2016年急性冠脈綜合征急診快速診療指南

目錄ＡＣＳ的診治規(guī)范流程1ＡＣＳ的診斷2風(fēng)險評估3院內(nèi)急診處理4總結(jié)和展望5第一頁，共39頁。急性冠脈綜合征（ＡＣＳ）是指冠狀動脈內(nèi)不穩(wěn)定的粥樣斑塊破裂或糜爛引起血栓形成所導(dǎo)致的心臟急性缺血綜合征，涵蓋了ＳＴ段抬高型心肌梗死（ＳＴＥＭＩ）、非ＳＴ段抬高型心肌梗死（ＮＳＴＥＭＩ）和不穩(wěn)定性心絞痛（ＵＡ），其中ＮＳＴＥＭＩ與ＵＡ合稱非ＳＴ段抬高型急性冠脈綜合征（ＮＳＴＥＡＣＳ）。ＡＣＳ的發(fā)病率在我國逐年增加，《中國心血管病報告２０１４》顯示，全國有心肌梗死患者２５０萬；心血管病死亡占城鄉(xiāng)居民總死亡原因的首位，２０１３年農(nóng)村地區(qū)急性心肌梗死（ＡＭＩ）病死率為６６.６２／１０萬，城市地區(qū)為５１.４５／１０萬。第二頁，共39頁。目前，絕大多數(shù)ＡＣＳ患者首診于急診科，為進一步縮短ＡＣＳ患者從首次醫(yī)療接觸到治療的時間、規(guī)范并及時更新國內(nèi)ＡＣＳ的診療流程、使其簡便易行、且與國際學(xué)術(shù)進展接軌，中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會邀請中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會、中華醫(yī)學(xué)會檢驗醫(yī)學(xué)分會、中華電子音像出版社，參考《２０１５年歐洲心臟病學(xué)會（ＥＳＣ）非ＳＴ段抬高型急性冠脈綜合征管理指南》和２０１５年中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會、《中華心血管病雜志》編輯委員會《急性ＳＴ段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》等主要學(xué)術(shù)文件共同制定本快速診療指南。第三頁，共39頁。第四頁，共39頁。１.ＡＣＳ的診治規(guī)范流程ＡＣＳ患者的診治需要多學(xué)科包括院前急救、急診科、心內(nèi)科、心外科、檢驗科和影像學(xué)科的合作。胸痛患者及（或）目擊者呼叫院前急救體系、或是胸痛患者首診于急診科，皆應(yīng)在首次醫(yī)療接觸（ＦＭＣ）后盡可能短的時間內(nèi)實施以下措施，作出初始診斷并給予相應(yīng)治療（圖１）。第五頁，共39頁。第六頁，共39頁。若患者出現(xiàn)心臟驟?；蜓鲃恿W(xué)不穩(wěn)定等危急情況，應(yīng)立即行心肺復(fù)蘇或血流動力學(xué)支持。常規(guī)處理包括心電監(jiān)護、吸氧、開放靜脈通道，查驗血生化、心臟功能標記物（ＢＮＰ或ＮＴｐｒｏＢＮＰ）、Ｄ二聚體及凝血功能、肝腎功能等。第七頁，共39頁。２、ＡＣＳ的診斷心肌肌鈣蛋白Ｉ／Ｔ（ｃＴｎＩ／Ｔ）是用于ＡＭＩ診斷的特異度高、敏感度好的生物學(xué)標志物，高敏感方法檢測的ｃＴｎＩ／Ｔ稱為高敏肌鈣蛋白（ｈｓ-ｃＴｎ）。推薦首選ｈｓ-ｃＴｎ檢測，如果結(jié)果未見增高（陰性），應(yīng)間隔１～２ｈ再次采血檢測，并與首次結(jié)果比較，若結(jié)果增高超過３０％，應(yīng)考慮急性心肌損傷的診斷。