CRT治療在心力衰竭中應(yīng)用-李瓊

心力衰竭流行病學(xué)患病總數(shù)全球心力衰竭患病人數(shù)高達(dá)2250萬,

且每年新增病例數(shù)200萬。在美國，大約有400-500萬心衰患者。每年新增加40-70萬患者

1.

ConsensusRecommendationsfortheManagementofChronicHeartFailure,AmericanJournalofCardiology,1999;83(2A):2A.第一頁，共85頁。中國成人患病率為:0.9%

在西方國家，心衰患病率在1.5％－2%估計(jì)中國心衰總?cè)藬?shù)約為400萬

男性0.7%；女性1.0%北中國：1.4%；南中國：0.5%城市人口:1.1%；農(nóng)村人口:0.8%心衰流行病學(xué)中華心血管病雜志200331（1)：3-6第二頁，共85頁。心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯第三頁，共85頁。充血性心力衰竭患者心臟非同步表現(xiàn)Atrio-ventricularInter-ventricularIntra-ventricularCazeau,etal.PACE2003;26[Pt.II]:137–143

第四頁，共85頁。VentricularDysynchrony5充血性心力衰竭患者心室不同步（寬QRS）發(fā)生率Shaminetal.EurHeartJ1998;19:abstract926.Lamp,etal.PACE1998;2:II-975.Aaronsonetal.Circulation1997;95:2660-2667.(1)derivationsample;(2)validationsample.Schoelleretal.AmJCardiol1993;71:720-726.31%46%27%53%41%NumberofPatients030050100150200250ShaminLampAaronson(1)Aaronson(2)Schoeller<120ms>120ms第五頁，共85頁。心臟起搏治療充血性心力衰竭應(yīng)用最佳的藥物治療，仍不能改變相當(dāng)數(shù)量患者心動(dòng)能衰竭進(jìn)行性加重心臟起搏治療充血性心衰的實(shí)驗(yàn)和臨床研究取得了進(jìn)展，為治療心衰開創(chuàng)了新的途徑，展示了希望第六頁，共85頁。1998年起搏治療心衰適應(yīng)證依據(jù)長PR間期的患者多數(shù)受益長期療效有限Hochleitenr首次報(bào)告起搏治療心衰NishimuraAuricchioLinde等人的研究DDD起搏＋短AV間期LV第七頁，共85頁。1998年ACC/AHA適應(yīng)證I類適應(yīng)證合并竇房結(jié)功能不全或房室阻滯(C)II類適應(yīng)證Ⅲ類適應(yīng)證（略）

IIa：無

IIb：藥物治療無效的癥狀性擴(kuò)張型心肌病，伴隨

PR間期延長，起搏證實(shí)即刻血流動(dòng)力學(xué)改善(C)12002年NASPE報(bào)告否定其療效第八頁，共85頁。CRT治療隨機(jī)臨床試驗(yàn)?實(shí)際?計(jì)劃第九頁，共85頁。22002年適應(yīng)證依據(jù)（1）臨床試驗(yàn)主要入選標(biāo)準(zhǔn)主要研究結(jié)果NHYA分級(jí)LVEFQRS寬度LVEDDPath-CHFⅢ-Ⅳ級(jí)<0.30>120ms心功能射血分?jǐn)?shù)6分鐘步行距離生活質(zhì)量InSyncⅢ-Ⅳ級(jí)<0.35>150ms>60mmMUSITCⅢ-Ⅳ級(jí)<0.35>150ms>60mmMIRACLEⅢ-Ⅳ級(jí)≤0.35≥130ms≥55mmCRT住院率第十頁，共85頁。2002年ACC/AHA/NASPE關(guān)于心臟再同步治療適應(yīng)證(IIa)充血性心力衰竭患者NYHA分級(jí)IIIIV級(jí)伴有心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，QRS>130msLVEDD>55mmLVEF<35%第十一頁，共85頁。CAREHF研究國際多中心、隨機(jī)試驗(yàn)82個(gè)歐洲中心，入選813例,所有患者書面知情同意2001年1月入選患者，2003年3月入選完成2004年9月試驗(yàn)結(jié)束，2005年2月總結(jié)遞交<NewEnglandJournalofMedicine>2005年3月7日ACC大會(huì)公布研究結(jié)果并同步發(fā)表比較標(biāo)準(zhǔn)藥物治療與加用CRT（無ICD)對心衰患者并發(fā)癥和死亡率的療效第十二頁，共85頁。心臟再同步治療與對照組比較，所有原因死亡率下降36%二級(jí)研究終點(diǎn)（所有原因死亡率）第十三頁，共85頁。CRT療效InsyncPath-CHFMIRACLEMUSTICMIRALCEICDCONTAK-CDInsyncICD改善心功能降低死亡率薈萃分析+COMPANION+CARE-HF第十四頁，共85頁。心臟再同步治療

