2013年版中國(guó)糖尿病防治指南

修改要點(diǎn)介紹一、中國(guó)糖尿病流行形勢(shì)

九、減重治療的適應(yīng)證二、中國(guó)糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)

十、糖尿病的特殊人群的血糖控制三、高危人群的糖尿病篩查

十一、妊娠糖尿病

四、糖尿病三級(jí)預(yù)防

十二、老年糖尿病

五、2型糖尿病綜合控制目標(biāo)

十三、糖尿病與OSAHS

六、降糖藥物的選擇和治療路徑十四、糖尿病合并感染

七、糖尿病并發(fā)癥的防治

十五、糖尿病患者圍術(shù)期處理八、代謝綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)

第一頁，共49頁。一、中國(guó)糖尿病的流行形勢(shì)第二頁，共49頁。中國(guó)糖尿病的流行形勢(shì)糖尿病的流行形勢(shì)更為嚴(yán)峻2007~2008年及2010年糖尿病流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，中國(guó)糖尿病患病人口超過1億人中國(guó)最新流行病學(xué)調(diào)查顯示，2型糖尿病在成年人群眾高度流行，年齡標(biāo)化的總糖尿病患病率為9.7%我國(guó)9240萬成年人有——糖尿病男性5020萬，女性4220萬糖尿病前期的患病率15.5%預(yù)防并發(fā)癥成為當(dāng)前的重要任務(wù)2013版中國(guó)2型糖尿病防治指南（征求意見稿）第三頁，共49頁。指南補(bǔ)充了：

中國(guó)城市醫(yī)院糖尿病截肢的臨床特點(diǎn)2010年39家醫(yī)院共有1684例患者截肢，因糖尿病足截肢者475例（28.2%），占非創(chuàng)傷性截肢的39.5%在這475例患者中，男性占65.9%，平均年齡66歲，平均糖尿病病程130個(gè)月。糖尿病截肢患者合并神經(jīng)病變、下肢動(dòng)脈病變、腎臟病變和視網(wǎng)膜病變的比例分別為50.1%、74.8%、28.4%和25.9%。2013版中國(guó)2型糖尿病防治指南（征求意見稿）第四頁，共49頁。Ref：2013AACE糖尿病綜合管理指南二、中國(guó)糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)第五頁，共49頁。中國(guó)糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)本指南仍采用WHO（1999年）標(biāo)準(zhǔn)即——

空腹血糖≥7.0mmol/L、

餐后血糖2h血糖≥11.1mmol/L采用空腹血糖≥6.1mmol/L診斷為空腹血糖受損(IFG)而未采用美國(guó)的標(biāo)準(zhǔn)即空腹血糖≥5.6mmol/L建議患者空腹血糖達(dá)到5.6mmol/L時(shí)行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT),以便早期發(fā)現(xiàn)和診斷糖尿病。2013版中國(guó)2型糖尿病防治指南（征求意見稿）第六頁，共49頁。中國(guó)糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)(2)未將HbA1c作為中國(guó)糖尿病的常規(guī)診斷標(biāo)準(zhǔn)美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）和世界衛(wèi)生組織（WHO）將糖化血紅蛋白（HbA1c）水平≥6.5%作為診斷切點(diǎn)我國(guó)HbA1c的資料不足，更重要的是我國(guó)HbA1c測(cè)定的標(biāo)準(zhǔn)化程度不夠，包括了測(cè)定儀器和測(cè)定方法的質(zhì)量控制存在著明顯的地區(qū)差異2013版中國(guó)2型糖尿病防治指南（征求意見稿）第七頁，共49頁。Ref：TsaiST,ADA2009;2040-PO三、糖尿病高危人群的篩查第八頁，共49頁。糖尿病高危人群的篩查強(qiáng)調(diào)糖尿病高?；颊叩暮Y查由于公共衛(wèi)生資源的限制，預(yù)防糖尿病應(yīng)采取高危人群優(yōu)先的策略，應(yīng)根據(jù)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)程度進(jìn)行針對(duì)性篩查。2013年版指南首次提出中國(guó)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表（見附表），總分≥25分者應(yīng)進(jìn)行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）篩查2013版中國(guó)2型糖尿病防治指南（征求意見稿）第九頁，共49頁。附表：附表：中國(guó)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表

中國(guó)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表

評(píng)分指標(biāo)分值評(píng)分指標(biāo)分值評(píng)分指標(biāo)分值年齡（歲）

腰圍（cm）

糖尿病家族史(父母、同胞、子女）

20-240男性<75,女性<700無025-344男性75-79.9,女性70-74.93有635-398男性80-84.9,女性75-79.95性別

40-4411男性85-89.9,女性80-84.97女性045-4912男性90-94.9,女性85-89.98男性250-5413男性≥95,女性≥9010

55-5915收縮壓（mmHg)

