肝衰竭合并感染

關(guān)于肝衰竭合并感染第一頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三肝功能衰竭患者常伴有免疫功能下降，故容易繼發(fā)感染。許多研究表明，80%的肝功能衰竭患者可發(fā)生細(xì)菌或真菌感染，少數(shù)患者還可同時(shí)有多部位和連續(xù)多次由不同病原體引起的感染。繼發(fā)感染也是肝功能衰竭最主要死亡原因之一，僅次于腦水腫。

第二頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三對(duì)已出現(xiàn)肝功能衰竭的患者而言，一旦繼發(fā)感染分解代謝增加內(nèi)毒素、內(nèi)源性氨產(chǎn)生過多，在本已對(duì)內(nèi)毒素、氨等有毒代謝物質(zhì)不能充分清除條件下，對(duì)肝又造成繼發(fā)性損傷，最終必然使肝功能衰竭更加嚴(yán)重。第三頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三

2005年1月至2008年12月在我院住院治療肝衰竭病人1060例，合并感染847例占79.9%

例數(shù)百分比腹腔感染77473肺部感染15114.2膽道、腸道、口腔感染14814福建福州傳染病醫(yī)院資料第四頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三合并感染發(fā)生機(jī)制

肝功能衰竭患者之所以容易發(fā)生繼發(fā)感染，其一由于宿主免疫減退，再加上侵入性治療操作的增加給肝功能衰竭患者帶來了繼發(fā)感染的機(jī)會(huì)。

第五頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三其二由于患者肝細(xì)胞廣泛壞死，肝內(nèi)單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)受損，巨噬細(xì)胞及白細(xì)胞粘附功能下降，脾功能亢進(jìn)白血球減少，肝臟解毒功能下降，導(dǎo)致腸道病菌容易通過腸粘膜進(jìn)入門脈系統(tǒng)，進(jìn)一步侵入血流而出現(xiàn)全身感染，細(xì)菌的感染增加了抗生素的使用，致使菌群失調(diào)，更易發(fā)生真菌感染。第六頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三

在我院收治的1060例病例中，真菌感染100例占9.4%其中：口腔真菌感染占80%

20%合并肺部真菌感染?？谇桓腥疽阅钪榫鷮僮顬槌Ｒ娬?2%福建福州傳染病醫(yī)院資料第七頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三近來肝衰合并肺曲霉菌感染的比例逐年增多，且病死率極高。應(yīng)引起我們高度重視。第八頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三肝衰合并感染現(xiàn)狀

肝功能衰竭患者繼發(fā)感染常見的類型有

自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎肺炎菌血癥尿路感染膽道感染口腔感染腸道感染等。

自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、肺炎是最常見的合并癥之一。第九頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三

發(fā)生繼發(fā)感染的致病菌也在不斷變遷。

20世紀(jì)80年代初期，革蘭氏陰性桿菌是主要的致病菌。

80年代末到90年代初，在不少地區(qū)革蘭氏陽(yáng)性菌逐漸成為主要的致病菌，約占所有致病菌的70%左右。其中大部分為金黃色葡萄球菌，約占革蘭氏菌的52.8%，其次為表皮葡萄球菌。第十頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三

但在同一時(shí)期不同地區(qū)，其優(yōu)勢(shì)致病菌也可不同。有研究認(rèn)為，目前肝功能衰竭患者發(fā)生繼發(fā)感染致病菌以腸道細(xì)菌，尤其是腸桿菌為主，且可同時(shí)發(fā)生多部位、多種不同致病菌混合感染，以及連續(xù)多次重復(fù)感染，厭氧菌引起感染也有報(bào)道。

第十一頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三

福建省醫(yī)院2008年檢出前十位細(xì)菌，分別是大腸埃希菌銅綠假單細(xì)胞菌鮑氏不動(dòng)桿菌肺炎克雷伯菌金黃色葡萄球菌溶血性葡萄球菌嗜麥芽窄食單孢菌表皮葡萄球菌屎腸球菌糞腸球菌陰溝腸桿菌♂♂♂♂♂♂♂♂♂♂♂第十二頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三從我院2006～2008年腹水培養(yǎng)致病菌革蘭氏陰性菌占54.9%革蘭陽(yáng)性菌占42.2%真菌占4.2%。福建福州傳染病醫(yī)院資料第十三頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三革蘭氏陰性菌大腸埃希菌46.2%肺炎克雷伯菌12.8%嗜麥芽假單孢菌7.7%福建福州傳染病醫(yī)院資料第十四頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三革蘭氏陽(yáng)性菌表皮葡萄球菌26.7%頭狀葡萄球菌20%金黃色葡萄球菌16%福建福州傳染病醫(yī)院資料第十五頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三

