2016年ESC急、慢性心力衰竭診斷和治療指南摘要

2016年ESC心衰指南的主要改變：(i.)對(duì)于LVEF在40-49%的心衰患者，推出了一個(gè)新術(shù)語(yǔ)——LVEF中間值的心衰（HFmrEF）；(ii.)對(duì)于射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（HFrEF）、HFmrEF和射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF）的診斷標(biāo)準(zhǔn)，提出了明確的推薦；(iii.)根據(jù)心衰概率評(píng)估，提出了診斷非急性心衰的新流程；第一頁(yè)，共64頁(yè)。(iv.)推薦旨在在癥狀出現(xiàn)前預(yù)防和延緩明顯心衰的發(fā)展或預(yù)防癥狀出現(xiàn)前死亡的建議；(v.)使用新型化合物沙庫(kù)巴曲/纈沙坦——第一個(gè)血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNIs）的適應(yīng)證；(vi.)修改了心臟再同步化治療（CRT）的適應(yīng)證；第二頁(yè)，共64頁(yè)。(vii.)隨著急性心衰相關(guān)研究，早期啟動(dòng)適宜治療的概念，遵循“時(shí)間治療”的方法在急性冠脈綜合征（ACS）已經(jīng)確立；(viii.)根據(jù)是否存在充血/低灌注，提出了綜合診斷和治療急性心衰的新流程。第三頁(yè)，共64頁(yè)。學(xué)習(xí)內(nèi)容

1.心力衰竭的定義及類型2.心力衰竭的癥狀及體征3.心力衰竭的診斷流程（非急性狀況下）4.心力衰竭的治療5.急性心力衰竭的定義、診斷及治療第四頁(yè)，共64頁(yè)。1.心力衰竭的定義及類型1.1心力衰竭的定義心衰是一種臨床綜合征，其特征是存在由于心臟結(jié)構(gòu)和/或功能異常，引起靜息或負(fù)荷時(shí)心輸出量減少和/或心內(nèi)壓力增高，從而導(dǎo)致的典型癥狀（如呼吸困難、踝部水腫和疲乏），也可伴有體征（如頸靜脈壓升高、肺部啰音和外周水腫）。第五頁(yè)，共64頁(yè)。1.2心力衰竭的類型根據(jù)LVEF的測(cè)量，心衰可分為以下幾種類型：射血分?jǐn)?shù)保留的心衰(HFpEF)射血分?jǐn)?shù)中間值的心衰(HFmrEF)射血分?jǐn)?shù)降低的心衰

(HFrEF)第六頁(yè)，共64頁(yè)。第七頁(yè)，共64頁(yè)。在非急性情況下的正常值上限：

BNP為35pg/mL，NT-proBNP為125pg/mL在急性情況下，應(yīng)使用較高的值：BNP為100pg/mL，NT-proBNP為300pg/mL第八頁(yè)，共64頁(yè)。2.心力衰竭的癥狀和體征2.1心力衰竭典型的癥狀和體征第九頁(yè)，共64頁(yè)。2.2心力衰竭不典型的癥狀和體征第十頁(yè)，共64頁(yè)。3.心力衰竭的診斷流程非急性情況下心衰的診斷流程第十一頁(yè)，共64頁(yè)。第十二頁(yè)，共64頁(yè)。4.心力衰竭的治療4.1出現(xiàn)心衰癥狀前的預(yù)防治療4.2射血分?jǐn)?shù)降低的心衰患者的治療藥物治療非手術(shù)裝置治療4.3射血分?jǐn)?shù)保留的心衰患者的治療4.4幾種心衰常見(jiàn)合并癥的治療第十三頁(yè)，共64頁(yè)。4.1出現(xiàn)心衰癥狀前的預(yù)防治療I類推薦A級(jí)證據(jù)：為了預(yù)防或延緩心衰的發(fā)作和延長(zhǎng)壽命推薦治療高血壓。對(duì)于有CAD或存在CAD高風(fēng)險(xiǎn)的患者，無(wú)論其是否存在左室收縮功能不全，為了預(yù)防或延緩心衰的發(fā)作和延長(zhǎng)壽命，推薦用他汀治療。推薦用ACEI治療無(wú)癥狀性左室收縮功能不全并心肌梗死病史的患者，以預(yù)防或延緩心衰的發(fā)作和延長(zhǎng)壽命。第十四頁(yè)，共64頁(yè)。I類推薦B級(jí)證據(jù)：