60-6416<1100

65-7418110-1191

體重指數(shù)（kg/m2）

120-1293

<220130-1396

22-23.91140-1497

24-29.93150-1598

≥305≥16010

第十頁，共49頁。成年人中糖尿病高危人群定義在成年人（>18歲）中，具有下列任何一個(gè)及以上的糖尿病危險(xiǎn)因素者：年齡≥40歲有糖調(diào)節(jié)受損（IGR）史超重(BMI≥24kg/m2)或肥胖(BMI≥28kg/m2)和(或)中心型肥胖(男性腰圍≥90cm,女性腰圍≥85cm)靜坐生活方式一級(jí)親屬中有2型糖尿病家族史有巨大兒(出生體重≥4kg)生產(chǎn)史或妊娠期糖尿病GDM史的婦女高血壓【收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg】，或正在接受降壓治療血脂異?！綡DL-C≤0.91mmol/L(≤35mg/dl)、TG≥2.22mmol/L(≥200mg/dl)或正在接受調(diào)脂治療動(dòng)脈粥樣硬化性心腦血管疾病患者有一過性類固醇糖尿病病史者多囊卵巢綜合征(PCOS)患者長(zhǎng)期接受抗精神藥物和(或)抗抑郁藥物治療的患在上述各項(xiàng)中，IGR是最重要的2型糖尿病高危人群，每年約有1.5%~10.0%的IGT患者進(jìn)展為2型糖尿病第十一頁，共49頁。兒童和青少年糖尿病高危人群定義

在兒童和青少年(≤18歲)中，超重(BMI>相應(yīng)年齡、性別的第85百分位)或肥胖(BMI>相應(yīng)年齡、性別的第95百分位)且合并下列任何一個(gè)危險(xiǎn)因素者：一級(jí)或二級(jí)親屬中有2型糖尿病家族史存在與胰島素抵抗相關(guān)的臨床狀態(tài)(如黑棘皮癥、高血壓、血脂異常、PCOS)母親懷孕時(shí)有糖尿病史或被診斷為GDM第十二頁，共49頁。四、糖尿病三級(jí)預(yù)防第十三頁，共49頁。糖尿病三級(jí)預(yù)防

一級(jí)預(yù)防方面，推薦生活方式干預(yù)，暫不推薦藥物治療二級(jí)預(yù)防中，在新診斷和早期患者，嚴(yán)格控制血糖，并強(qiáng)調(diào)對(duì)血壓、血脂等心血管風(fēng)險(xiǎn)因素的綜合管理在三級(jí)預(yù)防中，應(yīng)在個(gè)體化血糖控制的基礎(chǔ)上，降脂、降壓及使用阿司匹林治療第十四頁，共49頁。Ref：RiddleMC,etal.DiabetesCare.2003;26:3080–3086.五、2型糖尿病綜合控制目標(biāo)第十五頁，共49頁。2型糖尿病綜合控制目標(biāo)綜合控制目標(biāo)對(duì)2型糖尿病基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的科學(xué)、合理的治療策略應(yīng)該是綜合性的包括降糖、降壓、調(diào)脂、抗凝、控制體重和改善生活方式等治療措施。降糖治療包括飲食控制、合理運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)、糖尿病自我管理教育和應(yīng)用降糖藥物等綜合性治療措施。具體目標(biāo)參數(shù)見下頁（對(duì)比2010年指南）第十六頁，共49頁。(2013年指南)目標(biāo)值(2010年指南）目標(biāo)值血糖（mmol/L）*空腹4.4–7.03.9–7.2mmol/l非空腹<10.0≤10.0mmol/lHbA1c（%）<7.0<7.0血壓（mmHg）<140/80<130/80TC（mmol/L）<4.5HDL-C（mmol/l）男性>1.0>1.0女性>1.3>1.3TG（mmol/l）<1.5<1.7LDL-C（mmol/l）未合并冠心病<2.6<2.6

合并冠心病<1.8<1.8體重指數(shù)（BMI，kg/m2）<24.0<24尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男性女性尿白蛋白排泄率<2.5（22mg/g）<3.5（31mg/g）<20μg/min（30mg/d）<2.5（22mg/g）<3.5（31mg/g）<20μg/min（30mg/d）主動(dòng)有氧活動(dòng)（分鐘/周）≥150≥150第十七頁，共49頁。六、降糖藥物的選擇和治療路徑第十八頁，共49頁。2013年指南降糖藥物的選擇和治療路徑

