2016年護(hù)理查房-呼吸衰竭護(hù)理查房

病例匯報(bào)——?jiǎng)⒚让茸o(hù)理問(wèn)題——于敏氣道管理——于敏胃管、尿管護(hù)理——許麗萍VAP的預(yù)防——孫圣靜跌倒墜床評(píng)分——馬雯主要內(nèi)容第一頁(yè)，共67頁(yè)。病例匯報(bào)劉萌萌第二頁(yè)，共67頁(yè)。床號(hào)：9床姓名：楊永智年齡：80歲住院號(hào)：358534生命體征：T：36.5℃P：86次/分R：8次/分BP：135/78mmHg現(xiàn)病史：患者因咳嗽咳痰伴憋喘4個(gè)月，于2016年3月21日以呼吸衰竭、肺部感染收入院，查體：老年男性，精神差，神志恍惚，呼吸機(jī)輔助呼吸，被動(dòng)體位，四病例匯報(bào)第三頁(yè)，共67頁(yè)。肢肌力查體不合作，疼痛刺激右側(cè)肢體可屈曲，左側(cè)肢體無(wú)反應(yīng)。既往史：高血壓病史30年；腦出血、腦梗死病史20年，遺留肢體活動(dòng)障礙；氣管切開(kāi)術(shù)后及呼吸機(jī)輔助呼吸3月余；輔助檢查：2016.4.5胸片示慢性支氣管炎；2016.3.20痰培養(yǎng)示陰溝腸桿菌對(duì)氧氟沙星、左氧氟沙星、哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南、美羅培南敏感；痰培養(yǎng)示肺炎克雷伯菌對(duì)復(fù)方新諾明敏感；第四頁(yè)，共67頁(yè)。痰培養(yǎng)示肺炎克雷伯菌對(duì)哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南、頭孢吡肟敏感；痰培養(yǎng)示嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌對(duì)復(fù)方新諾明敏感；患者入院后執(zhí)行內(nèi)科I級(jí)護(hù)理，呼吸機(jī)輔助呼吸，留置胃管、尿管，給予抗炎、祛痰等藥物對(duì)癥支持治療。患者長(zhǎng)期留置尿管3月余，于5.6號(hào)患者尿管尿液未引出，請(qǐng)泌尿肛腸科會(huì)診，給予更換F18三腔導(dǎo)尿管，并給予間斷膀胱沖洗。第五頁(yè)，共67頁(yè)。護(hù)理問(wèn)題、氣道管理于敏第六頁(yè)，共67頁(yè)。護(hù)理問(wèn)題1.有嗆咳、窒息的危險(xiǎn)與呼吸道分泌道阻塞有關(guān)2.清理呼吸道低效與不能自行排痰和長(zhǎng)期臥床致痰液淤積有關(guān)3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量與病人消化功能差有關(guān)4.皮膚完整性受損與血液循環(huán)不良及長(zhǎng)期臥床有關(guān)5.有感染的危險(xiǎn)與氣管切開(kāi)屏障破壞及機(jī)體抵抗力差有關(guān)6.自理缺陷與意識(shí)障礙有關(guān)7.脫管的危險(xiǎn)8.呼吸機(jī)依賴第七頁(yè)，共67頁(yè)。有嗆咳、窒息的危險(xiǎn)與呼吸道分泌道阻塞有關(guān)護(hù)理措施：1、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征及意識(shí)瞳孔的變化，作好記錄，出現(xiàn)異常，及時(shí)處理。2、備好吸引器，及時(shí)吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢3、取側(cè)臥位或平臥頭側(cè)位，抬高床頭15-30度4、使用鼻飼流質(zhì)飲食，進(jìn)食前要先證實(shí)胃管在胃內(nèi)后方可注入食物。鼻飼時(shí)抬高床頭30-45度，防止返流；鼻飼后30分鐘暫緩吸痰、翻身和拍背。第八頁(yè)，共67頁(yè)。清理呼吸道低效與不能自行排痰和長(zhǎng)期臥床致痰液淤積有關(guān)1、保持室內(nèi)空氣新鮮，每日開(kāi)窗通風(fēng)3次，消毒病室1次，每次60分鐘。2、定時(shí)協(xié)助病人翻身拍背排痰，及時(shí)給予吸痰，吸痰時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作和手衛(wèi)生，口腔護(hù)理每日2次。3、觀察患者有無(wú)缺氧癥狀，如口唇發(fā)紫、氧飽和度下降第九頁(yè)，共67頁(yè)。