若初始兩次檢測結(jié)果仍不能明確診斷而臨床提示ＡＣＳ可能，則在３～６ｈ后重復(fù)檢查。在ＡＭＩ早期ｃＴｎ（ｈｓ-ｃＴｎ）升高階段，ＣＫ-ＭＢ對于判斷再梗死有益。ＳＴＥＭＩ患者的心電圖有特殊診斷價值。第八頁，共39頁。２、ＡＣＳ的診斷①至少兩個相鄰導(dǎo)聯(lián)Ｊ點后新出現(xiàn)ＳＴ段弓背向上抬高［Ｖ２-Ｖ３導(dǎo)聯(lián)≥０.２５ｍＶ（＜４０歲男性）、≥０.２ｍＶ（≥４０歲男性）或≥０.１５ｍＶ（女性），其他相鄰胸導(dǎo)或肢體導(dǎo)聯(lián)≥０.１ｍＶ伴或不伴病理性Ｑ波、Ｒ波減低；②新出現(xiàn)的完全左束支傳導(dǎo)阻滯；③超急性期Ｔ波改變。當原有左束支阻滯患者發(fā)生心肌梗死、或是心肌梗死出現(xiàn)左束支阻滯時，心電圖診斷困難，需結(jié)合臨床情況仔細判斷，見表１、表２。注意鑒別主動脈夾層、急性肺栓塞、急性心臟壓塞、張力性氣胸、食管破裂等急危重癥。第九頁，共39頁。第十頁，共39頁。第十一頁，共39頁。第十二頁，共39頁。３風(fēng)險評估（１）ＳＴＥＭＩ：風(fēng)險評估是一個連續(xù)的過程，需根據(jù)臨床情況不斷更新。高齡、女性、ＫｉｌｌｉｐⅡ～Ⅳ級、既往心肌梗死史、心房顫動、前壁心肌梗死、肺部羅音、收縮壓＜１００ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝０.１３３ｋＰａ）、心率＞１００次／ｍｉｎ、糖尿病、肌酐增高、ｃＴｎ明顯升高等是ＳＴＥＭＩ患者死亡風(fēng)險增加的獨立危險因素。溶栓治療失敗、伴有右心室梗死和血液動力學(xué)異常的下壁ＳＴＥＭＩ患者病死率增高。合并機械性并發(fā)癥的ＳＴＥＭＩ患者死亡風(fēng)險增大。冠狀動脈造影可為ＳＴＥＭＩ危險分層提供重要信息。第十三頁，共39頁。３風(fēng)險評估（２）ＮＳＴＥＭＩ：可使用確定的風(fēng)險評分體系進行病情和預(yù)后評估（Ⅰ，Ｂ）。①缺血風(fēng)險：ＧＲＡＣＥ評分（表３）對入院和出院患者提供了較為準確的風(fēng)險評估。②出血風(fēng)險：對于接受冠狀動脈造影的ＡＣＳ患者，ＣＲＵＳＡＤＥ評分（表４）的應(yīng)用價值較高。第十四頁，共39頁。第十五頁，共39頁。第十六頁，共39頁。４院內(nèi)急診處理（１）抗血小板、抗凝、抗缺血等治療，見表５７。第十七頁，共39頁。第十八頁，共39頁。第十九頁，共39頁。第二十頁，共39頁。（２）溶栓治療①ＳＴＥＭＩ患者的溶栓治療，見表８～１２。溶栓治療快速、簡便，在不具備ＰＣＩ條件的醫(yī)院或因各種原因使ＦＭＣ至ＰＣＩ時間明顯延遲時，對有適應(yīng)證的ＳＴＥＭＩ患者，靜脈內(nèi)溶栓仍是好的選擇，院前溶栓效果優(yōu)于入院后溶栓。②ＮＳＴＥＡＣＳ患者的溶栓治療：不推薦ＮＳＴＥ-ＡＣＳ患者行靜脈溶栓治療。第二十一頁，共39頁。第二十二頁，共39頁。第二十三頁，共39頁。第二十四頁，共39頁。第二十五頁，共39頁。第二十六頁，共39頁。（３）ＰＣＩ治療①ＳＴＥＭＩ患者的ＰＣＩ：見表１３。第二十七頁，共39頁。第二十八頁，共39頁。ＰＣＩ治療②ＮＳＴＥ-ＡＣＳ的ＰＣＩ：準確危險分層，早期識別高危患者。對于極高?；蚋呶；颊?，建議采取積極的早期介入策略（表１４）。第二十九頁，共39頁。第三十頁，共39頁。