腦卒中后吞咽困難的管理

關(guān)于腦卒中后吞咽困難的管理1第一頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期三正常吞咽口準(zhǔn)備階段食管階段咽階段口自主階段第二頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期三3

第三頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期三吞咽生理過程AB：口階段，CD：咽階段，E：食管階段第四頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期三5口準(zhǔn)備階段障礙的表現(xiàn)唇（口輪匝?。目诮锹┏隽飨杨a肌食團(tuán)形成障礙口內(nèi)食物殘留軟腭提前誤吸第五頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期三6口自主階段障礙的表現(xiàn)舌肌功能障礙食團(tuán)形成障礙食團(tuán)推進(jìn)障礙分次吞咽仰頭吞咽吞咽啟動不能吞咽延遲口內(nèi)食物殘留第六頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期三7咽階段障礙的表現(xiàn)喉結(jié)構(gòu)上提前旋不能或不充分或延遲無效吞咽環(huán)咽肌開放不全食物梗阻感用力吞咽咽部食物滯留重復(fù)吞咽會厭返折、喉口關(guān)閉、聲門關(guān)閉不全誤吸音質(zhì)變化咽肌收縮食物滯留、重復(fù)吞咽軟腭與咽后壁封閉障礙鼻反流第七頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期三8吞咽困難的定義：

吞咽過程中出現(xiàn)障礙。吞咽困難，可由包括卒中在內(nèi)的許多病理情況引起。卒中病人吞咽困難的特征是不能安全的把食團(tuán)從口運(yùn)送到胃而無誤吸，也可包括吞咽的口準(zhǔn)備階段困難，如咀嚼、舌運(yùn)動的障礙。第八頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期三9第九頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期三1051%-73%的吞咽困難的卒中病人會發(fā)生誤吸第十頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期三11腦卒中患者發(fā)生營養(yǎng)不良的主要原因是吞咽困難第十一頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期三蛋白能量營養(yǎng)不良不良功能狀態(tài)高并發(fā)癥發(fā)病率住院日延長生活質(zhì)量下降第十二頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期三13第十三頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期三14吞咽困難的標(biāo)準(zhǔn)化管理？第十四頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期三15管理流程入院進(jìn)第一口食物/水之前主管醫(yī)師或護(hù)士篩選（篩選試驗(yàn)）無有語言治療師或?qū)I(yè)人員評估（臨床和儀器）進(jìn)食方法＋康復(fù)治療每周再評估普食第十五頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期三16篩選試驗(yàn)（1）任意程度的意識水平下降；（2）飲水之后聲音變化；（3）自主咳嗽減弱；（4）飲一定量的水時發(fā)生咳嗽；（5）限時飲水實(shí)驗(yàn)有陽性表現(xiàn)。有一種異常即認(rèn)為有吞咽困難存在。

第十六頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期三17臨床評估第十七頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期三病史及主訴意識、姿勢、認(rèn)知狀態(tài)、合作能力口面檢查，評估面、唇、舌、軟腭、喉、咽的結(jié)構(gòu)、功能、感覺及反射試驗(yàn)性吞咽：記錄直接進(jìn)食不同黏度食物的實(shí)驗(yàn)結(jié)果及看到的口、咽階段的特征，明確功能障礙的部位及病理生理過程康復(fù)方法和各種補(bǔ)償性策略的效果臨床檢查的三項(xiàng)內(nèi)容：病史、觀察進(jìn)餐情況、體格檢查第十八頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期三面:表情肌和口輪匝肌步驟:(a)面部對稱性和表情

(b)要求患者-示齒

-微笑

-噘嘴

-吹口哨

-唇歪向側(cè)面

-頰部回吸flattencheeks

第十九頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期三20唇1)

唇的感覺

方法:閉上雙眼

用棉簽尖輕刷、壓唇部

用銳物輕壓唇部

2)

唇力量／口唇封閉

方法:囑患者用力縮攏雙唇

沿著唇的全長用壓舌板盡力抬起縮攏的上唇 -確定上唇肌力

同樣方法檢查下唇

臨床提示:口輪匝肌力弱

第二十頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期三21下頜方法:囑患者盡力張口

注意是否對稱及其張開的寬度(正常成人門齒之間距離45-50mm)

肌力減退體征:難以將食物放入口中患者可能咀嚼固體食物而選擇液體飲食，這樣可以用吸管吸入。第二十一頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期三22舌運(yùn)動

方法:(a)觀察舌休息位時的情況

(b)前伸

舌尖觸及上腭

左右運(yùn)動用舌尖沿著上下頜的齒頰溝舔一圈

(c)鼓腮然后觀察胸廓呼吸運(yùn)動(正常情況下鼓腮時可做許多呼吸動作)