總覽取消了二線和三線治療的備選路徑提出了新診斷2型糖尿病患者短期（2周至3個(gè)月）強(qiáng)化胰島素治療路徑第十九頁，共49頁。2013版取消了二線和三線治療的備選路徑2010版指南治療路徑圖2010年指南與2013年指南治療路徑對(duì)比第二十頁，共49頁。降糖藥物的選擇和治療路徑(1)醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療和運(yùn)動(dòng)治療是控制2型糖尿病高血糖的基本措施藥物安全性、有效性和費(fèi)用仍是選擇治療時(shí)考慮的關(guān)鍵因素傳統(tǒng)的降糖藥物有5種，分別為雙胍類、磺脲類、噻錯(cuò)烷二酮類、格列奈類、糖苷酶抑制劑。新型降糖藥物有DPP-4抑制劑、GLP-1受體激動(dòng)劑臨床上常常需要口服藥間的聯(lián)合治療及口服藥物和注射降糖藥間（胰島素、GLP-1受體激動(dòng)劑）的聯(lián)合治療第二十一頁，共49頁。降糖藥物的選擇和治療路徑(2)仍然推薦二甲雙胍作為首選的一線藥物；如果血糖控制不達(dá)標(biāo)，可在二甲雙胍的基礎(chǔ)上，采用其他口服降糖藥；在兩種或三種口服藥聯(lián)合治療血糖控制不達(dá)標(biāo)的情況下，可以采用GLP-1受體激動(dòng)劑類藥物或胰島素治療。第二十二頁，共49頁。降糖藥物的選擇和治療路徑(3)在低血糖風(fēng)險(xiǎn)方面（非糖尿病患者血糖水平＜2.8mmol/L，接受藥物治療的糖尿病患者血糖水平≤3.9mmol/L），胰島素和胰島素促泌劑等口服降糖藥物可引起低血糖；二甲雙胍、α-糖苷酶抑制劑單獨(dú)使用時(shí)一般不會(huì)導(dǎo)致低血糖；DPP-4抑制劑和GLP-1受體激動(dòng)劑的低血糖風(fēng)險(xiǎn)較小。糖尿病患者應(yīng)制定個(gè)體化血糖控制目標(biāo)，減少低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)第二十三頁，共49頁。降糖藥物的選擇和治療路徑(4)指南推薦，當(dāng)新診斷的2型糖尿病短期HbA1c>9%或FPG>11.1mmol/L時(shí)，需啟動(dòng)短期胰島素強(qiáng)化治療方案：選擇基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素每日1-3次注射或持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）或預(yù)混胰島素每日2-3次注射提出了新診斷2型糖尿病患者短期（2周至3個(gè)月）強(qiáng)化胰島素治療路徑第二十四頁，共49頁?；A(chǔ)胰島素仍作為起始胰島素被指南推薦2007年指南2010年指南2013年指南第二十五頁，共49頁。七、糖尿病并發(fā)癥的防治第二十六頁，共49頁。糖尿病并發(fā)癥的防治糖尿病常見的并發(fā)癥有：糖尿病酮癥酸中毒（DKA）、高血糖高滲綜合征（HHS）、糖尿病乳酸性酸中毒、糖尿病腎臟病變、糖尿病神經(jīng)病變、糖尿病下肢動(dòng)脈血管病變（LEAD）、

2型糖尿病患者的心腦血管疾病心血管病變風(fēng)險(xiǎn)因素需得到控制,高血壓應(yīng)控制血壓＜140/85mmHg，每年至少檢查一次血脂，降低LDL-C作為首要的治療目標(biāo)，控制目標(biāo)為1.8mmol/L糖尿病人群中心血管病變的二級(jí)預(yù)防和在有高的發(fā)生心血管病變風(fēng)險(xiǎn)的糖尿病人群中心血管病變的一級(jí)預(yù)防。糖尿病神經(jīng)病變主要依據(jù)癥狀和體征進(jìn)行診斷，不再強(qiáng)調(diào)神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢測(cè)第二十七頁，共49頁。八、代謝綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)第二十八頁，共49頁。代謝綜合征2010年版要求具備4項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中的≥3項(xiàng)BMI高血糖高血壓(≥140/90mmHg)血脂紊亂(空腹HDL-C男性<0.9mmol/L,女性<1.0mmol/L)腹型肥胖：男性腰圍≥90cm，女性≥85cm）高血糖：空腹血糖≥6.1mmol/L或糖負(fù)荷后2h血糖≥7.8mmol/L及(或)已確診為糖尿病并治療者高血壓：≥130/85mmHg及(或)已確認(rèn)為高血壓并治療者空腹TG：≥1.7mmol/L空腹HDL-C<1.04mmol/L2013年版改為具備5項(xiàng)中的≥3項(xiàng)第二十九頁，共49頁。九、減重治療的適應(yīng)證第三十頁，共49頁。減重治療的適應(yīng)證減重治療的適應(yīng)證分為可選適應(yīng)證、慎選適應(yīng)證和暫不推薦適應(yīng)證可選適應(yīng)證：體質(zhì)指數(shù)（BMI）≥32kg/㎡，有或無合并癥的2型糖尿病慎選適應(yīng)證：BMI28~32kg/㎡且有2型糖尿病，尤其是存在其他心血管風(fēng)險(xiǎn)因素的情況下暫不推薦適應(yīng)證：BMI25~28kg/㎡，如果合并2型糖尿病，并有向心性肥胖，且至少有以下代謝綜合征組分中的2個(gè)：高甘油三脂、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）水平低、高血壓。暫不推薦適應(yīng)證僅適用于臨床研究第三十一頁，共49頁。Ref:RiddleMetal.DiabetesCare.2003;26:3080-3086.十、糖尿病的特殊人群的血糖控制第三十二頁，共49頁。糖尿病的特殊情況妊娠糖尿病與糖尿病合并妊娠兒童和青少年糖尿病老年糖尿病合并精神病、艾滋病的糖尿病等都屬于糖尿病患者中的特殊人群

