度雙側(cè)肢體癥狀，后拉試驗可恢復(fù)3級:輕至中度雙側(cè)肢體癥狀，平衡障礙，保留獨立能力4級:嚴(yán)重障礙，在無協(xié)助的情況下仍能行走或站立5級:病人限制在輪椅或床上，需人照料早期中晚期第十二頁，共67頁。一、早期PD治療13第十三頁，共67頁。一、早期PD治療一旦發(fā)生隨著時間推移而漸進(jìn)性加重，疾病早期階段病程進(jìn)展較后期階段要快一旦早期診斷，應(yīng)盡早開始治療，爭取掌握疾病的修飾時機，對今后整個治療成敗的關(guān)鍵分為非藥物治療（認(rèn)識和了解疾病、補充營養(yǎng)、加強鍛煉、堅定戰(zhàn)勝疾病信心及社會和家人對患者的理解、關(guān)心與支持）和藥物治療第十四頁，共67頁。一、早期PD治療一般初期多單藥治療，也可采用優(yōu)化小劑量多種藥物（多靶點）聯(lián)合應(yīng)用，目標(biāo)療效最佳、維持時間更長而運動并發(fā)癥發(fā)生率最低藥物治療包括疾病修飾治療和癥狀性治療藥物第十五頁，共67頁。一、早期PD治療可能有疾病修飾作用藥物包括單胺氧化酶B型(MAO-B)抑制劑和多巴胺受體(DR)激動劑司來吉蘭+維生素E(DATATOP)和雷沙吉蘭(ADAGIO)試驗可能具有延緩疾病進(jìn)展的作用普拉克索、羅匹尼羅可能有疾病修飾作用大劑量(1200mg/d)輔酶Q10的臨床試驗也提示其可能具有疾病修飾的作用第十六頁，共67頁。早期帕金森病的治療策略17早期帕金森病的治療策略早發(fā)型帕金森病晚發(fā)型帕金森病非麥角類DR激動劑MAO-B抑制劑金剛烷胺復(fù)方左旋多巴復(fù)方左旋多巴+COMT抑制劑復(fù)方左旋多巴+COMT抑制劑復(fù)方左旋多巴非麥角類DR激動劑/MAO-B抑制劑+復(fù)方左旋多巴+COMT抑制劑手術(shù)治療DR:多巴胺受體MAO-B:單胺氧化酶-B型COMT:兒茶酚-O-甲基轉(zhuǎn)移酶中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會帕金森病及運動障礙學(xué)組.中華神經(jīng)科雜志,2014,(6):428-433.因為這類長半衰期制劑(如普拉克索)能避免對紋狀體突觸后膜的DR產(chǎn)生“脈沖樣”刺激，從而預(yù)防或減少運動并發(fā)癥。目前大多推崇非麥角類DR激動劑為首選藥物，尤其適用于早發(fā)型帕金森病患者病程初期第十七頁，共67頁。臨床常用藥物介紹18第十八頁，共67頁。19目前國內(nèi)常用的帕金森病治療藥物復(fù)方左旋多巴制劑如多巴絲肼片等多巴胺受體激動劑如普拉克索等MAO-B抑制劑如司來吉蘭等COMT抑制劑如恩他卡朋等NMDA拮抗劑如金剛烷胺等抗膽堿能藥物如苯海索等中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會帕金森病及運動障礙學(xué)組.中華神經(jīng)科雜志,2014,(6):428-433.藥物治療為首選，且是整個治療過程中的主要治療手段MAO-B:單胺氧化酶-B;COMT:兒茶酚-O-甲基轉(zhuǎn)移酶;NMDA:N-甲基-D-天冬氨酸受體第十九頁，共67頁。20AdaptedbypermissionfromMacmillanPublishersLtd:YoudimMB,etal.NatRevNeurosci2006;7:295-309.DDC：多巴脫羧酶；TH：酪氨酸羥化酶；L-DOPA：左旋多巴：MAO-A；單胺氧化酶A；MAO-B：單胺氧化酶B；COMT：兒茶酚-氧位-甲基轉(zhuǎn)移酶；D：多巴胺受體；3-OMD：3-氧位-甲基多巴多巴胺

