2016年12月肝癌護理查房

查房內容病史匯報1相關知識2護理診斷3健康教育5護理措施4第一頁，共49頁。病史匯報第二頁，共49頁。病史匯報

患者12床,沈俊芝,住院號:AO87928，男,65歲,二級護理軟食2016年12月6日11時10分欲行復查治療而由家屬扶入院。主訴：食欲欠佳半年、乏力明顯。偶有頭暈約1個月。雙手發(fā)麻，右腿及右腿腹股溝至膝蓋處發(fā)麻兩周，保暖后好轉，雙手偶有抽搐。小便尿頻尿急。入院體征：T：36.3℃P：82次/分R：19次/分BP：100/68mmHg第三頁，共49頁。查體患者神清，精神欠佳，惡液質。全身皮膚及鞏膜輕度黃染，腹部膨隆。右側小腿外側有一個大約3*5cm∧2的陳舊性燙傷，周邊皮膚紅潤。腹部也有一陳舊性燙傷約2*2cm∧2已愈合?；颊喵疚膊坑幸患s2*2cm∧2的Ⅱ壓瘡，予以泡沫敷貼保護中.患者跌倒評分：5分ADL：55分諾頓評分：24分醫(yī)囑予保肝、營養(yǎng)、補充電解質等對癥處理。第四頁，共49頁。現(xiàn)病史：患者與2015年8月常規(guī)發(fā)現(xiàn)肝占位經(jīng)蕪湖市第二人民醫(yī)院診斷為原發(fā)性肝癌、肝硬化。后于在我科行兩次介入治療術后一般情況明顯惡化，體重下降明顯，消瘦明顯。口服靶向藥物阿帕替尼，副反應重后停藥既往史：患者有高血壓史約10年近一年未服降壓藥第五頁，共49頁。

12.7—血常規(guī)12.7—生化12.7—血凝12.9—電解質WBC：3.9＊１０＾９／Ｌ紅細胞：2.09*10^12/L（4.0-5.5）血紅蛋白：

77ｇ／Ｌ（120-160男）血小板：63*10^9/L

白蛋白：34.7ｇ／L

（40-55）鈉：122.4mmol/L

（135-147）氯：85.1mmol/L（99-110）鈣：1.81mmol/L（1.9-2.5）尿素：8.09mmol/L（2.3-7.1）總膽紅素：56.61uml/L（4.0-26）直接膽紅素：26.38uml/L