推薦用ACEI治療沒(méi)有心肌梗死病史、存在無(wú)癥狀性左室收縮功能不全的患者，以預(yù)防或延緩心衰的發(fā)作。推薦用β受體阻滯劑治療無(wú)癥狀性左室收縮功能不全并肌梗死病史的患者，以預(yù)防或延緩心衰的發(fā)作和延長(zhǎng)壽命。為了預(yù)防猝死和延長(zhǎng)壽命，對(duì)如下患者推薦用ICD：

A）急性心肌梗死后至少40天，缺血性的無(wú)癥狀左室收縮功能不全（LVEF≤30%）；B）接受了優(yōu)化的藥物治療，非缺血性、無(wú)癥狀性擴(kuò)張型心肌?。↙VEF≤30%）第十五頁(yè)，共64頁(yè)。射血分?jǐn)?shù)降低的心衰患者的藥物治療對(duì)全部有癥狀的射血分?jǐn)?shù)降低的心衰患者推薦的藥物

對(duì)選擇的癥狀性HFrEF患者，推薦的其他治療對(duì)于癥狀性HFrEF患者不太肯定獲益的治療對(duì)癥狀性HFrEF患者不推薦的治療第十六頁(yè)，共64頁(yè)。對(duì)全部有癥狀的射血分?jǐn)?shù)降低的心衰患者推薦的藥物

——I類推薦A級(jí)證據(jù)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）β受體阻滯劑鹽皮質(zhì)激素/醛固酮受體拮抗劑（MRA）第十七頁(yè)，共64頁(yè)。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）

ACEI已被證明可降低HFrEF患者的死亡率和發(fā)病率，故對(duì)全部有癥狀的患者，如果沒(méi)有禁忌證或不能耐受，均推薦使用。為了達(dá)到RAAS的充分抑制，ACEI應(yīng)上調(diào)到最大可耐受的劑量。第十八頁(yè)，共64頁(yè)。β受體阻滯劑

對(duì)于盡管用了一種ACEI仍有癥狀的HFrEF患者，β受體阻滯劑可降低死亡率和發(fā)病率，但尚未在充血或失代償?shù)幕颊咧性囼?yàn)。已有共識(shí)：β受體阻滯劑與ACEI是互補(bǔ)的，一做出HFrEF的診斷，就能一起啟動(dòng)。對(duì)于臨床穩(wěn)定的患者，β受體阻滯劑應(yīng)以小劑量啟動(dòng)，并逐漸上調(diào)到最大可耐受的劑量。第十九頁(yè)，共64頁(yè)。

鹽皮質(zhì)激素/醛固酮受體拮抗劑（MRA）對(duì)于全部用了ACEI和β受體阻滯劑治療仍有癥狀、LVEF≤35%的患者，推薦用螺內(nèi)酯或依普利酮治療，以降低死亡率和心衰住院率。當(dāng)MRA用于腎功能受損的患者或血鉀≥5.0mmol/L的患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)慎重。根據(jù)臨床情況，應(yīng)定期檢查血鉀水平和腎功能。

第二十頁(yè)，共64頁(yè)。對(duì)選擇的癥狀性HFrEF患者，推薦的其他治療

—I類推薦B級(jí)證據(jù)

利尿劑血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑血管緊張素II的1-型受體阻滯劑（ARB）第二十一頁(yè)，共64頁(yè)。利尿劑推薦應(yīng)用利尿劑治療伴有充血性心衰癥狀和/或體征的患者，以改善癥狀與運(yùn)動(dòng)耐量。對(duì)于無(wú)癥狀的正常血容量或低血容量患者，利尿劑可（暫時(shí)）停用。第二十二頁(yè)，共64頁(yè)。血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑

對(duì)于ACEI、β受體阻滯劑和MRA優(yōu)化治療仍有癥狀的HFrEF非臥床患者，推薦使用ARNI-沙庫(kù)巴曲/纈沙坦替代ACEI，以進(jìn)一步降低心衰住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)。第二十三頁(yè)，共64頁(yè)。作用機(jī)制：它是一類通過(guò)抑制腦啡肽酶，使利鈉肽、緩激肽和其他肽類的降解被延緩。高濃度的ANP和BNP，通過(guò)與利鈉肽受體結(jié)合，使cGMP生成增多而發(fā)揮生理作用，從而增強(qiáng)利尿、尿鈉排泄、心肌松弛和抗心肌重構(gòu)。ANP和BNP還抑制腎素和醛固酮分泌。從而起到減輕血管收縮、鈉水潴留和心肌肥厚的作用。第二十四頁(yè)，共64頁(yè)。