轉(zhuǎn)運蛋白紋狀體內(nèi)的

突觸后末梢突觸囊泡多巴胺L-DOPA酪氨酸MAO-ATHDDC黑質(zhì)的

突觸前末梢DDDDD血-腦屏障L-DOPA酪氨酸3-OMD多巴胺恩他卡朋芐絲肼卡比多巴DDCCOMT摩氯苯胺司來吉蘭雷沙吉蘭拉扎貝胺沙芬酰胺MAO-AMAO-BMAO-AMAO-BCOMTCOMT神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞星形膠質(zhì)細(xì)胞常用的抗帕金森病藥物的作用機制DAs普拉克索吡貝地爾羅匹尼羅羅替戈汀阿樸嗎啡第二十頁，共67頁?？鼓憠A能藥:苯海索(安坦),用法1～2mg,3次/d。適用伴有震顫患者，對無震顫患者不推薦<60歲患者，要告知長期應(yīng)用本類藥物可能會導(dǎo)致其認(rèn)知功能下降(定期復(fù)查認(rèn)知功能)，一旦發(fā)現(xiàn)患者的認(rèn)知功能下降應(yīng)立即停用>=60歲患者最好不應(yīng)用抗膽堿能藥狹角型青光眼及前列腺肥大患者禁用第二十一頁，共67頁。金剛烷胺（Amantadine）促進(jìn)DA釋放&減少DA再攝取,改善運動減少\強直&震顫等,單獨或與安坦合用,適于早期輕癥患者，可能有神經(jīng)保護作用。初始用量為50mg，Bid~Tid必要時可增至100mgBid~Tid中樞副作用：意識模糊、幻覺、失眠和夢魘外周副作用：網(wǎng)狀青斑、腳踝水腫、口干、視力模糊撤藥效應(yīng)第二十二頁，共67頁。第二十三頁，共67頁。復(fù)方左旋多巴芐絲肼左旋多巴、卡比多巴左旋多巴初始用量1/4-1/2片，2-3次/d，餐前1h或餐后1.5h服藥早期小劑量(<=400mg/d)并不增加異動癥發(fā)生常釋劑起效快；控釋劑維持時間相對長，起效慢、生物利用度低，2種不同劑型轉(zhuǎn)換需注意活動性消化道潰瘍者慎用，狹角型青光眼、精神病患者禁用第二十四頁，共67頁。DA受體激動劑

地位：DR激動劑為首選藥物,尤其對于早期的年輕患者理由：長半衰期制劑能避免對紋狀體突觸后膜DR產(chǎn)生“脈沖”樣刺激，從而預(yù)防或減少運動并發(fā)癥的發(fā)生應(yīng)用原則：激動劑均應(yīng)從小劑量開始,漸增劑量至獲得滿意療效而不出現(xiàn)不良反應(yīng)為止癥狀波動和異動癥較左旋多巴低，體位性低血壓、腳踝水腫和精神異常（幻覺、食欲亢進(jìn)、性欲亢進(jìn)等）較左旋多巴高第二十五頁，共67頁。DA受體激動劑

麥角類溴隱亭(bromocriptine)培高利特(pergolide)α-二氫麥角隱亭(Cripar)

麥角乙脲(lisuride)卡麥角林(cabergoline)非麥角類吡貝地爾緩釋劑(piribedil，泰舒達(dá)）普拉克索(pramipexole，森福羅）羅匹尼羅(ropinirole)阿樸嗎啡(APOKYN，Apomorphine)：針劑羅替戈汀(Rotigotine)：硅樹膠透皮貼劑第二十六頁，共67頁。DA受體激動劑

麥角類：導(dǎo)致心臟瓣膜病變和肺胸膜纖維化，目前已經(jīng)停用非麥角類普拉克索(pramipexole，森福羅）

初始劑量0.125mg，3次/d（易產(chǎn)生副作用患者減少為1-2次/d）每周增加0.125mg，3次/d有效劑量，3次/d最大劑量4.5mg/d

第二十七頁，共67頁。DA受體激動劑

非麥角類吡貝地爾緩釋劑（piribedil，泰舒達(dá)）第一周50mg/d或25mg每日2次第二周50mg每日2次有效劑量150mg/d，分3次服用最大劑量250mg/d