（1.17-14）凝血酶原時間：17.9s（11-14.5）鈉：131.1.mmol/L氯：94.8mmol/L鈣：1.89mmol/L第六頁，共49頁。病史回顧---輔助檢查相關檢查結果顯示肝膽胰脾彩超肝硬化肝臟實性占位性病變（考慮肝Ca介入術后，其它性質不排除）肝臟囊腫脾腫大，中等量腹水心電圖1、竇性心律2、大致正常心電圖第七頁，共49頁。相關知識乏力靜脈炎第八頁，共49頁。相關知識——乏力一.概念：乏力是一種非特異性的癥狀，可以是肝病的早期癥狀；也可以是其他一些疾病的預警信號，如腫瘤；甚至是生理性的，如過度勞累。第九頁，共49頁。二.癥狀：乏力主要是患者的自我感受，有一定的主觀性，主要是靠與平時的日?；顒酉啾鹊贸龅模缙綍r可以上三層樓，現(xiàn)在上一層樓即感氣喘，雙腿發(fā)軟，懶動等。一般來說，肝病患者的乏力程度自輕度疲倦到嚴重乏力，與肝病的嚴重程度相一致。腫瘤相關性的乏力常與疼痛、抑郁、貧血、低蛋白血癥、營養(yǎng)不良、惡病質等并發(fā)癥并存。第十頁，共49頁。三.原因：1、體力勞動者飲食太淡易致疲勞，是因為鹽中的鈉能加強神經(jīng)肌肉的興奮性。2、睡眠不足可使人感到乏力，但神經(jīng)衰弱者如長期服用安眠藥，也會感到軟弱無力。3、嗜好飲酒者常有疲倦感;饑餓的人因缺乏蛋白質和缺鉀也感乏力;疲乏軟弱有時是維生素B1缺乏癥者的前驅癥狀，嗜酒者易患此病。第十一頁，共49頁。4、體力或腦力勞動者的疲乏是一種正常的生理現(xiàn)象，但在稍微勞動后即感疲乏則需重視。5、頻繁吐瀉和大量用利尿劑者因血鉀低而致全身無力;但血鉀過高患者也感軟弱，故需驗血鑒別。第十二頁，共49頁。6、糖尿病是最常導致乏力的疾病?；颊哂捎谔谴x失常，高能磷酸鍵減少，負氮平衡，失水及電解質失衡等原因，故易疲乏、虛弱無力，且有口渴、消瘦、多食、多尿等癥狀。7、貧血也常引起疲乏，嚴重的有慢性貧血、起病較驟的缺鐵性貧血、急性失血性貧血、急性溶血性貧血等，這些患者均有乏力的現(xiàn)象。第十三頁，共49頁。四.臨床乏力評估“三部曲”由于乏力是患者的主觀感受，因此在診斷和評估乏力時，醫(yī)護人員需要依賴患者對乏力的描述及自我評估來判斷乏力癥狀。乏力評估步驟有：篩查、初步評估、干預后的動態(tài)評估。第十四頁，共49頁。1.篩查：對于乏力患者，需量化或半定量評估乏力的嚴重程度。用0-10的數(shù)字量化評估乏力，0表示無乏力，10表示患者認為的最嚴重乏力。乏力評估1-3為輕度乏力，4-6為中度乏力，7-10為重度乏力。2.初次評估：對于中度及重度乏力的患者，醫(yī)生應該進行更有針對性的全面采集病史及體格檢查，并進行初次評估，深入了解乏力的開始時間，嚴重程度，伴隨癥狀，緩解或加重因素及對功能的影響。3.動態(tài)評估：針對患者乏力的干預性治療處理后，應該重新評估患者乏力癥狀是否有所改善。再針對性的不斷改進治療。第十五頁，共49頁。措施——對于乏力可能產(chǎn)生的不良后果要采取相關的一些措施。1.首要措施：積極處理可治療的乏力相關因素，與癌癥相關的因素包括癌癥疼痛、睡眠障礙、貧血、營養(yǎng)不良、運動水平下降等。予以積極干預2.基本措施：一般性干預處理，能量儲備和分散注意力。根據(jù)患者的體力情況，制定相應日常能量儲備計劃，維持休息和活動的平衡，保持力所能及的活動。加強營養(yǎng)，補充能量。分散注意力主要方式是娛樂活動，鼓勵患者根據(jù)自己喜好選擇娛樂活動。第十六頁，共49頁。3.對于長期臥床的患者，也應適量增加適量的活動，維持力所能及的身體活動。但要注意防止患者跌倒的發(fā)生，需協(xié)助活動。4.特殊干預處理：包括增加活動，康復治療，營養(yǎng)咨詢，家庭支持及心理治療。保持適度增加活動是改善乏力的有效干預措施。5.非藥物性干預不能糾正時，可考慮選擇中樞興奮劑、激素、花旗參等藥物治療。第十七頁，共49頁。相關知識——總結乏力是癌癥患者常見癥狀，臨床醫(yī)護人員有必要應用簡要的工具篩查和評估患者的乏力，根據(jù)乏力程度進行相關治療，為患者提供足夠的宣教和咨詢，幫助患者減少痛苦。第十八頁，共49頁。二、靜脈炎的定義血管由外膜、中膜及內膜三層結構組成，血管內膜層受到不同因素的刺激后，使血管壁發(fā)炎、靜脈局部疼痛、紅腫、水腫，重者局部靜脈呈條索狀、甚至出現(xiàn)硬結的炎性改變。第十九頁，共49頁。常用靜脈解剖圖第二十頁，共49頁。