用手?jǐn)D壓鼓起的頰部觀察氣流是否從鼻孔中流出(正常時氣體應(yīng)從唇間漏出)第二十二頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期三23舌向兩側(cè)、伸出、上抵上腭的抗阻運(yùn)動

將棉棒放于上頜牙齦內(nèi)側(cè)，囑患者用舌將棉棒抵于牙齒和硬腭，同時向外抽出棉棒。舌后部抬高力量減弱

舌與腭帆協(xié)調(diào)性減弱舌力量第二十三頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期三24

軟腭抬高

程序:張口發(fā)//音，觀察軟腭抬高

軟腭第二十四頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期三25

咽口/咽感覺/反射

程序:用棉棒刺激舌、咽門柱、后咽壁的表面，記錄運(yùn)動模式、幅度和對稱性

第二十五頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期三26呼吸狀態(tài)

(a)自主咳嗽

囑患者用最大力量咳嗽用力呼氣,清喉,清嗓,排痰性咳嗽，觀察咳嗽特征及清除能力喉

(b)數(shù)數(shù)時維持呼氣狀態(tài) 要求病人深吸一口氣后呼氣時盡量多的數(shù)數(shù)

臨床提示:-呼氣力量減弱

-吸氣無力

-發(fā)音時喉控制減弱

第二十六頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期三27喉聲音嘶啞:有漏氣及聲帶不規(guī)律的振動，音量、音調(diào)下降，柔和性減弱

濕性發(fā)音困難:斷續(xù)的、嘶啞的、發(fā)音過弱

發(fā)音過弱: 有呼吸音、強(qiáng)度低、周期性出現(xiàn)發(fā)音時耳語

失音:持續(xù)性耳語樣聲音

鼻音過重:口爆破音減少，氣流從鼻噴出

臨床提示:聲帶麻痹或第十對顱神經(jīng)損傷

腭咽接觸不充分

咽部滯留

誤吸

第二十七頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期三28舌骨上肌群喉結(jié)構(gòu)上抬及前旋的關(guān)鍵因素來自舌骨上肌群喉結(jié)構(gòu)喉結(jié)構(gòu)第二十八頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期三口面運(yùn)動功能的檢查：評分：0=正常；1=輕度；2=中度；3=重度動作左右動作左右唇閉唇給阻力閉唇唇角上抬給阻力唇角上抬噘嘴給阻力噘嘴

舌伸舌給阻力伸舌舌尖上抬給阻力舌尖上抬舌根抬高給阻力舌根抬高

下頜上抬給阻力上抬張嘴給阻力張嘴

舌雙側(cè)運(yùn)動給阻力舌雙側(cè)運(yùn)動

軟腭發(fā)聲時抬高

頰肌鼓腮給阻力鼓腮

第二十九頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期三30自主吞咽

方法:-將四個手指放于喉表面評估喉上提

-必要時測試吞咽1～2毫升水（如果患者沒有足夠的唾液吞咽）

干咽臨床提示:-口干燥癥

-產(chǎn)生一次吞咽必須的肌肉協(xié)調(diào)性減弱第三十頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期三31

方法: -給患者各種量和粘度的食物和液體

-觀察和記錄試驗(yàn)中的癥狀和體征

-安全至上:

醫(yī)療安全(如果可能存在誤吸，選擇食物及液體時應(yīng)十分小心)

意識清楚

咳嗽(確?；颊哂心芰δ軐⑦M(jìn)入上部氣道的食物咳出，在進(jìn)食之前準(zhǔn)備好急救措施)

試驗(yàn)性吞咽第三十一頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期三32食物要從易到難依次給以:

從試驗(yàn)性食物開始如icechips

量－－從小量開始，容易控制

溫度－－能增加意識覺醒

－－能促進(jìn)吞咽

避開患者的問題所在，比如:患者主訴飲水時咳嗽或噎塞，則試驗(yàn)時不要從一杯水開始。試驗(yàn)性吞咽第三十二頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期三33口征象

觀察口內(nèi)殘留和食物流出或流涎舌肌無力導(dǎo)致吞咽延遲

不能咀嚼口內(nèi)殘留分次吞咽仰頭吞咽試驗(yàn)性吞咽

每一口食團(tuán)吞咽的次數(shù)

記錄喉提升次數(shù)

（正常:每勺食團(tuán)吞咽一到兩次）第三十三頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期三34

咽征象吞咽啟動的時間/速度無咀嚼動作:從液體進(jìn)入口內(nèi)到喉的上提

有咀嚼動作:從咀嚼停止到喉上提

喉上提的幅度用力吞咽咽下困難

氣道征象

濕性嘶啞發(fā)音

吞咽食物／液體后同時出現(xiàn)的咳嗽

發(fā)音困難出現(xiàn)后試圖清喉動作

試驗(yàn)性吞咽第三十四頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期三35洼田吞咽能力評定法評定條件：幫助的人，食物種類，進(jìn)食方法和時間。