第二十八頁，共67頁。DA受體激動劑

非麥角類

羅匹尼羅普通片（1mg）緩釋片（8mg）第一周0.25mg，每日3次第二周0.5mg,每日3次有效劑量3-9mg/d，分3次服用最大劑量24mg/d

羅替戈汀透皮貼，長效制劑，1次1貼，1天1次。第二十九頁，共67頁。MAO-B抑制劑司來吉蘭(常釋劑和口崩劑)和雷沙吉蘭司來吉蘭常釋劑：2.5-5.0mg,BID，早晨、中午服用，勿在傍晚或晚上應(yīng)用，以免引起失眠；口崩劑吸收、作用、安全性均好于常釋劑，劑量雷沙吉蘭：1mg,QD,早晨服用胃潰瘍者慎用，禁與SSRI合用第三十頁，共67頁。COMT抑制劑PD早期首選復(fù)方左旋多巴+COMT抑制劑如恩他卡朋雙多巴片(恩他卡朋/左旋多巴/卡比多巴復(fù)合制劑)治療，可以改善患者癥狀，且有可能預(yù)防或延遲運動并發(fā)癥的發(fā)生中晚期復(fù)方左旋多巴療效減退時可添加恩托卡朋或托卡朋治療而達(dá)到進(jìn)一步改善癥狀的作用藥物副作用有腹瀉、頭痛、多汗、口干、轉(zhuǎn)氨酶升高、腹痛、尿色變黃等第三十一頁，共67頁。COMT抑制劑恩托卡朋：100-200mg/次，服用次數(shù)與復(fù)方左旋多巴相同，若每日服用復(fù)方左旋多巴次數(shù)較多，也可少于復(fù)方左旋多巴次數(shù)，單用無效托卡朋：100mg,TID，第一劑與復(fù)方左旋多巴同服，此后間隔6h服用，可以單用，最大劑量600mg/d托卡朋可能會導(dǎo)致肝功能損害，需嚴(yán)密監(jiān)測肝功能，尤其在用藥之后的前3個月第三十二頁，共67頁。治療藥物控制運動癥狀預(yù)防運動并發(fā)癥單藥聯(lián)合癥狀波動異動癥普拉克索√√√√吡貝地爾√√□□左旋多巴(標(biāo)準(zhǔn)片)√-××左旋多巴(控釋劑)√-××司來吉蘭√□□×恩他卡朋-a√b×××抗膽堿能藥△△□□金剛烷胺△△□□a有運動并發(fā)癥的患者；b無癥狀波動的患者√√有效△可能有效□證據(jù)不足×無效–無相關(guān)推薦MDS關(guān)于抗帕金森病藥物的循證醫(yī)學(xué)推薦2011年國際運動障礙學(xué)會(MDS)循證醫(yī)學(xué)推薦FoxSH,etal.MovementDisorders.2011;26(S3):S2-S41.33第三十三頁，共67頁。2013年歐洲神經(jīng)病學(xué)會聯(lián)盟(EFNS)指南EFNS指南關(guān)于早期帕金森病治療的推薦FerreiraJJ，etal.EurJNeurol.2013Jan;20(1):5-15.藥物推薦級別控制癥狀預(yù)防運動并發(fā)癥普拉克索有效(levelA)有效(levelA)吡貝地爾有效(levelC)無推薦左旋多巴有效(levelA)不適用左旋多巴控釋劑有效(levelA)無效(levelA)司來吉蘭有效(levelA)無效(levelA)恩他卡朋無推薦無效(levelA)抗膽堿能藥物有效(levelB)無推薦金剛烷胺有效(levelB)無推薦34第三十四頁，共67頁。二、中晚期PD治療35第三十五頁，共67頁。運動并發(fā)癥的治療是中晚期PD治療的難點1.葉瑞東,等.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)(臨床決策論壇版).2009;30(05)75-77,80.2.李艷敏,等.中國全科醫(yī)學(xué).2011;32:3664-3666.3.陳生弟,等.中華神經(jīng)科雜志.2006;39(6):361-363.36劑末現(xiàn)象開關(guān)現(xiàn)象無開期或開期延遲凍結(jié)步態(tài)峰值期異動癥雙相異動癥關(guān)期肌張力障礙癥狀波動和異動癥所造成的殘疾有時比PD本身的運動癥狀更為嚴(yán)重3運動癥狀1靜止性震顫肌僵直動作遲緩姿勢和步態(tài)異常運動并發(fā)癥2第三十六頁，共67頁。運動并發(fā)癥嚴(yán)重危害患者的生活37#隨訪3個月的藥物治療費用*PDQ-39:帕金森病生存質(zhì)量量表，綜合指數(shù)分值越高表示帕金森病患者生活質(zhì)量越低4**Schwab&England殘疾評分：評定患者日常生活能力，評分越低日常生活能力越差51.DamianoAM,etal.QualityofLifeResearch.2000;9:87-100.2.DodelRC,etal.Pharmacoeconomics.1998;14(3):299-312.3.SchragA,etal.Brain.2000;123:2297-2305.4.李敏,等.中西醫(yī)結(jié)合學(xué)報.2012;10(3):310-317.5.毛成潔,等.臨床神經(jīng)病學(xué)雜志.2007;20(6):411-413.異動癥患者生活質(zhì)量顯著惡化1癥狀波動患者醫(yī)療支出增加1倍2異動癥患者功能殘疾顯著惡化3第三十七頁，共67頁。運動并發(fā)癥的處理