靜脈炎形成機制高濃度、低PH值藥物血管壁發(fā)炎局部紅腫熱痛靜脈條索狀、硬結改變多次、反復、大劑量化療第二十一頁，共49頁。機體因素溫度因素微粒因素技術因素液體性質靜脈炎的病因患病時機體營養(yǎng)狀況差，抵抗力下降，特別是皮膚黏膜的防御能力下降。靜脈輸液溫度過高引起血管內膜損傷、血細胞變性，溫度過低引起血管痙攣，誘發(fā)靜脈炎。溶液中較多微粒可直接造成血管栓塞，引起局部供血供氧不足，進而產(chǎn)生水腫和炎癥。配置液體時未嚴格執(zhí)行無菌操作；穿刺技術差；選擇留置針不恰當。液體ph值不當滲透壓過高或某些微粒因子等刺激局部血小板凝聚，形成血栓，發(fā)生炎癥反應。第二十二頁，共49頁。皮膚組織早期發(fā)紅，伴或不伴有水皰腫脹疼痛逐漸變?yōu)樯n白、褐色或黑色組織變性到壞死，形成全層傷口靜脈炎的表現(xiàn)第二十三頁，共49頁。靜脈炎的分級

■美國靜脈輸液協(xié)會（INS）靜脈炎報告分級局部疼痛、紅腫或水腫靜脈條索狀改變可觸及硬結

1級2級3級++++++（）（）（）（）（）（）化療藥物所致靜脈炎分級

0級無疼痛Ⅰ級局部皮膚發(fā)紅，輕微疼痛Ⅱ級輕度腫脹、灼熱，中度疼痛Ⅲ級局部中度腫脹，重度疼痛，水皰形成，直徑小于1cmⅣ級中重度腫脹，頑固性疼痛，水皰大于1cm,影響肢體功能第二十四頁，共49頁。靜脈炎的預防細菌性靜脈炎

靜脈穿刺后的注意事項發(fā)生靜脈損傷時妥善處理

改進拔針后的按壓方法化療過程的責任制監(jiān)護靜脈穿刺前準備靜脈置管及新技術的使用第二十五頁，共49頁。1.護理人員應注意各項操作環(huán)節(jié)的嚴格無菌操作。2.選擇靜脈盡量選擇四肢粗靜脈，從血管遠端開始，盡量避免使用靠近神經(jīng)、韌帶、關節(jié)、受傷、感染的靜脈，爭取一次穿刺成功。交替使用上下肢血管。3.輸液前用溫水熱敷輸液部位，使局部血管充盈易于穿刺，提高穿刺成功率。

一、靜脈穿刺前準備第二十六頁，共49頁。1.輸液對血管刺激性較強的藥物前后應用生理鹽水沖管。2.縮短留置時間一般不超過3天，以減少靜脈炎的發(fā)生。3.營養(yǎng)不良、免疫力低下的患者，應加強營養(yǎng)，增強機體對血管壁創(chuàng)傷的修復能力和對局部炎癥抗感染的能力。

二、靜脈穿刺后的注意事項二、靜脈穿刺后的注意事項第二十七頁，共49頁。

三、發(fā)生靜脈損傷時妥善處理

1.采用“先冷后熱”的處理原則，即24小時內用冰塊局部冷敷；2.24小時后用50%硫酸鎂濕熱敷，或用喜療妥外敷；3.輸液外滲時，若皮丘直徑大于1cm行局部封閉（封閉藥液為生理鹽水20ml、地塞米松5mg、利多卡因5ml）。第二十八頁，共49頁。四、改進拔針后的按壓方法1.將傳統(tǒng)的只按壓針眼處的拔針方法，改進為針頭進入皮膚處及針頭進入血管處兩處同時按壓。2.按壓時間至少3分鐘，以減少拔針后的皮下淤血。

第二十九頁，共49頁。五、化療過程的責任制監(jiān)護輸液時由一名責任護士監(jiān)護，10～15分鐘巡視一次患者，輸液異常時做到早發(fā)現(xiàn)、早處理；每位患者的每次化療均由同一名責任護士負責，做到對患者實施全面的、全程的整體護理。第三十頁，共49頁。

1.中心靜脈導管(CVC)

導管末端位于上腔或下腔靜脈的導管，包括經(jīng)鎖骨下靜脈、頸內靜脈、股靜脈置管。2.經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)

經(jīng)上肢貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈、肱靜脈，頸外靜脈（新生兒還可通過下肢大隱靜脈、頭部顳靜脈、耳后靜脈等）穿刺置管，導管尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈的導管。3.輸液港(PORT)