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量與病人消化功能差有關(guān)護(hù)理措施：1、給予鼻飼流質(zhì)飲食，輸注營(yíng)養(yǎng)液嚴(yán)格控制速度，用胃管注食。2、病人出現(xiàn)腹脹、腹瀉、胃腸道出血癥狀，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理，若無(wú)異常，即逐漸增加飲食次數(shù)及量。3、根據(jù)患者的年齡、體重、疾病特點(diǎn)計(jì)算出24h所需熱量，保證胃腸營(yíng)養(yǎng)的熱卡供給。4、保持輸液及靜脈營(yíng)養(yǎng)的通暢。第十頁(yè)，共67頁(yè)。皮膚完整性受損與血液循環(huán)不良及長(zhǎng)期臥床有關(guān)護(hù)理措施：1、評(píng)估病人營(yíng)養(yǎng)狀況、皮膚情況。2、定時(shí)改變病人體位，骨隆突部墊棉枕，保持床鋪干燥、平整、無(wú)渣屑,氣墊床。3、及時(shí)更換汗?jié)?、尿濕、滲濕的衣被，并及時(shí)抹洗局部。4、為病人擦澡時(shí)，水溫在50°C左右，禁止為病人使用電力加熱設(shè)施，避免用力擦、搓，勤剪指甲，防止自傷.5、加強(qiáng)飲食護(hù)理，改善營(yíng)養(yǎng)狀況，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。第十一頁(yè)，共67頁(yè)。有感染的危險(xiǎn)與氣管切開(kāi)屏障破壞及機(jī)體抵抗力差有關(guān)護(hù)理措施：1、向家屬講解發(fā)生感染的危險(xiǎn)因素。2、保持氣管切開(kāi)處傷口敷料清潔干燥，如有污染，應(yīng)立即更換，嚴(yán)格無(wú)菌操作，并仔細(xì)觀察傷口情況。3、按時(shí)翻身拍背，清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。保持吸引無(wú)菌操作，及時(shí)更換吸引管，吸引用的生理鹽水定期更換，一般24小時(shí)更換一次。5、遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，預(yù)防感染及觀察病人有無(wú)感染征象，嚴(yán)密觀察體溫、痰量、色6、各項(xiàng)操作嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，進(jìn)病房必須戴口罩，接觸病人必須戴手套，嚴(yán)格限制探視，防交叉感染。第十二頁(yè)，共67頁(yè)。自理缺陷與意識(shí)障礙有關(guān)護(hù)理措施：1、評(píng)估病人自理缺陷的程度。2、護(hù)士及時(shí)為病人提供生活照顧，囑家屬24h陪護(hù)，加強(qiáng)巡視。3、加強(qiáng)肢體的功能訓(xùn)練，保持功能位。第十三頁(yè)，共67頁(yè)。脫管的危險(xiǎn)護(hù)理措施：病人意識(shí)不清不合作，可能導(dǎo)致氣管導(dǎo)管胃管被自行拔出或者脫出，造成氣道損傷甚至窒息危及生命。應(yīng)重點(diǎn)看護(hù)，給予特別護(hù)理，協(xié)助患者舒適體位，一般取半臥位，檢查氣囊是否漏氣，氣管導(dǎo)管是否固定牢靠，病人若出現(xiàn)煩躁不安時(shí)，需床旁設(shè)床欄，雙手制動(dòng)，約束于床旁，必要時(shí)約束雙肩。第十四頁(yè)，共67頁(yè)。氣道管理有效的濕化病人上呼吸機(jī)后氣道與外界相通，機(jī)械通氣時(shí)通氣量的增加，將導(dǎo)致氣管、支氣管粘膜水分的過(guò)度丟失，加蒸餾水至呼吸機(jī)濕化罐水位線，確認(rèn)氣體濕化后進(jìn)入氣道，以防呼吸道干燥。如果病人痰液稀薄，沒(méi)有結(jié)痂，能順利吸痰，表示濕化滿意；痰液過(guò)分稀薄，咳嗽頻繁，肺部和氣管內(nèi)有痰鳴音，需要經(jīng)常吸痰，表示濕化過(guò)度，要減少濕化量；如果痰液黏稠不易吸出，肺部有干鳴音，患者可能出現(xiàn)突發(fā)性的呼吸困難、發(fā)紺、煩躁，表示濕化不夠，需要加強(qiáng)濕化。第十五頁(yè)，共67頁(yè)。氣道管理及時(shí)吸痰無(wú)菌操作