適應(yīng)證第十五頁，共85頁。歐洲心臟病學(xué)會(huì)關(guān)于CRT適應(yīng)證(2005年)2005年5月，歐洲心臟病學(xué)會(huì)公布了新的慢性心力衰竭診斷與治療指南將心室臟再同步化治療（CRT）列入慢性心力衰竭伴心室收縮不同步患者的

Ⅰ類適應(yīng)證；射血分?jǐn)?shù)降低合并心室不同步（QRS寬度≥120ms）的患者在最佳藥物治療后仍有癥狀（NHYAⅢ-Ⅳ級(jí)）時(shí)可接受心臟再同步化雙心室起搏治療.

第十六頁，共85頁。美國ACC/AHA關(guān)于CRT治療適應(yīng)癥（2005）I類凡是符合以下條件的此類患者應(yīng)該得到心臟再同步治療，除非有禁忌癥：LVEF<=35%，竇性節(jié)律，盡管使用了指南推薦的、最佳的藥物治療，紐約心功能III級(jí)或不必臥床的IV級(jí)癥狀，心臟不同步，目前QRS波群寬于0.12秒。（證據(jù)水平A）第十七頁，共85頁。中國CSPE關(guān)于CRT適應(yīng)證（2006）I類適應(yīng)證

擴(kuò)張性心肌病或缺血性心肌病標(biāo)準(zhǔn)抗心衰藥物治療后NHYAⅢ級(jí)或不必臥床的Ⅳ級(jí)竇性心律左室射血分?jǐn)?shù)≤35%

左室舒張末內(nèi)徑≥55mmQRS波時(shí)限≥120ms第十八頁，共85頁。心臟再同步治療適應(yīng)證共識(shí)對于QRS波增寬(≥120ms）充血性心力衰竭患者，CRT治療可改善心功能，降低死亡率。已列為一類適應(yīng)證第十九頁，共85頁。2007ESC心臟起搏和心臟再同步治療指南I類盡管進(jìn)行了藥物優(yōu)化治療，仍有癥狀，NYHAIII-IVLVEF≤35%LV擴(kuò)大(LVEDD>55mm,etc.)竇性節(jié)律寬QRS波(≥120ms) CRT-P可以降低發(fā)病率和死亡率（證據(jù)分級(jí)：A）

CRT-D對于有良好功能狀態(tài)，預(yù)計(jì)生存超過一年的患者是可接受的選擇（證據(jù)分級(jí)：B）心衰患者中CRT-P或CRT-D應(yīng)用推薦第二十頁，共85頁。2008ACC/AHA/HRS年心臟節(jié)律異常裝置

治療指南

CRT/CRTD適應(yīng)癥：I類最佳藥物治療基礎(chǔ)上NYHA心功能III級(jí)或IV級(jí)的心力衰竭患者，符合LVEF≤35%、QRS時(shí)限≥120ms、竇性心律者應(yīng)植入有/無ICD功能的CRT（證據(jù)水平：A）第二十一頁，共85頁。第二十二頁，共85頁。竇性節(jié)律第二十三頁，共85頁。持續(xù)性AF的CRT治療第二十四頁，共85頁。起搏器升級(jí)或起搏依賴第二十五頁，共85頁。CRT伴及不伴ICD下表下表第二十六頁，共85頁。心臟再同步治療適應(yīng)證拓展(一)