（４）急診特殊臨床情況處理①ＡＣＳ臨床診療中，抗血小板藥物和質(zhì)子泵抑制劑（ＰＰＩ）聯(lián)用注意事項：ＡＣＳ患者接受雙聯(lián)抗血小板治療時常合用ＰＰＩ以減少消化道出血風(fēng)險。一些研究提示，部分ＰＰＩ可降低氯吡格雷的抗血小板療效，其因在于氯吡格雷與ＰＰＩ均通過ＣＹＰ２Ｃ１９酶代謝，ＰＰＩ可競爭性抑制氯吡格雷的作用。替格瑞洛為非前體藥物，藥物清除不經(jīng)ＣＹＰ２Ｃ１９酶的代謝途徑，聯(lián)合ＰＰＩ時不會對藥代動力學(xué)產(chǎn)生顯著影響。ＰＬＡＴＯ及其亞組研究也證實，替格瑞洛聯(lián)合應(yīng)用ＰＰＩ不影響其抗血小板療效。第三十一頁，共39頁。②ＡＣＳ合并消化道出血的處理急性消化道出血總的治療原則是：多學(xué)科合作共同商討，平衡獲益與風(fēng)險以決定是否停用抗血小板藥物；大劑量靜脈應(yīng)用ＰＰＩ；必要時輸血或內(nèi)鏡下止血。嚴重出血的患者需暫時停用抗血小板藥物，并嚴格掌握輸血適應(yīng)證：對血液動力學(xué)穩(wěn)定、血細胞比容＞２５％或血紅蛋白＞８０／Ｌ的患者可暫不輸血。ＰＰＩ是預(yù)防和治療阿司匹林相關(guān)消化道損傷的首選藥物。阿司匹林導(dǎo)致的消化道出血在經(jīng)過ＰＰＩ治療和／或內(nèi)鏡下止血后，嚴密監(jiān)測至少２４ｈ，如沒有發(fā)生再出血，可重新開始抗血小板治療，但需與ＰＰＩ聯(lián)合用藥，同時密切監(jiān)測患者出血復(fù)發(fā)的可能。第三十二頁，共39頁。③腎功能不全的ＡＣＳ患者抗栓用藥選擇慢性腎病患者抗血小板和抗凝藥物的調(diào)整見表１５。第三十三頁，共39頁。第三十四頁，共39頁。④ＳＴＥＭＩ患者心源性休克的處理心源性休克可為ＳＴＥＭＩ的首發(fā)表現(xiàn)，也可發(fā)生在急性期的任何時段。必要時需行血液動力學(xué)監(jiān)測，以評價左心功能的變化、指導(dǎo)治療及監(jiān)測療效。除ＳＴＥＭＩ一般處理措施外，靜脈滴注正性肌力藥物有助于穩(wěn)定患者的血液動力學(xué)。嚴重低血壓時靜脈滴注多巴胺的劑量為［５～１５μｇ／（ｋｇ·ｍｉｎ）］，必要時可同時靜脈滴注多巴酚丁胺［３～１０μｇ／（ｋｇ·ｍｉｎ。大劑量多巴胺無效時也可靜脈滴注去甲腎上腺素２～８μｇ／ｍｉｎ。ＳＴＥＭＩ患者心源性休克的急診血運重建治療建議見表１６。第三十五頁，共39頁。第三十六頁，共39頁。⑤血小板減少患者的抗栓處理在治療時，若出現(xiàn)血小板減少到＜１００００００／Ｌ（或者較血小板計數(shù)基礎(chǔ)值相對下降＞５０％），立刻停止肝素（普通肝素、低分子肝素或者其他肝素類藥物）。如治療前有明確的血小板減少至３００００～４００００／Ｌ，抗凝要選擇進一步導(dǎo)致血小板減少可能性最小的藥物，在冠狀動脈造影前應(yīng)用璜達肝癸鈉或比伐蘆定。由于比較不同抗血小板藥物的隨機對照研究一般會排除血小板減少患者，目前沒有證據(jù)指導(dǎo)對這類患者應(yīng)用優(yōu)化的抗血小板治療方案，可以實施阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷為基礎(chǔ)的初始治療。治療過程中需監(jiān)測血小板計數(shù)和出血傾向，若血小板計數(shù)持續(xù)減少，需立刻停止肝素和抗