第十六頁(yè)，共67頁(yè)。氣道管理

每次吸痰不超過(guò)15s,兩次抽吸間隔3min～5min，邊旋轉(zhuǎn)邊向上提拉。吸痰壓力不超過(guò)0.02MPa～0.04MPa,第十七頁(yè)，共67頁(yè)。氣道管理第十八頁(yè)，共67頁(yè)。氣道管理第十九頁(yè)，共67頁(yè)。氣道管理

5.操作前后檢查氣管切開(kāi)套管位置，氣囊壓力及固定帶松緊度，防止操作過(guò)程中因牽拉使導(dǎo)管脫出。

6.擦拭傷口順序正確;無(wú)菌紗布敷料完全覆蓋氣管切開(kāi)傷口。

7.每天換藥至少一次，保持傷口敷料及固定帶清潔、干燥。

8.操作中防止?fàn)坷?。第二十?yè)，共67頁(yè)。呼吸機(jī)及管道護(hù)理1）保持管道連接緊密，各種導(dǎo)線、傳感線無(wú)松脫。（2）保持濕化罐內(nèi)無(wú)菌蒸餾水或注射用水于正常刻度范圍內(nèi)。（3）保持呼吸機(jī)管路中的集水杯方向向下，且處于最低點(diǎn)，以免集水阻塞管路或流入病人氣道內(nèi)或返流入濕化罐。第二十一頁(yè)，共67頁(yè)。呼吸機(jī)及管道護(hù)理4）勤倒集水杯內(nèi)冷凝水。冷凝水為感染性廢物，不能隨意傾倒在地上，倒入利器盒1:2000的84消毒液中，處理后再傾倒。（5）保持吸入氣體溫度在32℃～35℃。（6）呼吸機(jī)管道一人一換，長(zhǎng)期帶機(jī)病人應(yīng)每周更換。（7）保持呼吸機(jī)主機(jī)的清潔、干燥，每日進(jìn)行擦拭消毒，且不在上面放任何物品。（8）調(diào)整呼吸機(jī)機(jī)械臂時(shí)應(yīng)先取下管道，調(diào)整后再重新放置，以免刺激病人及扯脫人工氣道管。第二十二頁(yè)，共67頁(yè)。胃管、尿管的護(hù)理許麗萍第二十三頁(yè)，共67頁(yè)。留置胃管的護(hù)理要點(diǎn)妥善固定，防止打折，避免脫出保證胃管的通暢，定時(shí)沖洗、抽吸胃液密切觀察胃液的顏色、性質(zhì)、量，并做好記錄胃管的護(hù)理鼻飼的護(hù)理加強(qiáng)口腔護(hù)理其他第二十四頁(yè)，共67頁(yè)。妥善固定，防止打折，避免脫出固定胃管應(yīng)用肉色膠布貼于鼻尖、鼻翼部，膠布應(yīng)每天更換，更換位置。保持胃管的通順，防止打折。搬動(dòng)或翻動(dòng)病人時(shí)應(yīng)防止胃管脫出或打折。第二十五頁(yè)，共67頁(yè)。保證胃管的通暢，定時(shí)沖洗、抽吸胃液定時(shí)沖洗，每4小時(shí)一次。沖洗時(shí)注意用力不可過(guò)猛。若有阻力不可硬沖，以免損傷胃壁或吻合口，造成出血或吻合口瘺。沖洗時(shí)若有阻力應(yīng)先回抽胃液,如有胃液抽出表示胃管通暢，可再?zèng)_洗。若抽不出胃液、沖洗阻力大，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，及時(shí)處理。根據(jù)胃液分泌的情況定時(shí)抽吸胃液，一般每4小時(shí)一次。抽吸胃液時(shí)吸力不可過(guò)大，以免損傷胃壁，造成粘膜損傷出血。第二十六頁(yè)，共67頁(yè)。密切觀察胃液的顏色、性質(zhì)、量，并做好記錄觀察胃液的顏色、性質(zhì)：胃液顏色一般為墨綠色(混有膽汁)。若顏色為鮮紅色，提示胃內(nèi)有出血。若顏色為咖啡色，提示胃內(nèi)有陳舊性血液。胃液出現(xiàn)顏色或性質(zhì)的改變，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，給予相應(yīng)處理。準(zhǔn)確記錄胃液的量：若胃液量過(guò)多，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，及時(shí)處理。避免引起水電解質(zhì)紊亂。第二十七頁(yè)，共67頁(yè)。胃管的護(hù)理每日用棉棒沾水清潔鼻腔。更換膠帶時(shí)，須將臉部皮膚拭凈再貼，並注意勿貼于同一皮膚部位。鼻胃管外露部位須妥當(dāng)安置，以免牽扯滑脫。每日注意鼻胃管刻度口腔護(hù)理。雙手做適當(dāng)?shù)募s束保護(hù)。第二十八頁(yè)，共67頁(yè)。鼻飼的護(hù)理鼻飼前應(yīng)先確定胃管在胃內(nèi)，且沒(méi)有腹?jié)q、胃潴留之癥狀后，再行鼻飼。