最近一項(xiàng)試驗(yàn)研究了沙庫(kù)巴曲/纈沙坦與ACEI（依那普利）比較對(duì)發(fā)病率和死亡率的影響?；颊呷脒x條件為：不臥床有癥狀LVEF≤40%（在研究期間改變到≤35%）利鈉肽水平升高（BNP≥150pg/mL或NT-proBNP≥600pg/mL，或如果他們?cè)诩韧?2個(gè)月內(nèi)因心衰住院，BNP≥100pg/mL或NT-proBNP≥400pg/mL）eGFR≥30mL/min/1.73m能耐受用依那普利（10mgb.i.d.）和沙庫(kù)巴曲/纈沙坦（97/103mgb.i.d.）第二十五頁(yè)，共64頁(yè)。結(jié)果：

沙庫(kù)巴曲/纈沙坦（97/103mgb.i.d.）對(duì)降低心衰惡化住院、心血管死亡和全因死亡，優(yōu)于ACEI（依那普利10mgb.i.d.）。因此，推薦用沙庫(kù)巴曲/纈沙坦治療符合這些條件的HFrEF患者。

第二十六頁(yè)，共64頁(yè)。血管緊張素II的1-型受體阻滯劑（ARB）

對(duì)于不能耐受ACEI

治療、有癥狀的心衰患者，推薦用ARB治療，以降低心衰住院和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)（患者需同時(shí)接受β受體阻滯劑與MRA治療）。第二十七頁(yè)，共64頁(yè)。對(duì)于癥狀性HFrEF患者不太肯定獲益的治療

地高辛

對(duì)于用了ACEI、β受體阻滯劑和ARB治療，仍有癥狀的竇性心律患者，可以考慮用地高辛，以降低全因或心衰住院的風(fēng)險(xiǎn)。（IIb推薦B級(jí)證據(jù)）地高辛治療HFrEF伴房顫患者的效果，還沒(méi)有在RCT中進(jìn)行研究。

最近的研究提示，在接受了地高辛的患者中，事件（死亡和心衰住院）風(fēng)險(xiǎn)可能增高。但是，這仍然是有爭(zhēng)議的。第二十八頁(yè)，共64頁(yè)。對(duì)癥狀性HFrEF患者不推薦的治療鈣通道阻滯劑（CCB）非二氫吡啶類CCB不適用于治療HFrEF患者。地爾硫卓和維拉帕米治療HFrEF患者已顯示是不安全的。對(duì)于各種各樣的二氫吡啶類CCB，已知有些可增強(qiáng)交感張力，它們?cè)贖FrEF患者的安全性方面可能為負(fù)面。只有氨氯地平和非洛地平治療HFrEF患者有安全性的證據(jù)，故對(duì)于HFrEF患者如果有強(qiáng)制性適應(yīng)證，只能用這兩種CCB。第二十九頁(yè)，共64頁(yè)。的非手術(shù)裝置治療植入式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）心臟再同步治療第三十頁(yè)，共64頁(yè)。植入式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）對(duì)于已從室性心律失常所致的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定恢復(fù)者，其功能狀態(tài)良好，預(yù)期生存>1年，推薦使用ICD，以降低猝死和全因死亡風(fēng)險(xiǎn)。

（I類推薦，A級(jí)證據(jù)）

對(duì)于符合下列條件的患者，建議ICD以降低猝死和全因死亡風(fēng)險(xiǎn)：缺血性心臟?。↖HD）（除非40天內(nèi)有心肌梗死病史）（I類推薦，A級(jí)證據(jù)）或擴(kuò)張型心肌?。―CM）（I類推薦，B級(jí)證據(jù)）。癥狀性心衰（NYHAII-III級(jí)）。盡管接受≥3個(gè)月最佳藥物治療（OMT）但LVEF≤35%，預(yù)期良好功能狀態(tài)生存＞1年。第三十一頁(yè)，共64頁(yè)。需要注意的是：在心肌梗死40天內(nèi)不推薦ICD植入，因?yàn)榇藭r(shí)植入不能改善預(yù)后。對(duì)于NYHAIV級(jí)、有藥物難治性嚴(yán)重癥狀患者，不推薦ICD治療，除非他們是CRT、心室輔助裝置或心臟移植的對(duì)象。第三十二頁(yè)，共64頁(yè)。心臟再同步治療符合下列條件的癥狀性心衰患者，建議CRT以改善癥狀、降低發(fā)病率和死亡率：竇性心律，QRS間期≥150ms，QRS波呈左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）形態(tài)，盡管接受最佳藥物治療但LVEF≤35%。（I類推薦，A級(jí)證據(jù)）符合下列條件的癥狀性心衰患者，建議CRT以改善癥狀、降低發(fā)病率和死亡率：竇性心律，QRS間期130-149ms，QRS波呈左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）形態(tài)，盡管接受最佳藥物治療但LVEF≤35%。（I類推薦，B級(jí)證據(jù)）第三十三頁(yè)，共64頁(yè)。對(duì)于HFrEF患者，無(wú)論NYHA分級(jí)如何，若存在心室起搏適應(yīng)證和高度房室傳導(dǎo)阻滯，建議CRT而不是右心室起搏，以降低發(fā)病率。這包括房顫患者。（I類推薦，A級(jí)證據(jù)）QRS間期＜130ms的患者禁用CRT。（III類推薦，A級(jí)證據(jù)）第三十四頁(yè)，共64頁(yè)。4.3射血分?jǐn)?shù)保留的心衰患者的治療