CRTCRT-D第二十七頁，共85頁。心衰臨床試驗(yàn)中的猝死危險(xiǎn)研究HF程度對照組(n)治療組(n)總死亡率降低對照組中猝死占總死亡率比例治療組中猝死占總死亡率比例MERIT-HF1(Metoprolol)II,III,IV2001199034%60%54%BEST2(Bucindolol)III,IV1354135410%45%44%CIBIS-II3(Bisoprolol)III,IV1320132734%36%31%CARVEDILOL

(US)4II,III,IV39869665%48%54%RALES5III,IV84188230%28%29%1MERIT-HFInvestigators.Lancet.1999;353:2001-2007.4PackerM.NEnglJMed.1996;334:1349-1355.2BESTInvestigators.NEnglJMed.2001;344:1659-1667.5PittB.NEnglJMed.1999;341:709-717.3CIBIS-IIInvestigators.Lancet.1999;353:9-13.第二十八頁，共85頁。心臟猝死42%HF惡化

36%其他心血管死亡SCD是心血管死亡的首要原因

(選擇的HF臨床研究對照組的死亡原因*)

Publicationsreportingall-causemortality,CVdeath,SCD,deathbyprogressionofHF(N=20‘728pts,controlgroups,16studies)Consensus,SolvdT,SolvdP,Save,Aire,Trace,Rales,Ephesus,Cibis,USCarvedilol,MeritHF,CibisII,Best,Capricorn,Copernicus,Comet第二十九頁，共85頁。心衰的嚴(yán)重程度

死亡模式1MERIT-HFStudyGroup.LANCET.1999;353:2001-2007.

12%24%64%CHF其他猝死(N=103)NYHAII26%15%59%CHF其他猝死(N=103)NYHAIII56%11%33%CHF其他猝死(N=27)NYHAIVMERIT-HF研究死亡模式分析發(fā)現(xiàn),NYHAII/III的患者猝死比例高于心衰惡化第三十頁，共85頁。MADIT-IIMI>4周,LVEF<30%

MossAJ.NEnglJMed.2002;346:877-83.除顫器組傳統(tǒng)組P=0.0070.90.80.70.60.0生存率01234YearNo.AtRisk除顫器組 742 502(0.91) 274(0.94) 110(0.78) 9傳統(tǒng)組 490 329(0.90) 170(0.78) 65(0.69) 3傳統(tǒng)組2年死亡率25%第三十一頁，共85頁。0.40.30.20.10Mortality06121824303642485460Monthsoffollow-upAmiodaroneICDTherapyPlacebo

HR 97.5%Cl P-ValueAmiodaronevs.Placebo 1.06 0.86,1.30 0.529ICDTherapyvs.Placebo 0.77 0.62,0.96 0.007SCD-HeFTNYHAII或III(缺血或非缺血)，LVEF<35%第三十二頁，共85頁。三腔ICD(CRT-D)第三十三頁，共85頁。二級(jí)終點(diǎn)：全原因死亡率CRT-D可降低36％，P=0.003 CRT可以降低24%，P=0.059第三十四頁，共85頁。

減少CRT治療的HF患者死亡率的策略AdaptedfromMcMurrayJJV;Heart1999在選擇的HF患者中希望通過CRT/ICD進(jìn)一步減少HFMortalitySuddenCardiacDeathCRTICDCare-HFMadit,Companion,SCD-HeFTWithrespectto?