鼻飼量每次不超過(guò)200ml。持續(xù)鼻飼應(yīng)均勻灌入。鼻飼溫度要適宜，以35℃左右為宜。持續(xù)灌入時(shí)鼻飼液溫度應(yīng)與室溫相同。鼻飼開(kāi)始時(shí)量易少，待病人適應(yīng)后逐漸加量并準(zhǔn)確記錄鼻飼量。通過(guò)鼻飼管給藥時(shí)，應(yīng)將藥片研碎，溶解后再灌入。第二十九頁(yè)，共67頁(yè)。加強(qiáng)口腔護(hù)理預(yù)防口腔感染和呼吸道感染，必要時(shí)給予霧化吸入，以保持口腔和呼吸道的濕潤(rùn)及通暢。第三十頁(yè)，共67頁(yè)。留置胃管的注意事項(xiàng)觀察：經(jīng)常巡視病房，詢問(wèn)病人，觀察病人的胃管有無(wú)堵塞、脫出；口腔、鼻咽粘膜有無(wú)損傷、便秘等。口腔護(hù)理：每天保持口腔清潔濕潤(rùn)并清潔鼻孔。第三十一頁(yè)，共67頁(yè)。該患者的胃管護(hù)理該患者鼻飼時(shí)搖高床頭30度，每日口腔護(hù)理2次鼻飼前后溫開(kāi)水沖管，鼻飼前回抽，無(wú)殘留每日鼻飼能全力500ml每日更換鼻貼及位置約束帶固定，防止胃管脫出第三十二頁(yè)，共67頁(yè)。留置尿管護(hù)理常規(guī)