第三十五頁(yè)，共64頁(yè)。4.4幾種心衰常見(jiàn)合并癥的治療

4.4.1心房顫動(dòng)4.4.2高血壓第三十六頁(yè)，共64頁(yè)。心房顫動(dòng)I類推薦治療：對(duì)于NYHAI-III級(jí)患者，通?？诜率荏w阻滯劑是安全的，因此，推薦作為一線治療以控制心室率，只要患者的血容量正常。（I類推薦，A級(jí)證據(jù))如果認(rèn)為房顫引起了患者的血流動(dòng)力學(xué)損害，推薦行緊急電復(fù)律，以改善患者的臨床情況。（I類推薦，A級(jí)證據(jù))

第三十七頁(yè)，共64頁(yè)。II類推薦治療：對(duì)于NYHAI-III級(jí)患者，盡管用了β受體阻滯劑，心室率仍較快，或β受體阻滯劑不能耐受或有禁忌，應(yīng)當(dāng)考慮用地高辛。（IIa類推薦，B級(jí)證據(jù))對(duì)于NYHAIV級(jí)患者，除了治療急性心衰外，為了減慢心室率，可以考慮靜脈推注胺碘酮，或?qū)ξ从玫馗咝恋幕颊?，靜脈推注地高辛。（IIa類推薦，B級(jí)證據(jù))對(duì)于強(qiáng)化室率或節(jié)律控制，藥物治療無(wú)效或不耐受，認(rèn)為會(huì)成為起搏器依賴的患者，可以考慮行房室結(jié)導(dǎo)管消融，以控制心率和緩解癥狀。（IIb類推薦，B級(jí)證據(jù))

第三十八頁(yè)，共64頁(yè)。III類推薦治療：由于安全性擔(dān)心，不推薦用決奈達(dá)隆治療來(lái)改善心室率控制。（III類推薦，A級(jí)證據(jù))第三十九頁(yè)，共64頁(yè)。4.4.2高血壓

—“三步走”治療第一步：

為了降低血壓，推薦ACEI（或ARB）、β受體阻滯劑、MRA分別作為一線、二線和三線治療，因?yàn)槠渑cHFrEF患者獲益相關(guān)（降低死亡和住院風(fēng)險(xiǎn)）。（I類推薦，A級(jí)證據(jù))第四十頁(yè)，共64頁(yè)。

第二步：

盡管用了ACEI（或代之以ARB，但不能與ACEI一起用）、β受體阻滯劑和MRA治療，血壓仍不達(dá)標(biāo)，推薦用噻嗪類利尿劑（或者如患者正在用噻嗪類利尿劑治療，轉(zhuǎn)換為袢利尿劑）。（I類推薦，C級(jí)證據(jù))

第四十一頁(yè)，共64頁(yè)。第三步：盡管用了ACEI（或代之以ARB，但不能與ACEI一起用）、β受體阻滯劑、MRA和利尿劑聯(lián)合治療，血壓仍不達(dá)標(biāo)，推薦用氨氯地平或肼苯噠嗪。（I類推薦，A級(jí)證據(jù))盡管用了ACEI（或代之以ARB，但不能與ACEI一起用）、β受體阻滯劑、MRA和利尿劑聯(lián)合治療，血壓仍不達(dá)標(biāo)，應(yīng)當(dāng)考慮用非洛地平。