完全植入人體內的閉合輸液裝置，包括尖端位于上腔靜脈的導管分及埋植于皮下的注射座。六、靜脈置管及新技術的使用第三十一頁，共49頁。靜脈炎的處理炎冰敷硫酸鎂濕熱敷喜療妥軟膏涂抹蘆薈外敷第三十二頁，共49頁。

一、冰敷

方法：靜脈炎發(fā)生24～48小時內，用毛巾包裹冰袋，冰敷穿刺點處，忌持續(xù)冰敷，防止凍傷。

利用溫度降低，血管收縮，降低血管通透性，減少滲出；血管收縮，藥物吸收減少，從而減少化療藥物對血管的刺激。

冰敷可降低神經(jīng)末梢和細胞的敏感性，減輕疼痛和對細胞的損害。第三十三頁，共49頁。

二、硫酸鎂濕熱敷

方法：

50%硫酸鎂敷在靜脈炎處,每天2次，每次30分鐘

硫酸鎂具有高滲透性作用,能迅速消除局部組織炎性水腫。

硫酸鎂能鎮(zhèn)靜和改善毛細血管及小動脈的痙攣,消除黏膜水腫,擴張局部血管,增強血液循環(huán),改善血管內皮細胞功能。

第三十四頁，共49頁。

喜療妥能有效控制炎癥，改善患處血液循環(huán)，吸收滲液，改善水腫。

三、喜遼妥霜劑外用

方法：將喜療妥均勻涂抹于發(fā)紅或受損靜脈，并輕輕按摩局部約15分鐘，每日兩次。

第三十五頁，共49頁。

四、蘆薈切片外敷

方法：新鮮蘆薈切片外敷患處，每天2次,每次大約30min。

蘆薈中的蘆薈酊,具有直接殺菌作用，緩解靜脈炎癥。

蘆薈中的異檸檬酸鈣具有促進血液循環(huán)、軟化血管、擴張毛細血管、使血液暢通作用。

第三十六頁，共49頁。護理診斷第三十七頁，共49頁。2016.12.611:10P1焦慮擔心靜脈穿刺有關2016.12.611:10P2皮膚完整性受損與患者長期臥床、惡液質營養(yǎng)狀況差有關2016.12.611:10P3有跌倒墜床的危險與年老體弱，乏力，自理能力下降，活動無耐力跌倒評分5分有關護理診斷第三十八頁，共49頁。

2016.12.715:00P4水電解質紊亂：患者電解質檢查示鉀鈉氯鈣均降低以及有中等量腹水有關。

2016.12.715:00P5角色強化：與患者過于把自己當病人看待，所有事情都要家屬和陪護做護理診斷第三十九頁，共49頁。護理措施第四十頁，共49頁。2016.12.611:10P1焦慮擔心靜脈穿刺有關I1在靜脈輸液前用溫熱水幫病人浸泡雙上肢使血管充盈。I2讓病人最信任的護士為其靜脈穿刺，仔細選好血管，最好一針見血。I3鼓勵安慰病人，讓其放松心情。O：護理措施2016.12.611:10P2壓瘡與患者長期臥床有關第四十一頁，共49頁。2016.12.611:10P2皮膚完整性受損與患者長期臥床有關I1定時協(xié)助患者翻身，保護骨隆突處，骶尾部予以泡沫敷貼保護I2避免潮濕的刺激，及時幫患者更換潮濕的尿不濕及衣物I3用溫水幫助患者擦洗及按摩。I4囑其加強營養(yǎng)O：

護理措施第四十二頁，共49頁。2016.12.611:10P3有跌倒墜床的危險：與年老體弱，乏力，自理能力下降，活動無耐力跌倒評分5分有關I1予以防跌倒標識，告知相關注意事項。協(xié)助患者進食，服藥，洗漱，床上大小便等。I2告知家屬24小時陪護，床邊護欄。I3加強巡視病房，及時發(fā)現(xiàn)高危因素并處理。I4協(xié)助患者功能鍛煉和生活訓練，予以心理護理，給予適當?shù)臓I養(yǎng)支持及飲食指導。O：護理措施第四十三頁，共49頁。護理措施2016.12.715:00P4水電解質紊亂：患者電解質檢查示鉀鈉氯鈣均降低以及有中等量腹水有關。I1指導患者臥床休息，正確服用藥物，密切觀察患者