圍手術(shù)期腸外營養(yǎng)支持

圍手術(shù)期腸外營養(yǎng)支持第1頁/共30頁營養(yǎng)支持1、臨床營養(yǎng)支持(CLINICALNUTRITION)

是通過消化道以內(nèi)或以外的各種途徑及方式為病人提供全面、充足的機體所需的各種營養(yǎng)物質(zhì)，以達到預(yù)防或糾正營養(yǎng)不良的目的，增強病人對嚴(yán)重創(chuàng)傷的耐受力，促進病人康復(fù)。2、分類

腸內(nèi)營養(yǎng)（ENTERALNUTRITION，EN）

腸外營養(yǎng)（PARENTERALNUTRITION，PN）第2頁/共30頁營養(yǎng)支持的目的最大限度的促進蛋白合成，提供代謝功能的營養(yǎng)物質(zhì)；限制，但不是阻止骨骼肌肌肉蛋白的降解；為免疫反應(yīng)及創(chuàng)傷愈合提供營養(yǎng)物質(zhì)；恢復(fù)糖原儲存，支持重要臟器功能；提供多種維生素、礦物質(zhì)、微量元素、糾正酸堿電解質(zhì)紊亂；第3頁/共30頁圍手術(shù)期患者的營養(yǎng)代謝特點

食欲下降；消化、吸收功能受損；分解代謝創(chuàng)傷、手術(shù)、感染等；合成代謝蛋白質(zhì)合成容易并發(fā)營養(yǎng)不良（營養(yǎng)不足）!第4頁/共30頁外科手術(shù)患者營養(yǎng)不良后果傷口愈合延緩手術(shù)并發(fā)癥增加感染增加病死率增高住院時間延長醫(yī)療費用升高。第5頁/共30頁第6頁/共30頁腸外營養(yǎng)(parenteralnutrition，PN)凡不能或不宜經(jīng)口攝食超過5－7天的病人，都是PN的適應(yīng)癥。PN主要指靜脈營養(yǎng)，如病人所需的營養(yǎng)物質(zhì)全經(jīng)腸外供給，則稱全腸外營養(yǎng)(totalparenteralnutrition,TPN)。第7頁/共30頁回顧腸外營養(yǎng)的歷史第8頁/共30頁1952年法國外科醫(yī)生RebortAubarica采用了經(jīng)鎖骨下靜脈插管到上腔靜脈.1959年美國哈佛醫(yī)學(xué)院不里根醫(yī)院外科FrancisMoore首先提出氮熱比.第9頁/共30頁圖為1994年周綺思母女與英脫利匹特的發(fā)明者、三次榮獲諾貝爾提名的惠特林教授合影1961年，Prof.Wretlind發(fā)明用于靜脈注射的脂肪乳劑第10頁/共30頁1967年P(guān)rof.Dudrick&Wilmore口服食物(Oralfood)靜脈營養(yǎng)(PN)DudrickWilmoreVaretalSurgForum1967(DuplicatedfromoriginalslidewithpermissionfromDr.Wilmore)第11頁/共30頁先天性腹壁缺損、腸狹窄接受靜脈營養(yǎng)（Firstbaby）WilmoreD.W.DudrickS.J.JAMA1968;203:860-4Dr.Wilmore和患兒在一起1968年P(guān)rof.Dudrick&Wilmore第12頁/共30頁1971年，蔣朱明教授報道使用中心靜脈插管，應(yīng)用PN治療子宮穿孔、腸瘺蔣朱明、曾憲九、朱預(yù).中心靜脈插管、靜脈高營養(yǎng)?！端c電解質(zhì)平衡》第二版，人民衛(wèi)生出版社，北京1974，469-489蔣朱明,朱預(yù)，張思源，曾憲九.中華外科雜志,1979；17：40-43[PubMed]ID:121800 第13頁/共30頁腸外營養(yǎng)的適應(yīng)癥1.胃腸道梗阻2.消化道瘺3.胃腸道吸收功能障礙4.大劑量放療化療或骨髓移植病人5.急性壞死性胰腺炎6.嚴(yán)重營養(yǎng)不良伴胃腸功能障礙7.嚴(yán)重的分解代謝狀態(tài)8.神經(jīng)性厭食第14頁/共30頁腸外營養(yǎng)的禁忌癥1.嚴(yán)重代謝紊亂需要控制或糾正者；2.病人的胃腸道功能正?；蚩蛇m應(yīng)EN者；3.預(yù)計發(fā)生腸外營養(yǎng)并發(fā)癥的危險性大于其可能帶來的益處者。第15頁/共30頁腸外營養(yǎng)的內(nèi)涵三大營養(yǎng)要素：碳水化合物氮（氨基酸和蛋白質(zhì)）脂肪（各種脂肪乳劑）維生素（水溶性、脂溶性）微量元素水和電解質(zhì)第16頁/共30頁碳水化合物葡萄糖：□首選和主要能量來源〔14kJ或4kcal/g〕