clinical

?contraindicationtoICD第三十五頁，共85頁。2005年ACC/AHA/ESC心力衰竭指南

ICD/CRT治療建議ICDCRT缺血性心肌病非缺血性心肌病LVDysfunction(<30-35%)(<35%)NYHA(II-III)(III-IV)QRS>120ms第三十六頁，共85頁。CRT-D(ESCguideline2005)植入ICD合并雙心室起搏(CRT-D)可以考慮用于下述有持久癥狀的重度心心衰患者以降低死亡率和發(fā)病率：紐約心功能分級(jí)III-IV級(jí)，伴LVEF<=35%和QRS>120毫秒（IIa類，證據(jù)水平B）ICD治療被推薦用于改善下述患者生存率：心臟猝死后，或有持續(xù)性的室速，伴有左室收縮功能下降（I類，證據(jù)水平A）對于以下經(jīng)過選擇的有癥狀的患者植入ICD以減少心臟猝死是合理的：LVEF<30-35%，非心肌梗塞后40天內(nèi)，經(jīng)最優(yōu)化的藥物治療（包括適當(dāng)?shù)腁CEI，ARB，β阻滯劑，和必要時(shí)醛固酮受體拮抗劑）（I類，證據(jù)水平A）第三十七頁，共85頁。2008ACC/AHA/HRS年心臟節(jié)律異常裝置

治療指南

CRT/CRTD的指南描述如下：I類最佳藥物治療基礎(chǔ)上NYHA心功能III級(jí)或IV級(jí)的心力衰竭患者，符合LVEF≤35%、QRS時(shí)限≥120ms、竇性心律者應(yīng)植入有/無ICD功能的CRT（證據(jù)水平：A）第三十八頁，共85頁。心臟再同步治療

適應(yīng)證共識(shí)(二)心力衰竭患者具有較高的猝死發(fā)生率，應(yīng)用帶有除顫功能的CRT-D能進(jìn)一步減低死亡率。已列如一類推薦第三十九頁，共85頁。USImplantin2005TotalICDandCRT-Dimplants=187,000CRT-D33%第四十頁，共85頁。CRT適應(yīng)證的拓展(二)

（二）心力衰竭合并房顫患者CRT治療中重度心力衰竭患者的房顫發(fā)生率為25%~50%，但CRT的隨機(jī)試驗(yàn)多局限于竇性心律的患者。第四十一頁，共85頁。PAVE臨床試驗(yàn)

LVbasedCardiacStimulation

PostAV

nodeAblation

Evaluation第四十二頁，共85頁?？偣踩脒x252例患者，房室結(jié)消融后隨機(jī)分為雙心室起搏組（146例）和右心室起搏組（106例）。由于21例植入雙心室起搏器失敗，最終116例入選雙心室起搏組。116例Biv組、89例Rv組患者的數(shù)據(jù)可供分析。結(jié)果第四十三頁，共85頁。結(jié)論●慢性房顫患者房室結(jié)消融后，雙心室起搏對心功能的改善明顯優(yōu)于右室起搏?！窠邮茈p心室起搏治療的左室功能不良患者（EF<45%或NHYAⅡ/Ⅲ級(jí)）收益最大，表現(xiàn)為6分鐘步行距離的增加和生活質(zhì)量的改善?！耠S訪至6個(gè)月時(shí)，雙心室起搏組的心功能良好；右室起搏組心功能呈現(xiàn)惡化趨勢。第四十四頁，共85頁。OPSITE研究TheOptimalPacingSitestudyAVJablation+CRT第四十五頁，共85頁。OPSITE

研究前瞻性、隨機(jī)、單盲、交叉臨床試驗(yàn)?zāi)康模候?yàn)證假設(shè)……對合并慢性房顫的心功能不全患者，房室結(jié)消融（AVJablation)聯(lián)合雙室（或左室）起搏較右室起搏可顯著改善其活動(dòng)耐量和心功能。

第一階段：LVvsRV（3個(gè)月）第二階段：BiVvsRV（3個(gè)月）共有56例患者入選第四十六頁，共85頁。OPSITE

研究結(jié)果急性期：與RV起搏相比，BiV和LV起搏改善患者生活質(zhì)量和活動(dòng)耐量遠(yuǎn)期療效：BiV或LV起搏無或僅輕微改善患者生活質(zhì)量和運(yùn)動(dòng)耐量局限性（影響了研究結(jié)果）入組人群中途退出率較高（達(dá)32%）各研究人群基線狀況不同質(zhì)第四十七頁，共85頁。MILOS研究

Multicentre

LongitudinalObservationalStudy

GaspariniMetal.

