2016年心血管病大型臨床研究匯總(最終版)

目錄content1、PEGASUS-TIMI54研究：替格瑞洛加阿司匹林雙抗治療獲益大于風(fēng)險2、PIONEERAF-PCI研究：利伐沙班顯著降低PCI后房顫患者出血風(fēng)險3、PARTNER2研究：中?；颊哌x擇TAVR的可行性4、HOPE-3研究：中危人群聯(lián)合降脂降壓的益處5、DANISH研究：ICD預(yù)防非缺血性心衰猝死效果6、FIREandICE研究：冷凍球囊消融和射頻消融治療房顫對比研究7、EXCEL研究與NOBLE研究：無保護左主干病變PCI和GABG之爭8、Euro-ASA研究：室間隔化學(xué)消融的長期療效第一頁，共48頁。一、PEGASUS-TIMI54研究：

替格瑞洛加阿司匹林雙抗治療獲益大于風(fēng)險第二頁，共48頁。PEGASUS-TIMI54研究方案研究目的：雙聯(lián)抗血小板治療在患者心梗發(fā)作后長期（超過1年）二級預(yù)防的作用尚未明確本研究旨在評估，對于既往心?；颊?，阿司匹林+替格瑞洛治療超過1年的療效及安全性研究設(shè)計：事件驅(qū)動、隨機、雙盲、安慰劑對照、平行、國際多中心研究1.BonacaMP,etal.AmHeartJ2014;167:437-444.e5.2.BonacaMP,etal.NEJM.2015Mar14.[Epubaheadofprint]第三頁，共48頁。3年時，替格瑞洛90mg組，60mg組心血管死亡、心梗、卒中復(fù)合終點發(fā)生率較安慰劑組顯著降低（7.85%：7.77%：9.04%）90mg組vs.安慰劑，風(fēng)險比0.85；；P=0.00860mg組vs.安慰劑，風(fēng)險比0.84；95%CI0.74-0.95；P=0.004BonacaMP,etal.NEJM.2015Mar14.[Epubaheadofprint]發(fā)生率（%）隨機后時間（月）心血管死亡、心梗、卒中復(fù)合終點發(fā)生率結(jié)果第四頁，共48頁。BonacaMP,etal.NEJM.2015Mar14.[Epubaheadofprint]相比安慰劑，兩種劑量的替格瑞洛顯著降低心梗發(fā)生率；替格瑞洛60mgbid可降低任一卒中發(fā)生率；替格瑞洛并未顯著降低全因死亡率結(jié)果第五頁，共48頁。BonacaMP,etal.NEJM.2015Mar14.[Epubaheadofprint]3年時，兩種劑量的替格瑞洛TIMI大出血及輕微出血、需要輸血的出血、出血導(dǎo)致研究中斷的發(fā)生率顯著升高；致命出血或非致命顱內(nèi)出血未顯著升高TIMI大出血TIMI輕微出血需要輸血的出血出血導(dǎo)致研究中斷顱內(nèi)出血致命出血致命出血或非致命顱內(nèi)出血出血性卒中結(jié)果第六頁，共48頁。對于出血風(fēng)險較小的既往心梗的穩(wěn)定性冠心病患者，應(yīng)延長新型抗血小板藥物替格瑞洛的使用期限。雙聯(lián)抗血小板藥物治療時長可長達3年。從劑量的角度，60mg作為替格瑞洛的一個新的劑量類型，有望在更多人群中應(yīng)用并帶來獲益。結(jié)論和建議第七頁，共48頁。二、PIONEERAF-PCI研究：

利伐沙班顯著降低PCI后房顫患者出血風(fēng)險第八頁，共48頁。旨在回答AF患者接受PCI治療后有效抗栓和抗凝的最佳治療方案。對于PCI術(shù)后房顫患者，傳統(tǒng)以華法林為基礎(chǔ)的三聯(lián)抗栓方案出血并發(fā)癥較多。利伐沙班聯(lián)合DAPT的三聯(lián)抗栓方案是否優(yōu)于華法林為基礎(chǔ)的三聯(lián)抗栓方案？利伐沙班聯(lián)合P2Y12受體抑制劑的雙聯(lián)抗栓方案是否更安全有效？PIONEERAF-PCI的研究目的第九頁，共48頁。研究方案研究納入2124例置入支架的房顫患者，按照1:1:1隨機分為三組：試驗1組：患者接受利伐沙班15mgqd+氯吡格雷75mg/d治療12個月；試驗2組：患者接受口服利伐沙班2.5mgbid+氯吡格雷75mg/d+阿司匹林75~100mgqd；對照組：患者口服華法林（INR控制在2.0~3.0）+氯吡格雷75mg/d+阿司匹林75~100mgqd（經(jīng)典的三聯(lián)治療）。第十頁，共48頁。研究方案第十一頁，共48頁。結(jié)果一、從療效角度而言，三種治療方案的心血管死亡、心肌梗死和卒中事件無顯著統(tǒng)計學(xué)差異。二、較之華法林組，利伐沙班低劑量組與高劑量組顯著降低了主要終點TIMI大出血/小出血和需要臨床關(guān)注的出血事件。第十二頁，共48頁。結(jié)論與標(biāo)準三聯(lián)抗栓治療相比。兩個利伐沙班治療方案顯著降低了全因死亡和再住院復(fù)合終點特別是顯著降低出血及心血管原因所致再住院風(fēng)險，降低了相關(guān)費用。有望取代以華法林聯(lián)合雙聯(lián)抗血小板的標(biāo)準三聯(lián)抗栓治療。第十三頁，共48頁。三、PARTNER2研究：