該群體的血糖控制，與普通人群有所不同第三十三頁，共49頁。十一、妊娠糖尿病第三十四頁，共49頁。2013WHO

《妊娠期新診斷的高血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)和分類》將妊娠期間發(fā)現(xiàn)的高血糖分為兩類：妊娠期間的糖尿病和妊娠期糖尿病。母兒不良預(yù)后隨空腹血糖、餐后1小時(shí)血糖、餐后2小時(shí)血糖增高而增加。將妊娠期血糖調(diào)控到正常范圍是臨床醫(yī)生的首要任務(wù)第三十五頁，共49頁。妊娠期糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)2013年，取消了服糖后3h血糖水平75gOGTT血糖(mmol/L)空腹≥5.1服糖后1h≥10.0服糖后2h≥8.5專家建議：應(yīng)將妊娠糖尿病的血糖控制到空腹血糖≤5.3mmol/L，餐后1小時(shí)血糖≤6.7mmol/L，餐后2小時(shí)血糖≤6.7mmol/L，HbA1c則盡可能控制在6.0%以下2013年指南中妊娠期糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)采用了2011年我國(guó)衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)75gOGTT血糖(mmol/L)空腹≥5.3服糖后1h≥10.0服糖后2h≥8.6服糖后3h≥7.82010年指南標(biāo)準(zhǔn)第三十六頁，共49頁。十二、老年糖尿病第三十七頁，共49頁。老年糖尿病的血糖管理原則是：安全降糖綜合考慮老年患者的損害各種情況(包括其病程、病情、醫(yī)療支持情況、并發(fā)癥發(fā)生、神經(jīng)系統(tǒng)情況及認(rèn)知能力以及伴隨用藥等一系列情況)制定個(gè)性化控制目標(biāo)重點(diǎn)防止低血糖的發(fā)生，達(dá)到適度控糖減少老年綜合征帶來的危害第三十八頁，共49頁。老年綜合征概念：

老年2型糖尿病患者易出現(xiàn)功能缺陷、認(rèn)知障礙、已于、跌倒、尿失禁、營(yíng)養(yǎng)不良等一組臨床癥候群。應(yīng)注重多方面技能的回復(fù)，注意各種危險(xiǎn)因素之間的協(xié)同效應(yīng)。鼓勵(lì)進(jìn)行功能回復(fù)訓(xùn)練，心理輔導(dǎo)，合理選擇降糖藥物，避免低血糖的發(fā)生。第三十九頁，共49頁。危重病人的血糖控制對(duì)危重病人血糖控制過嚴(yán)與常規(guī)降糖組相比，發(fā)現(xiàn)明顯增加了重癥患者低血糖和死亡風(fēng)險(xiǎn)，危重病人的血糖應(yīng)控制在第四十頁，共49頁。十三、糖尿病與OSAHS第四十一頁，共49頁。糖尿病與OSAHS阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)我國(guó)研究顯示，住院2型糖尿病患者OSAHS患病率在60%以上強(qiáng)調(diào)：要意識(shí)到糖尿病與OSAHS屬于共患疾病，要進(jìn)行相應(yīng)的篩查糖尿病患者出現(xiàn)OSAHS后，容易血糖及血壓控制難以達(dá)標(biāo)多導(dǎo)睡眠圖儀(PSG)是目前診斷OSAHS的“金標(biāo)準(zhǔn)”第四十二頁，共49頁。十四、糖尿病合并感染第四十三頁，共49頁。糖尿病合并感染防治要點(diǎn)——所有≥2歲的2型糖尿病患者均須接種肺炎球菌多糖疫苗，＞64歲的糖尿病患者如果在65歲以前接種過疫苗，接種時(shí)間超過5年者須再接種一次≥6個(gè)月的患者每年都要接種流感疫苗19~59歲的糖尿病患者如未曾接種乙肝疫苗，則應(yīng)該接種≥6