JACC.2006;48:734-43.AVJablation+CRT第四十八頁，共85頁。

MILOSSTUDY房顫心律（243例）竇性心律（1042例）藥物控制心室率+CRT（125例）房室結(jié)消融組+CRT（118例）1285例HF患者隨訪34（10-40）月第四十九頁，共85頁。MILOS研究結(jié)果Thisfigurepresentssequentialchangesofleftventricularejectionfraction(A),exercisecapacity(functionalcapacityscore)(B),andchangesinleftventricularend-systolicvolume(C)inpatientswithsinusrhythm(SR)andatrialfibrillation(AF)withandwithoutatrioventricularjunction(AVJ)ablation.SignificancevalueswithinthesinglegroupsaregiveninTables2and4.Alsoincluded(D)belowthelegendarethetotalnumberofpatientsreachingthedifferentfollow-upvisitsandthenumberofdeathsthatoccurredinthetimeintervalsincelastfollow-up.第五十頁，共85頁。MILOS研究結(jié)果竇律組與房顫組患者遠(yuǎn)期生存率相近

(HR0.90,P=0.64)房顫組結(jié)果與藥物控制心室率組+CRT相比，房室結(jié)消融+CRT組，遠(yuǎn)期生存率明顯改善生存率改善的主要原因是減少心力衰竭性死亡

第五十一頁，共85頁。高比例的雙室起搏比并非CRT有效的必需條件，“假性融合波”被CRT誤認(rèn)為“雙室起搏奪獲”而且，快頻率AF，特別是在運(yùn)動(dòng)時(shí)可引起雙室起搏失奪獲為克服上述缺陷，達(dá)到真正的100%雙室奪獲，只有進(jìn)行AVJ消融MILOS研究提示第五十二頁，共85頁。2008ACC/AHA/HRS年心臟節(jié)律異常裝置

治療指南

IIa類最佳藥物治療基礎(chǔ)上NYHA心功能III級(jí)或IV級(jí)的心力衰竭患者，符合LVEF≤35%、QRS時(shí)限≥120ms但系心房顫動(dòng)節(jié)律者可考慮植入有/無ICD功能的CRT（證據(jù)水平：B）第五十三頁，共85頁。CRT適應(yīng)證的拓展(三)（三）已植入起搏器患者CRT治療第五十四頁，共85頁。近50年來的心臟起搏循證醫(yī)學(xué)結(jié)論對生理性起搏有了再定義：

☆傳統(tǒng)右室心尖部起搏是引起心力衰竭、心房顫動(dòng)原因之一☆鼓勵(lì)自身傳導(dǎo)、防止不同步、恢復(fù)同步性是心室起搏的三大策略☆減少不必要的心室起搏,選擇性部位起搏,CRT治療是實(shí)現(xiàn)生理性起搏的三大治療原則第五十五頁，共85頁。QRS波群的寬度在一定條件下可成為心功能的指數(shù)，患者壽命QRS波群寬度呈反相關(guān)系右室起搏后QRS寬度大于250ms時(shí)，將明顯影響心臟功能QRS寬度與死亡率的關(guān)系QRS波群的寬度與死亡率第五十六頁，共85頁。右室起搏的危害右室心尖部起搏心律相當(dāng)于室性自搏性節(jié)律，這種過去被稱為非生理性起搏方式的實(shí)質(zhì)是病理性起搏VVI與DDD右室起搏的危害相同右室起搏使左右心室不同步，左室間隔與游離壁不同步，不同部位的左室游離壁不同步繼發(fā)性心臟失同步