中?；颊哌x擇TAVR的可行性第十四頁，共48頁。研究方案2032例嚴重主動脈狹窄、手術(shù)風(fēng)險中危的患者隨機分為TAVR組和外科AVR治療組。

TAVR組采用Edwards公司的第二代瓣膜SAPIENXT。TAVR組根據(jù)患者臨床特征及成像檢查將其分為經(jīng)股動脈（76.3%）或經(jīng)胸腔入路組（23.7%）。PARTNER2A是第一個比較中危患者TAVR和SAVR的大規(guī)模隨機對照、非劣性研究。第十五頁，共48頁。研究的主要終點：2年全因死亡和致殘性腦卒中。次要終點：包括血管并發(fā)癥、瓣周漏、出血、住院時間急性腎功能衰竭等研究方案第十六頁，共48頁。兩組主要終點發(fā)生率分別為18.9%與21%（非劣效性P<0.001）。TAVR組的經(jīng)股動脈路徑組主要事件發(fā)生率明顯低于SAVR組(16.8%對20.4%，P=0.05)。TAVR組平均ICU時間和住院時間明顯低于SAVR組。急性腎衰、出血和房顫的發(fā)生率也明顯低于SAVR組。TAVR組血管并發(fā)癥和瓣周漏高于外科手術(shù)組。結(jié)果第十七頁，共48頁。結(jié)論目前包括PARTNER、COREVALVE等多項臨床研究證實了TAVR在中低?；颊咧袘?yīng)用仍然具有良好效果。隨著操作技術(shù)的進步和器械的不斷完善，TAVR治療必將改寫主動脈瓣狹窄的傳統(tǒng)治療方案，使瓣膜病的治療進入一個新的時代。第十八頁，共48頁。四、HOPE-3研究：CVD中危人群應(yīng)接受他汀和降壓治療嗎？第十九頁，共48頁。HOPE-3研究的理論依據(jù)2007年啟動HOPE-3研究：在無CVD病史的中危個體中，評估低劑量瑞舒伐他汀+ARB/利尿劑復(fù)方制劑的臨床療效降LDL-C治療在所有類型，即使是中低危人群中均可有效降低CVD事件降壓治療在高危人群和高血壓患者中有效降低CVD事件降LDL-C聯(lián)合降壓治療能更有效降低主要CVD終點事件既往他汀研究的局限性：主要集中在LDL-C、CRP水平升高，或合并糖尿病、高血壓的白人群體第二十頁，共48頁。研究目的和方法在既往無CVD的中危人群中，評價各項治療方案降低心血管事件的臨床效果：采用固定劑量坎地沙坦16mg+氫氯噻嗪12.5mg/天進行降壓治療瑞舒伐他汀10mg/天進行降脂治療降壓/降脂聯(lián)合方案LonnE,etal;HOPE-3Investigators.CanJCardiol.2016Mar;32(3):311-8.第二十一頁，共48頁。HOPE-3全球入組29%來自中國YusufS,etal;HOPE-3Investigators.NEnglJMed.2016Apr2.[Epubaheadofprint]21個國家228家中心12705例研究對象

3691例來自中國參與本項研究的國家：阿根廷、澳大利亞、巴西、加拿大、中國、哥倫比亞、捷克共和國、厄瓜多爾、匈牙利、印度、以色列、韓國、馬來西亞、荷蘭、菲律賓、俄羅斯、斯洛伐克、南非、瑞典、英國，烏克蘭第二十二頁，共48頁。中危人群的入組、排除標(biāo)準入組標(biāo)準排除標(biāo)準