分離率占前五位的細(xì)菌為：大腸埃希菌表皮葡萄球菌頭狀葡萄球菌金黃色葡萄球菌肺炎克雷伯菌福建福州傳染病醫(yī)院資料第十六頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三血培養(yǎng)240例分離到細(xì)菌革蘭氏陰性菌占68%革蘭陽(yáng)性菌30%真菌4%

其中肺炎克雷伯菌16%；金黃色葡萄球14%；大腸埃希菌12%。福建福州傳染病醫(yī)院資料第十七頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三耐藥率致病菌耐藥情況福建福州傳染病醫(yī)院資料第十八頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三耐藥率致病菌耐藥情況福建福州傳染病醫(yī)院資料第十九頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三耐藥率致病菌耐藥情況福建福州傳染病醫(yī)院資料第二十頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三耐藥率致病菌耐藥情況福建福州傳染病醫(yī)院資料第二十一頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三耐藥率致病菌耐藥情況福建福州傳染病醫(yī)院資料第二十二頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三致病菌耐藥情況福建福州傳染病醫(yī)院資料第二十三頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三耐藥率致病菌耐藥情況福建福州傳染病醫(yī)院資料第二十四頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三耐藥率致病菌耐藥情況福建福州傳染病醫(yī)院資料第二十五頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三初始抗生素治療的重要性：正確的初始經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療能有效地降低患者的死亡率及住院天數(shù)。不恰當(dāng)?shù)目股刂委熍c死亡率密切相關(guān)。在明確感染病原菌之前進(jìn)行初始適當(dāng)和（或）有效的抗生素治療與癥狀的好轉(zhuǎn)密切相關(guān)。不恰當(dāng)初始治療可導(dǎo)致耐藥菌發(fā)生。

抗生素使用的策略第二十六頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三抗生素起始不適當(dāng)治療敗血癥患者的死亡率0%20%40%60%80%100%Luna,1997Ibrahim,2000***Kollef,1998Harbarth,2003***Rello,1997Alvarez-Lerma,1996**起始適當(dāng)治療起始不適當(dāng)治療*死亡率是指粗死亡率或感染相關(guān)死亡率．**包括HAP患者．***血源性感染患者，而不是其他研究中的肺炎患者Alvarez-LermaFetal.IntensiveCareMed1996;22:387-394.LunaCMetal.Chest1997;111:676-685.RelloJetal.AmJRespirCritCareMed1997;156:196-200.KollefMHetal.Chest1998;113:412-420.IbrahimEHatal.Chest2000;118:146-155.HarbarthSetal.AmJMed2003;115:529-535.VallesJetal.Chest2003;123:1615-1624.死亡率Valles,2003***24.7%91%37%38%15.6%33.3%60.8%28.4%61.9%24%39%63%31%16.2%第二十七頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三抗生素治療應(yīng)包括以下４個(gè)方面：

１．選擇正確抗生素，即病原菌敏感的抗生素；

２．使用最佳的抗生素劑量；

３．給藥途徑正確，確保藥物滲透感染部位；

４．必要時(shí)聯(lián)合用藥。

只有同時(shí)滿足上述４個(gè)條件，抗生素治療才是適當(dāng)?shù)闹委煛?/p>

第二十八頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三降階梯治療

(De-escalationTherapy)

第1階段應(yīng)用最廣譜抗生素改善預(yù)后(降低死亡率，預(yù)防器官功能障礙，縮短住院時(shí)間)第2階段注重降級(jí)治療，減少耐藥發(fā)生、提高成本效益比KollefMH.CritCareMed2001;29(7):1473-1475.起始恰當(dāng)經(jīng)驗(yàn)治療的方法第二十九頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三近年來研究，頭孢哌酮與舒巴坦復(fù)合劑，如舒普深，廣譜青霉素與B內(nèi)酰胺酶抑制劑組成的復(fù)合制劑，如阿莫西林克拉維酸組成制劑均有較好療效。

抗生素使用的策略第三十頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三

從我院資料提示第三、四代頭孢和碳青霉烯類抗生素有很好的抗菌作用，耐藥率低。氨基糖苷類的阿米卡星的耐藥率僅為9.7%?？股厥褂玫牟呗缘谌豁?yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三大腸埃希氏菌對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦（舒普深）、亞胺培南、美羅培南完全敏感，而對(duì)第一代頭孢耐藥率為100%，對(duì)環(huán)丙沙星、復(fù)方新諾明耐藥達(dá)54.5%、81.8%?？股厥褂玫牟呗缘谌?yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三所以我們臨床上可以根據(jù)這些資料在細(xì)菌尚未培養(yǎng)之前經(jīng)驗(yàn)性的用藥，在抗感染的同時(shí)，補(bǔ)充白蛋白和增強(qiáng)免疫的藥物使用也是至關(guān)重要的?？股厥褂玫牟呗缘谌?yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三謝謝！第三十四頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三第三十五頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三第三十六頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三第三十七頁(yè)，共四十五