以調(diào)整左旋多巴用法和加用其他藥物為主中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會帕金森病及運動障礙學(xué)組.中華神經(jīng)科雜志.2014;47(6):1-6.癥狀波動的處理原則異動癥的處理原則增加復(fù)方左旋多巴次數(shù)換用左旋多巴控釋劑加用DR激動劑加用COMT抑制劑加用MAO-B抑制劑換用左旋多巴水溶劑手術(shù)治療減量復(fù)方左旋多巴，增加服用次數(shù)減量復(fù)方左旋多巴，加用DR激動劑減量復(fù)方左旋多巴，加用COMT抑制劑加用金剛烷胺加用非典型神經(jīng)安定劑手術(shù)治療DR:多巴胺受體38第三十八頁，共67頁。姿勢平衡障礙的治療姿勢平衡障礙是PD患者摔跤最常見原因，易在變換體位如轉(zhuǎn)身、起身和彎腰時發(fā)生目前缺乏有效治療措施，調(diào)整藥物劑量或添加藥物偶爾奏效主動調(diào)整身體重心、踏步走、大步走、聽口令、聽音樂或拍拍子行走或跨越物體（真實的或假想的）等可能有益必要時使用助行器甚至輪椅，做好防護第三十九頁，共67頁。非運動癥狀的治療PD非運動癥狀涉及許多類型主要包括感覺障礙、精神障礙、自主神經(jīng)功能障礙和睡眠障礙需給予積極相應(yīng)的治療第四十頁，共67頁。非運動癥狀-精神障礙包括抑郁和(或)焦慮、幻覺、認(rèn)知障礙或癡呆需要甄別精神障礙是由抗PD病藥物誘發(fā)，還是由疾病本身導(dǎo)致藥物誘發(fā)：依次逐減或停用抗膽堿能藥、金剛烷胺、MAO-B抑制劑、DR激動劑采取以上措施癥狀仍存在，在不明顯加重PD運動癥狀前提下，可將復(fù)方左旋多巴逐步減量若藥物調(diào)整效果不理想，則提示可能為疾病本身導(dǎo)致，要考慮對癥用藥第四十一頁，共67頁。非運動癥狀-精神障礙幻覺、妄想：氯氮平(作用稍強，1-2%粒細(xì)胞缺乏癥)或喹硫平，需監(jiān)測血細(xì)胞計數(shù)抑郁、焦慮：SSRI或DR激動劑，尤其是普拉克索可改善運動癥狀和抑郁癥狀激惹：勞拉西泮和地西泮認(rèn)知障礙和癡呆：膽堿酯酶抑制劑，如利伐斯明、多奈哌齊及美金剛，利伐斯明證據(jù)較充分第四十二頁，共67頁。非運動癥狀-自主神經(jīng)功能包括便秘、泌尿障礙和位置性低血壓等便秘：攝入足夠液體、水果、蔬菜、纖維素和乳果糖(10-20g/d)或其他溫和導(dǎo)瀉藥物能改善便秘癥狀，如乳果糖、龍薈丸、大黃片、番瀉葉等；也可加用胃蠕動藥，如多潘立酮、莫沙必利等；停用抗膽堿能藥并增加運動尿頻、尿急和急迫性尿失禁：可采用外周抗膽堿能藥，如奧昔布寧、溴丙胺太林、托特羅定和莨菪堿等第四十三頁，共67頁。非運動癥狀-自主神經(jīng)功能逼尿肌無反射者：膽堿能制劑(需慎用，因會加重運動癥狀)尿潴留：間歇性清潔導(dǎo)尿(若由前列腺增生肥大引起，嚴(yán)重者必要時可行手術(shù)治療)體位性低血壓：增加鹽和水的攝入量；睡眠時抬高頭位，不要平躺；穿彈力褲；不要快速地從臥位或坐位起立；首選α-腎上腺素能激動劑米多君治療，且療效最佳；也可用選擇性外周多巴胺受體拮抗劑多潘立酮第四十四頁，共67頁。非運動癥狀-睡眠障礙包括失眠(睡眠維持困難/又稱睡眠破碎)、快速眼動期睡眠行為異常、白天過度嗜睡頻繁覺醒可能使震顫在淺睡眠期再次出現(xiàn)，或者由于白天服用的多巴胺能藥物濃度在夜間已耗盡，患者夜間運動不能而導(dǎo)致翻身困難，或者夜尿增多若與夜間PD癥狀相關(guān)，加用左旋多巴控釋劑、DR激動劑或COMT抑制劑第四十五頁，共67頁。非運動癥狀-睡眠障礙若正服用司來吉蘭或金剛烷胺，首先需糾正服藥時間，司來吉蘭需在早晨、中午服用，金剛烷胺需在4PM前服用；若無明顯改善，則需減量甚至停藥，或選用短效鎮(zhèn)靜安眠藥RBD：睡前給予氯硝西泮，一般0.5mgEDS可能與PD嚴(yán)重程度和認(rèn)知功能減退有關(guān)，也可與DR激動劑或左旋多巴有關(guān)：若在每次服藥后出現(xiàn)嗜睡，提示藥物過量需將用藥減量；也可予左旋多巴控釋劑代替常釋劑第四十六頁，共67頁。非運動癥狀-感覺障礙嗅覺減退：常見且多發(fā)生在運動癥狀之前多年，目前尚無明確治療措施疼痛或麻木：晚期PD患者中常見，可以由疾病或伴隨骨關(guān)節(jié)病變所致；若藥物治療“開期”疼痛或麻木減輕或消失“關(guān)期”復(fù)現(xiàn)，則提示由PD所致，可以調(diào)整治療以延長“開期”；反之，則由其他疾病或其他原因引起，可以選擇相應(yīng)的治療措施不寧腿綜合征：入睡前2h內(nèi)選用DR激動劑(普拉克索)，或給予復(fù)方左旋多巴第四十七頁，共67頁。目錄治療原則藥物治療