男性≥55歲，女性≥65歲至少合并下列一項CV風(fēng)險因素：腰臀比，女性≥0.85，男性≥0.90近5年內(nèi)經(jīng)常抽煙HDL-C低水平（男性<1.0mmol/L，女性<1.3mmol/L）血糖異常（空腹血糖受損、糖耐量減低，或單純控制飲食治療的早期糖尿?。┰缙谀I功能不全直系親屬早發(fā)CHD家族史（男性<55歲，女性<65歲）動脈粥樣硬化CVD或高血壓癥狀出現(xiàn)研究用藥的適應(yīng)癥或禁忌癥慢性肝?。ǜ斡不虺掷m(xù)性肝炎）或肝功能異常（ALT或AST＞3ULN）炎性肌病（如皮肌炎或多發(fā)性肌炎）或肌酸激酶>3ULN中度腎功能不全，定義為血清肌酐＞180mmol/L（2.0mg/dL）或eGFR<45mL/min/1.73m2采用環(huán)孢素或貝特類藥物治療其他干擾研究進行的嚴重情況或參與其他實驗用藥治療LonnE,etal;HOPE-3Investigators.CanJCardiol.2016Mar;32(3):311-8.中危人群的定義：主要心血管事件年均發(fā)生率約為1%第二十三頁，共48頁。研究流程YusufS,etal;HOPE-3Investigators.NEnglJMed.2016Apr2.[Epubaheadofprint]在21個國家228個研究中心篩選CV中危人群入選者（n=15469）合格者（n=14682）接受兩個活性研究藥物治療1977退出研究（13.5%）：509例（3.5%）因副作用483例（3.3%）因個人意愿844例（5.7%）因依從性不佳141例（1.0%）其他原因隨機分組（n=12705）隨機分組6周后開始隨訪（平均5.6年），每6個月評估依從性、副作用和合并使用藥物及終點事件2007年5月啟動入選和篩選4周活性藥物單盲洗脫期瑞舒伐他汀

10mg(n=3181)坎地沙坦16/HCTZ12.5mg(n=3176)瑞舒伐他汀

10mg+坎地沙坦16/HCTZ12.5mg(n=3180)安慰劑(n=3168)第二十四頁，共48頁。降脂/降壓聯(lián)合方案：相較于單一安慰劑組，

主要復(fù)合終點發(fā)生率顯著降低第一主要復(fù)合終點累積發(fā)生率第二主要復(fù)合終點累積發(fā)生率HR(95%CI)=0.71(0.56-0.90)P=0.0054NNT=72年NNT=63年YusufS,etal;HOPE-3Investigators.NEnglJMed.2016Apr2.[Epubaheadofprint]安慰劑坎地沙坦+氫氯噻嗪瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀/坎地沙坦+氫氯噻嗪P=0.003HR(95%CI)=0.72(0.57-0.89)聯(lián)合組vs單一安慰劑組聯(lián)合組vs單一安慰劑組安慰劑坎地沙坦+氫氯噻嗪瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀/坎地沙坦+氫氯噻嗪第二十五頁，共48頁。降脂/降壓聯(lián)合方案：相較于單一安慰劑組，