1、氣囊注水10～15ml可起到固定作用，根據(jù)型號(hào)大小注水多少不同。

2、固導(dǎo)尿管及集尿袋低于恥骨聯(lián)合，翻身及外出過(guò)程中防止?fàn)坷突?/p>

3、煩躁、欠合作病員，遵醫(yī)囑予以約束帶約束雙上肢，松緊適宜4.硅膠導(dǎo)尿管每個(gè)月更換，子母接尿器每周更換，尿袋每周更換2次會(huì)陰護(hù)理每日兩次5.鼻飼病人每日注入水2000ml以上。第三十三頁(yè)，共67頁(yè)。6.定時(shí)夾閉導(dǎo)尿管，觀察尿量，尿液性質(zhì)，及時(shí)通知醫(yī)師第三十四頁(yè)，共67頁(yè)。該患者存在尿液外溢現(xiàn)象尿液外溢的原因尿管引流不暢：膀胱內(nèi)有尿,但尿管內(nèi)無(wú)尿液流出。①尿管扭曲或受壓:引流袋放置不當(dāng)或患者體位不當(dāng)均可造成尿管受壓、反折或扭曲。②膀胱黏膜堵塞尿管:導(dǎo)管內(nèi)孔貼近膀胱黏膜時(shí)引流袋及尿管構(gòu)成了一個(gè)封閉系統(tǒng),低于膀胱水平的尿袋對(duì)尿液有一個(gè)持續(xù)性的負(fù)壓吸引力,膀胱黏膜隨著壓力堵塞尿袋的側(cè)孔時(shí),尿液就會(huì)從尿管旁邊溢出,尿袋與膀胱的落差越大,堵塞的可能性越大。第三十五頁(yè)，共67頁(yè)。血塊堵塞尿管:插管動(dòng)作粗暴或插管速度過(guò)快、潤(rùn)滑不夠、氣囊導(dǎo)管球囊尚未完全進(jìn)入膀胱即向氣囊內(nèi)注水,以及過(guò)度牽拉尿管均可造成尿道撕裂傷;長(zhǎng)期留置尿管行膀胱沖洗時(shí),注入速度過(guò)快,壓力過(guò)高以及氣囊對(duì)膀胱黏膜的局部刺激也會(huì)導(dǎo)致大量血尿;膀胱本身疾病出血亦可造成血塊堵塞尿管。第三十六頁(yè)，共67頁(yè)。2尿道括約肌松弛：老年患者特別是長(zhǎng)期臥床者和昏迷的患者,會(huì)陰部肌肉彈性差,尿道括約肌松弛,伴前列腺肥大或部分女性患者因生產(chǎn)原因致尿道口狹小,只能選擇型號(hào)較小的導(dǎo)尿管,此時(shí)發(fā)生尿液外溢不可避免。3膀胱廢用性萎縮：膀胱具有貯尿和排尿的雙重功能,長(zhǎng)期留置尿管者,常采用開(kāi)放引流和定時(shí)間歇放尿方法排尿,處于非正常排尿模式,特別是開(kāi)放引流放尿,使本應(yīng)間斷的排尿活動(dòng)變成了連續(xù)過(guò)程,膀胱貯存功能廢用,排尿過(guò)程中斷,膀胱成空虛及惰性狀態(tài),一旦夾閉尿管即致尿液外溢。4長(zhǎng)期導(dǎo)尿氣囊刺激膀胱引起膀胱痙攣。經(jīng)泌尿外科會(huì)診，更換尿管后患者尿液外溢現(xiàn)象消失第三十七頁(yè)，共67頁(yè)。VAP的預(yù)防

孫圣靜第三十八頁(yè)，共67頁(yè)。什么是VAP?指使用機(jī)械通氣48h后或氣管插管拔管48h以內(nèi)發(fā)生的肺炎，主要是細(xì)菌性肺炎其發(fā)生率是普通病人的6-21倍，每插管1天，發(fā)生機(jī)率增加1%-3%。死亡率比普通病人高2-10倍第三十九頁(yè)，共67頁(yè)。