---右室心尖部起搏第五十七頁，共85頁。DecreasedLVEF/LVFSIncreasedLVEDDIncreasedESVLVremodelingIncreasedLAdiameterAcuteMR右室心尖部起搏房室結(jié)竇房結(jié)繼發(fā)性心臟失同步---右室心尖部起搏右室起搏的危害引起心電活動(dòng)的不同步-LBBB第五十八頁，共85頁。MOST

試驗(yàn):DDDR模式下當(dāng)右室心尖起搏＞４０％時(shí)，心衰住院風(fēng)險(xiǎn)性是右室心尖起搏＜４０％時(shí)的2.6倍RiskofHFHCumulative%VentricularPacingRiskofHFHRelativeto

DDDRPatientwithCum%VP=0Within95%confidence生理性起搏的臨床需求:降低心衰住院率SweeneyMO,etal.Circulation2003;23:2932-2937第五十九頁，共85頁。MOST

試驗(yàn):當(dāng)VP<40%時(shí),右心室心尖起搏比例每增加10%,心衰風(fēng)險(xiǎn)增加54%(upto40%VP)RiskofHFH5Cumulative%VentricularPacingRiskofHFHRelativeto

DDDRPatientwithCum%VP=0Within95%confidence生理性起搏的臨床需求:降低心衰住院率SweeneyMO,etal.Circulation2003;23:2932-2937第六十頁，共85頁。心臟再同步治療CRT治療HF已經(jīng)顯示出臨床優(yōu)勢RVAP依賴的并發(fā)HF的患者具有CRT植入的基本旨征：LBBB、QRS間期延長、心功能不全因此對于RVAP依賴合并HF的患者升級(jí)起搏方式為CRT應(yīng)該具有良好效果第六十一頁，共85頁。Witte等人對比了32名RVAP致HF后升級(jí)為CRT的患者和39名因HF直接植入CRT的患者結(jié)果顯示：隨訪期間內(nèi)兩組患者心功能的改善一致，且起搏致HF患者組的QRS間期縮短更為明顯

(JCardiacFailure;2006,12(3):199)RV起搏升級(jí)為CRT研究

RVAP致HF與“非起搏”的LBBB+HF患者應(yīng)用CRT至少能夠達(dá)到同樣的治療效果第六十二頁，共85頁。2008ACC/AHA/HRS年心臟節(jié)律異常裝置

治療指南

IIa類最佳藥物治療基礎(chǔ)上LVEF≤35%、NYHA心功能III級(jí)或IV級(jí)的心力衰竭患者若長期依賴心室起搏，接受CRT治療是合理的（證據(jù)水平：C）。第六十三頁，共85頁。CRT適應(yīng)證的拓展（二）已植入起搏器患者CRT治療對于起搏依賴且心功能已明顯受損者亦推薦直接植入CRT，而不建議雙腔起搏，以免進(jìn)一步惡化心功能。第六十四頁，共85頁。CRT適應(yīng)證的問題對于QRS時(shí)限＜120ms又合并心功能不全患者第六十五頁，共85頁。糾正機(jī)械不同步是CRT治療的目標(biāo)!!!QRS時(shí)限正常的心衰患者第六十六頁，共85頁。前瞻性、多中心、隨機(jī)對照、雙盲臨床試驗(yàn)?zāi)康模涸u價(jià)CRT在QRS時(shí)限<130ms，而超聲或多普勒證實(shí)存在機(jī)械收縮不同步的心衰患者中的療效方法：入選后隨機(jī)分為CRTON和OFF組，3～6個(gè)月隨訪RethinQ研究NEnglJMed.2007;357(24):2461-71

第六十七頁，共85頁。入選標(biāo)準(zhǔn)最佳藥物治療基礎(chǔ)上NYHA心功能分級(jí)III級(jí)LVEF≤35％QRS時(shí)限<130ms且有超聲證實(shí)的機(jī)械收縮不同步滿足下述任一項(xiàng)不同步指標(biāo)：