□PN中供能超過50％

□利用受胰島素調(diào)控；

□血糖>8mmol/L需外加RI□利用限度5mg/kg/min□過量可致肝脂肪沉積□CO2生成過多，影響呼吸第17頁/共30頁脂肪主要的生理功能氧化供能〔37kJ或10kcal/g〕；提供機體必需脂肪酸；參與細胞膜的構(gòu)成及功能發(fā)揮：影響前列腺素類物質(zhì)的合成和表面活性物質(zhì)的產(chǎn)生攜帶脂溶性維生素，并協(xié)助其吸收利用第18頁/共30頁蛋白質(zhì)（Protein）體重的15％，50％的細胞干重，90％的酶組分；每日合成300－400g，需要補充1-1.5g/kg/d,創(chuàng)傷后代謝特點：快速分解，合成減少，低蛋白血癥；第19頁/共30頁氨基酸（aminoacid,AA）氨基酸是合成蛋白的氮源；必需氨基酸（essentialaminoacid,EAA）:亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸、蛋氨酸、苯丙氨酸、色氨酸、蘇氨酸條件EAA：組氨酸、精氨酸、谷氨酰胺、酪氨酸、半胱氨酸支鏈氨基酸：亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸第20頁/共30頁腸外營養(yǎng)的熱卡、氮需要量，

熱量KJ(kcal)/kg.d氮量g／(kg.d)基本需要105(25)0.16中度應(yīng)激

125-146(30-35)0.2-0.3重度應(yīng)激167(40)0.4簡易的算法：25kcalkg70Kg基本需熱量=1750卡/d=11.2g氮/d第21頁/共30頁如何計算腸外營養(yǎng)處方第一步：計算所需要氨基酸量根據(jù)病人的分解代謝,以50公斤的中度應(yīng)激患者為例即：50kg*0.2g/kg.d=10g折合為樂凡命8.5%=750ml第22頁/共30頁第二步：計算熱量值根據(jù)熱氮比（熱氮比以150︰1為準(zhǔn)）即：10g（氮量）×150=1500Kcal第23頁/共30頁第三步：計算糖和脂肪乳量雙能源系統(tǒng)原則熱量由脂肪、糖共同提供，糖脂比為50︰50呼吸疾病為40︰60即：脂肪熱卡為：1500Kcal*60%=900Kcal

折合為20%脂肪乳：900/500=1.8瓶折合為30%脂肪乳：900/750=1.2瓶第24頁/共30頁如何為病人計算腸外營養(yǎng)處方葡萄糖熱卡為：

1500Kcal*40%=600Kcal

折合為10%GS：600/4/10%=1500ml（外周靜脈輸注）折合為50%GS：600/4/50%=300ml(中心靜脈輸注）臨床為控制滲透壓和總液體量常聯(lián)合使用第25頁/共30頁第四步：根據(jù)個體情況調(diào)整熱量進行

體溫/性別/年齡體溫：體溫每升高1度，總熱量需增加10%性別：女性患者