卒中與心梗發(fā)生率顯著降低YusufS,etal;HOPE-3Investigators.NEnglJMed.2016Apr2.[Epubaheadofprint]卒中累積發(fā)生率心梗累積發(fā)生率P=0.009年安慰劑坎地沙坦+氫氯噻嗪瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀/坎地沙坦+氫氯噻嗪P=0.03年聯(lián)合組vs單一安慰劑組聯(lián)合組vs單一安慰劑組第二十六頁，共48頁。結(jié)論聯(lián)合方案可顯著降低中?；颊叩男难芙K點事件中?；颊咭患夘A(yù)防的獲益主要源于瑞舒伐他汀降LDL-C僅有約1/3輕度高血壓人群可能從降壓治療獲益其他多數(shù)人群僅從瑞舒伐他汀降LDL-C實現(xiàn)臨床獲益YusufS,etal;HOPE-3Investigators.NEnglJMed.2016Apr2.[Epubaheadofprint]第二十七頁，共48頁。HOPE-3再次佐證膽固醇學(xué)說YusufS,etal;HOPE-3Investigators.NEnglJMed.2016Apr2.[Epubaheadofprint]主要心血管事件下降比例LDL-C下降（mmol/L）LDL-C下降0.9mmol/L主要心血管事件*下降25%*第二主要復(fù)合終點第二十八頁，共48頁。HOPE-3研究：對中國更有參考價值HOPE-3中納入了3691例中國受試者（占研究人數(shù)29%）中國人亞組結(jié)果與總體結(jié)果一致，預(yù)防心血管臨床終點事件的獲益以及治療的安全性、耐受性均與總體趨勢相同YusufS,etal;HOPE-3Investigators.NEnglJMed.2016Apr2.[Epubaheadofprint]第二十九頁，共48頁。HOPE-3研究結(jié)論提示對CVD中危人群，建議在改善生活方式的基礎(chǔ)上，建議及早啟動他汀藥物治療在CVD中危人群中，除非明確合并高血壓，否則沒有必要采用降壓藥物治療對于血壓正常的人群，臨床獲益僅源于降LDL-C，降壓治療反而可能導(dǎo)致不良影響。第三十頁，共48頁。五、DANISH研究：ICD預(yù)防非缺血性心衰猝死第三十一頁，共48頁。研究方案DANISH研究是一項隨機、對照、多中心試驗，評價ICD用于非缺血性、收縮性心衰患者對死亡率的影響。納入標(biāo)準為：LVEF≤35％，NYHA心功能分級為Ⅱ或Ⅲ級（若植入CRT，NYHA心功能分級為Ⅳ級）；NT-proBNP＞200pg/ml（23.6pmol/L）。560例對照患者隨機接受常規(guī)藥物治療，如β受體阻滯劑、腎素-血管緊張素抑制劑和鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑，556例患者隨機接受ICD治療。兩組均有58%的患者需要心臟再同步化治療（CRT）。第三十二頁，共48頁。67.6個月隨訪，ICD組全因死亡主要終點發(fā)生率為21.6%，對照組為23.4%。兩組心血管死亡率分別為13.8%、17.0%，均無統(tǒng)計學(xué)差異。次要終點，猝死發(fā)生率，ICD組為4.3%，對照組幾乎加倍（8.2%，HR0.50，P=0.01）。以上結(jié)果與患者是否接受CRT無關(guān)。結(jié)果第三十三頁，共48頁。結(jié)論DANISH研究結(jié)果出人意料，植入ICD并沒有明顯減少非缺血性心衰患者的主要終點事件。不過，它可以使心源性猝死減少50%。預(yù)防性ICD植入用于左室收縮功能降低的心衰為一類推薦。不過，它用于非缺血性心衰人群中的數(shù)據(jù)很有限，DANISH研究則提示ICD不應(yīng)常規(guī)植入所有的收縮性心衰患者。第三十四頁，共48頁。六、FIREandICE研究：冷凍球囊消融和射頻消融治療房顫對比第三十五頁，共48頁。研究方案對比冷凍球囊消融和射頻消融治療陣發(fā)性房顫多中心、前瞻性、隨機對照研究。762例患者隨機分為射頻消融組（N=384）及冷凍球囊消融組（N=378），進行肺靜脈隔離，評估預(yù)后差異。主要終點：術(shù)后90天首次記錄臨床失?。ǚ款潖?fù)發(fā)、發(fā)生房撲或房速、使用抗心律失常藥物或反復(fù)消融）。安全性終點為死亡、心血管事件、或治療相關(guān)的嚴重不良事件組成的復(fù)合終點。第三十六頁，共48頁。平均隨訪1.5年，冷凍球囊組和射頻消融組有效性終點事件與安全性終點事件均無顯著差異。二級結(jié)果，與傳統(tǒng)射頻消融組相比，冷凍球囊消融組患者全因住院減少21%，心血管相關(guān)住院事件減少34%，直流電復(fù)律減少50%，再消融事件減少33%，兩組患者在房顫消融后生活質(zhì)量分數(shù)都得到改善。。結(jié)果第三十七頁，共48頁。冷凍球囊與射頻消融治療陣發(fā)性房顫有效性和安全性不相上下。與相對復(fù)雜的射頻消融相比，冰凍球囊消融顯得更加簡單、設(shè)備更容易操作。結(jié)論第三十八頁，共48頁。七、EXCEL研究與NOBLE研究：無保護左主干病變PCI和GABG之爭第三十九頁，共48頁。研究方案EXCEL研究入選中低危（SYNTAX積分≤32）的左主干病變患者，隨機分為PCI組（N=948）和CABG組（N=957）。NOBLE研究入選1201例左主干病變患者，隨機分為PCI組（N=598）與CABG組（N=603）。第四十頁，共48頁。EXCEL研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組主要終點（術(shù)后3年全因死亡率、心肌梗死、卒中及和缺血驅(qū)動的再次血運重建復(fù)合終點）發(fā)生率相當(dāng)。PCI組次要終點（術(shù)后30天圍術(shù)