SPWMD≥130ms或IVD≥65msTs（間隔－側(cè)壁）或Ts（前間隔－后壁）≥65ms

研究終點(diǎn)

一級(jí)終點(diǎn)：運(yùn)動(dòng)耐量（峰值耗氧量）的改善二級(jí)終點(diǎn)：生活質(zhì)量和NYHA心功能分級(jí)RethinQ研究NEnglJMed.2007;357(24):2461-71

第六十八頁，共85頁。研究結(jié)果峰值耗氧量在CRT組與對照組患者間無顯著性差異（46%

Vs41%，p=0.63）亞組分析

QRS時(shí)間≥120ms的患者亞組，CRT治療后其最大耗氧量顯著增加（p=0.02）QRS時(shí)間＜120ms的患者亞組最大耗氧量無顯著增加

RethinQ研究NEnglJMed.2007;357(24):2461-71

第六十九頁，共85頁。結(jié)論CRT治療未能改善中重度心衰患者的最大耗氧量，提示CRT治療未能使窄QRS的心衰患者獲益RethinQ研究NEnglJMed.2007;357(24):2461-71

第七十頁，共85頁。研究缺陷隨訪時(shí)間太短（僅6個(gè)月），未納入評價(jià)一項(xiàng)治療是否有效的金標(biāo)準(zhǔn)“死亡率”這一終點(diǎn)峰值氧耗量等是主觀指標(biāo)，能否確切評價(jià)CRT療效尚存爭議。超聲技術(shù)評價(jià)不同步尚不成熟，不是準(zhǔn)確評價(jià)同步性的“金標(biāo)準(zhǔn)”，不能準(zhǔn)確界定CRT治療適應(yīng)人群的研究，其研究結(jié)果存在疑問RethinQ研究NEnglJMed.2007;357(24):2461-71

第七十一頁，共85頁。

CRT適應(yīng)證的問題---右束之傳導(dǎo)阻滯(RBBB)心衰患者CRT治療第七十二頁，共85頁。RBBB患者接受CRT治療中重度心衰患者中約有10%存在RBBBCRT臨床試驗(yàn)入選患者大部分為LBBB，僅有一小部分RBBB患者RBBB與LBBB患者有著相似的死亡率RBBB心衰患者接受CRT治療

—臨床試驗(yàn)結(jié)果尚不統(tǒng)一HesseB,etal.AmJMed2001;110:253-9

BristowMR,etal.NEnglJMed2004;350(21):2140-50.

第七十三頁，共85頁。RBBB心衰患者可能存在左室內(nèi)不同步伴有RBBB的重度心衰患者常伴有左前分支阻滯，同時(shí)可能合并左后分支傳導(dǎo)延遲，這可能是RBBB心衰患者存在左室室內(nèi)不同步的機(jī)制RBBBLAFB傳導(dǎo)延遲第七十四頁，共85頁。伴有RBBB的心衰患者右室和左室

電解剖激動(dòng)圖右室激動(dòng)時(shí)間晚于左室，RBBB患者左室總的激動(dòng)時(shí)間長于右室，左室側(cè)壁激動(dòng)時(shí)間延遲—這是CRT治療有效的先決條件第七十五頁，共85頁。CRT臨床試驗(yàn)中RBBB入選較少

～6-9%MIRACLE研究總共入選453例心衰患者，其中只有43（9%）例伴有RBBBCONTAK研究有35（6%）例RBBB患者在心衰患者藥物、起搏和除顫器對比研究（COMPANION）中也僅有133（9%）例RBBB患者AbrahamWT,etal.NEnglJMed2002;346(24):1845-3.AuricchioA,etal.JAmCollCardiol2002;39(12):2026-3BristowMR,etal.NEnglJMed2004;350(21):2140-50第七十六頁，共85頁。MIRACLE和CONTAK-CD研究

匯總分析61例RBBB患者入選，其中34例接受CRT治療，27例給予最佳藥物治療隨訪6月與藥物治療組相比，CRT植入患者僅