VAP的相關(guān)因素

第四十頁(yè)，共67頁(yè)。關(guān)于預(yù)防我們能做什么？第四十一頁(yè)，共67頁(yè)。VAP的預(yù)防控制措施第四十二頁(yè)，共67頁(yè)。與器械相關(guān)的預(yù)防措施-呼吸機(jī)第四十三頁(yè)，共67頁(yè)。與器械相關(guān)的預(yù)防措施-呼吸機(jī)呼吸機(jī)回路，無(wú)需定期更換（2013指南）濕化罐每年更換1個(gè)，使用有加熱導(dǎo)絲的濕化裝置吸呼端過(guò)濾器高壓蒸汽滅菌132℃，20分鐘，一病一消，同一病人7天更換回路積水杯高壓蒸汽滅菌壓縮機(jī)過(guò)濾網(wǎng)7天左右清洗1次，根據(jù)工作環(huán)境，清水或中性肥皂水第四十四頁(yè)，共67頁(yè)。與器械相關(guān)的預(yù)防措施選擇大小合適的氣管插管密閉式吸痰管無(wú)需每日更換，除非污染或者破損胃管盡量選擇小號(hào)纖維支氣管鏡是VAP發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，做好內(nèi)鏡的消毒、滅菌與維護(hù)第四十五頁(yè)，共67頁(yè)。與操作相關(guān)的預(yù)防措施推薦使用經(jīng)口氣管插，經(jīng)鼻氣管插管增加鼻竇炎的發(fā)病率，一起發(fā)熱聲門下分泌物引流早期氣管切開(kāi)不影響VAP的發(fā)生率動(dòng)力床治療腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，應(yīng)用鼻腸管進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持第四十六頁(yè)，共67頁(yè)。抬高床頭30-45°第四十七頁(yè)，共67頁(yè)。與操作相關(guān)的預(yù)防措施監(jiān)測(cè)氣囊壓力第四十八頁(yè)，共67頁(yè)。與操作相關(guān)的預(yù)防措施第四十九頁(yè)，共67頁(yè)。與操作相關(guān)的預(yù)防措施口腔護(hù)理，推薦使用洗必泰，減少口腔定植菌積水杯置于低位，及時(shí)傾倒冷凝水按時(shí)或按需翻身帶手套第五十頁(yè)，共67頁(yè)。與操作相關(guān)的預(yù)防措施第五十一頁(yè)，共67頁(yè)。藥物預(yù)防不常規(guī)霧化、靜脈應(yīng)用抗生素預(yù)防VAP，對(duì)于有創(chuàng)傷或頭部外傷患者需要用藥時(shí)，應(yīng)考慮細(xì)菌耐藥問(wèn)題選擇性消化道/口咽部去污染有消化道出血高危因素的患者，預(yù)防消化道潰瘍的發(fā)生第五十二頁(yè)，共67頁(yè)。集束化方案美國(guó)健康促進(jìn)研究所（IHI提出)抬高床頭每日喚醒和評(píng)估能否脫機(jī)拔管預(yù)防應(yīng)激性潰瘍預(yù)防深靜脈血栓第五十三頁(yè)，共67頁(yè)。抬高床頭備速消能全力營(yíng)養(yǎng)支持口腔護(hù)理氣道管理該患者的護(hù)理措施第五十四頁(yè)，共67頁(yè)。跌倒/墜床評(píng)分馬雯第五十五頁(yè)，共67頁(yè)。跌倒/墜床護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)與評(píng)估年齡≤3歲70-80歲

包括70、80歲＞80歲第五十六頁(yè)，共67頁(yè)。跌倒/墜床護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)與評(píng)估有跌倒史最近一年內(nèi)一次最近一年內(nèi)＞一次

倒跌史指因本身疾病因素所致跌倒，不包括偶然意外事件跌倒及嬰幼兒學(xué)步期跌倒。第五十七頁(yè)，共67頁(yè)。步態(tài)不穩(wěn)自覺(jué)下肢無(wú)力

問(wèn)病人的感覺(jué)使用輔助工具或他人協(xié)助

如使用拐杖、他人攙扶、嬰幼兒學(xué)步時(shí)大人協(xié)助，不包括坐輪椅（未步行、非步態(tài)）第五十八頁(yè)，共67頁(yè)。肢體活動(dòng)障礙可以緩慢移動(dòng)包括床上緩慢移動(dòng)軀體，如偏癱患者無(wú)法自行活動(dòng)

即無(wú)法自行改變軀體位置，如雖有肢體活動(dòng)但不能做到改變軀體位置或無(wú)肢體活動(dòng)第五十九頁(yè)，共67頁(yè)。從座椅站起行走1米走10-20秒超過(guò)2