手術(shù)治療心理疏導(dǎo)康復(fù)護理第四十八頁，共67頁。手術(shù)治療早期藥物治療顯效明顯，長期療效明顯減退，或出現(xiàn)嚴(yán)重運動波動及異動癥者可考慮手術(shù)治療(中國帕金森病腦深部電刺激療法專家共識)手術(shù)可以明顯改善運動癥狀，但不能根治疾病，術(shù)后仍需應(yīng)用藥物治療，但可相應(yīng)減少劑量非原發(fā)性PD的帕金森疊加綜合征是手術(shù)禁忌證手術(shù)對肢體震顫和肌強直有較好療效，但對軀體性中軸癥狀(姿勢平衡障礙)無明顯療效第四十九頁，共67頁。手術(shù)治療包括神經(jīng)核毀損術(shù)和DBS(相對無創(chuàng)、安全和可調(diào)控性)DBS手術(shù)靶點包括蒼白球內(nèi)側(cè)部、丘腦腹中間核和丘腦底核，其中丘腦底核DBS對改善震顫、強直、運動遲緩和異動癥的療效最為顯著術(shù)前對左旋多巴敏感是丘腦底核DBS療效預(yù)測指標(biāo)；年齡和病程可估計丘腦底核DBS預(yù)后，病程短年輕可能較病程長年齡大的患者術(shù)后改善更為明顯第五十頁，共67頁?，F(xiàn)在的手術(shù)靶點：Gpi、STN現(xiàn)在的手術(shù)靶點：蒼白球腹內(nèi)側(cè)核（Gpi)