（IIa類推薦，B級(jí)證據(jù))第四十二頁(yè)，共64頁(yè)。不推薦用α受體阻滯劑降低血壓，因?yàn)閷?duì)HFrEF患者有安全性顧慮（神經(jīng)激素激活、液體潴留、加重心衰）。（III類推薦，A級(jí)證據(jù))不推薦用莫索尼定降低血壓，因?yàn)閷?duì)HFrEF患者的安全性顧慮（增高死亡率）。（III類推薦，B級(jí)證據(jù))不推薦用地爾硫卓和維拉帕米治療HFrEF患者的血壓，因?yàn)槠溆胸?fù)性肌力作用和加重心衰的風(fēng)險(xiǎn)。（III類推薦，C級(jí)證據(jù))第四十三頁(yè)，共64頁(yè)。5.急性心力衰竭5.1急性心力衰竭的定義急性心力衰竭（AHF）是指心衰的癥狀和/或體征迅速發(fā)作或惡化，可表現(xiàn)為首次發(fā)生，更常見(jiàn)的是慢性心衰患者，由于原發(fā)性心功能不全引起，或由于外因促發(fā)急性失代償而發(fā)生。第四十四頁(yè)，共64頁(yè)。5.2急性心力衰竭的診療流程5.2.1初步診斷及初始管理早期基于臨床表現(xiàn)的AHF患者的管理流程5.2.3AHF的藥物治療5.2.4AHF的機(jī)械輔助治療第四十五頁(yè)，共64頁(yè)。初步診斷及初始管理

初步診斷推薦AHF的初步診斷應(yīng)當(dāng)基于詳細(xì)的病史評(píng)估系統(tǒng)，既往心血管病史和潛在的心臟和非心臟誘因，以及通過(guò)體檢基于充血和/或低灌注體征/癥狀的評(píng)估，并通過(guò)另外的適宜檢查如ECG、X線胸片、實(shí)驗(yàn)室評(píng)估（用特異性標(biāo)志物）和超聲心動(dòng)圖來(lái)進(jìn)一步證實(shí)。

通常，AHF診斷的初步檢查是排除引起患者癥狀和體征的其他原因（即肺部感染、嚴(yán)重貧血、急性腎功能衰竭）。第四十六頁(yè)，共64頁(yè)。第四十七頁(yè)，共64頁(yè)。初步管理第四十八頁(yè)，共64頁(yè)。第四十九頁(yè)，共64頁(yè)。急性心力衰竭早期根據(jù)臨床情況的處理流程第五十頁(yè)，共64頁(yè)。第五十一頁(yè)，共64頁(yè)。急性心力衰竭的藥物治療利尿劑血管擴(kuò)張劑正性肌力藥升壓藥鎮(zhèn)靜劑及阿片類藥物第五十二頁(yè)，共64頁(yè)。利尿劑對(duì)于所用因液體負(fù)荷過(guò)重而入院的AHF患者，推薦靜脈用袢利尿劑，以改善癥狀。在靜脈內(nèi)使用利尿劑期間，推薦定期監(jiān)測(cè)癥狀、尿量、腎功能和電解質(zhì)。(I類推薦，C級(jí)證據(jù)）對(duì)于新發(fā)AHF患者，或沒(méi)有接受口服利尿劑的慢性失代償性心衰患者，推薦的初始劑量應(yīng)為呋塞米（或同等量）20–40mg靜脈注射；對(duì)于長(zhǎng)期用利尿劑治療的患者，初始劑量至少應(yīng)等同于口服劑量。(I類推薦，C級(jí)證據(jù)）

第五十三頁(yè)，共64頁(yè)。血管擴(kuò)張劑為了緩解AHF患者的癥狀，靜脈內(nèi)使用血管擴(kuò)張劑是第二常用的藥物，然而，沒(méi)有強(qiáng)勁的證據(jù)來(lái)證實(shí)其有益的作用。對(duì)于收縮壓>90mmHg（和無(wú)癥狀性低血壓）的AHF患者，為緩解癥狀，應(yīng)當(dāng)考慮靜脈用血管擴(kuò)張劑。（IIa類推薦，B級(jí)證據(jù)）而對(duì)SBP<90mmHg（或癥狀性低血壓）患者應(yīng)當(dāng)避免，過(guò)度降壓與預(yù)后不良相關(guān)。對(duì)于有明顯二尖瓣或主動(dòng)脈瓣狹窄的患者，血管擴(kuò)張劑應(yīng)當(dāng)慎用。第五十四頁(yè)，共64頁(yè)。常用的血管擴(kuò)張劑：第五十五頁(yè)，共64頁(yè)。正性肌力藥正性肌力藥應(yīng)限用于心輸出量嚴(yán)重降低導(dǎo)致重要器官受損的患者，這種情況常見(jiàn)于低血壓性AHF。對(duì)于盡管充盈壓足夠，仍有低血壓（SBP<90mmHg）和/或有低血壓體征/癥狀的患者，可以考慮短期靜脈內(nèi)輸入正性肌力藥物，以增加心輸出量，提升血壓，改善外周灌注和維持終器官功能。（IIb類推薦，C級(jí)證據(jù)）如果患者不是癥狀性低血壓或低灌注，不推