丘腦（Vim)

丘腦底核（STN）第五十一頁，共67頁。ActivaTM運動控制系統(tǒng)第五十二頁，共67頁。DBS治療效果良好的運動癥狀僵直、震顫、運動遲緩劑末現(xiàn)象開關(guān)現(xiàn)象凍結(jié)現(xiàn)象

關(guān)期異動癥

雙相異動癥

藥物峰值時舞蹈樣異動癥

典型帕金森震顫－即使對藥物治療沒有反應(yīng)

第五十三頁，共67頁。DBS治療效果不確定的癥狀對左旋多巴沒有反應(yīng)的吞咽困難對左旋多巴沒有反應(yīng)的發(fā)音困難

性欲問題便秘尿失禁認(rèn)知障礙抑郁精神病睡眠障礙第五十四頁，共67頁。DBS治療無效的癥狀對左旋多巴無效的跌倒

體位性低血壓

溫度調(diào)節(jié)障礙

皮脂溢

行為障礙

Deep-brainstimulationforParkinson’sdisease

G.Deuschl,W.Fogel,M.HahneJNeurol(2002)Suppl3第五十五頁，共67頁。目錄治療原則藥物治療手術(shù)治療

心理疏導(dǎo)康復(fù)護理第五十六頁，共67頁。帕金森病患者的心理疏導(dǎo)57鼓勵、增強及維持病人的自尊心和自信心，消除悲觀情緒。幫助患者和家屬正確對待疾病心理疏導(dǎo)技術(shù)：合理情緒療法：通過理性分析和邏輯思辨的途徑，改變患者的非理性觀念，解決情緒和行為問題認(rèn)知行為療法團體心理療法：在團體情境中提供心理幫助與指導(dǎo)抗抑郁治療：抑郁可影響患者生活質(zhì)量和抗PD治療的有效性予以有效的心理疏導(dǎo)和抗抑郁藥物并重，以達(dá)到更滿意的療效1.張曉萍.中國實用醫(yī)藥,2013,8(4):199.2.中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會帕金森病及運動障礙學(xué)組.中華神經(jīng)科雜志,2014,(6):428-433.第五十七頁，共67頁。目錄治療原則藥物治療手術(shù)治療心理疏導(dǎo)

康復(fù)護理第五十八頁，共67頁。帕金森病患者的康復(fù)治療一般康復(fù)措施：調(diào)整心態(tài)、合理飲食、規(guī)律作息、體育鍛煉等。運動療法：原則是抑制不正常的運動模式，學(xué)會正常的運動模式；充分利用視、聽反饋；讓患者積極主動地參與治療；避免疲勞。如健身操、關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練、姿勢訓(xùn)練等物理治療：頭皮電針治療、熱療、推拿作業(yè)療法語言訓(xùn)練康復(fù)療法新進(jìn)展：重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(rTMS)、經(jīng)顱直流電刺激(IDCS)、

減重步行訓(xùn)練(BWSTT)、外提示(CUE)、全身振動療法(WBV)若能每日堅持，則有助于提高患者的生活自理能力，改善運動功能，并