吞咽評估1級：任何條件下均有吞咽困難或不能吞咽；2級：3個條件均具備則誤吸減少；3級：具備2個條件則誤吸減少；4級：如選擇適當(dāng)食物，則基本上無誤吸；5級：如注意進(jìn)食方法和時間基本上無誤吸；6級：吞咽正常。第三十五頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期三36究竟那個吞咽成分異常？臨床評估不能完全滿足需要第三十六頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期三37儀器評估第三十七頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期三38評估經(jīng)口進(jìn)食需要采用康復(fù)策略食物形態(tài)、姿勢等不需要采用康復(fù)策略不能經(jīng)口進(jìn)食胃腸營養(yǎng)加康復(fù)策略再評估第三十八頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期三39并不是所有誤吸病人均需胃腸營養(yǎng)，采用康復(fù)手法和吞咽策略后仍不能經(jīng)口獲得足夠的營養(yǎng)和水大量誤吸應(yīng)該采取胃腸營養(yǎng)經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)（PEG）及鼻飼（NG）胃腸營養(yǎng)第三十九頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期三

異常部位

治療措施唇閉合減弱唇練習(xí)面頰強(qiáng)度減弱姿勢(頭向健側(cè)傾斜)在弱的一側(cè)加壓舌運(yùn)動范圍降低舌訓(xùn)練；將食物放在舌的后部姿勢(頭后仰)咽反射延遲/缺乏冷刺激姿勢(頭向前傾)咽蠕動減弱多次吞咽改變食物粘度咽半側(cè)麻痹

轉(zhuǎn)頭，咽肌訓(xùn)練，重復(fù)吞咽，改良的瓦氏運(yùn)動喉關(guān)閉不足

喉內(nèi)收練習(xí)聲門上吞咽喉提升不足聲門上吞咽，牽張和促通舌體上部肌肉康復(fù)方法第四十頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期三41吞咽康復(fù)直接方法間接方法補(bǔ)償性策略第四十一頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期三42聲門上吞咽也叫自主氣道保護(hù)方法，是用于減少咽吞咽前、中、后誤吸的。這一方法要求病人在吞咽前和中自主摒住呼吸，然后關(guān)閉真聲帶。具體操作是在醫(yī)師指導(dǎo)下，病人吸氣，摒住呼吸，然后吞咽，吞咽結(jié)束后緊接著自主咳嗽，這樣理論上可以清除咽部的滯留食物。另外還有超聲門上吞咽、用力吞咽等吞咽技術(shù)。Mendelsohn方法

稱為門德爾松方法，是用于吞咽時自主的延長并加強(qiáng)喉的上舉和前置運(yùn)動來增強(qiáng)環(huán)咽肌打開程度的方法。最近的生物學(xué)分析表明喉和舌骨最大程度的前置和上提時環(huán)咽肌打開程度最大。提示環(huán)咽肌開放是舌骨上和舌骨下肌群收縮的結(jié)果。病人在指導(dǎo)下完成這一方法：讓病人在吞咽中自己感覺喉的提升，盡量延長喉在最大提升位置的時間。

間接方法第四十二頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期三43屏氣-發(fā)聲運(yùn)動（pushing-exercise）：這一方法是使患者固定胸廓，聲門緊閉之后突然聲門大開，呼氣發(fā)聲，該方法能訓(xùn)練聲門的閉鎖功能，強(qiáng)化軟腭肌力，也能去除殘留在咽部的食物。固定胸廓的方法較多，如雙手支撐在椅背上或桌面上做推壓動作等。冷刺激治療這一方法包括使用冷的喉鏡觸及前咽弓使得能觸發(fā)吞咽反射的區(qū)域變得敏感，有效強(qiáng)化吞咽反射，反復(fù)訓(xùn)練可以使吞咽反射易于發(fā)生，吞咽有力。這一技術(shù)源于早期的一種試驗(yàn)：將肌肉溫度降低能促進(jìn)收縮。但這一方法目前還沒有統(tǒng)計(jì)分析加以驗(yàn)證它的有校性。而且研究發(fā)現(xiàn)這一方法能使吞咽的某些成分立即改善，但并沒有維持到試驗(yàn)后的1個月，因此其校度尚需驗(yàn)證。間接方法第四十三頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期三44喉內(nèi)收訓(xùn)練（聲帶閉合訓(xùn)練）類似于強(qiáng)化聲帶練習(xí)，方法是：經(jīng)鼻孔深吸氣，閉唇屏氣5秒，然后做清嗓動作，如發(fā)長“a”音，重復(fù)數(shù)次后，讓病人反復(fù)做聲門關(guān)閉或發(fā)長“a”音5次，屏氣5秒，然后咳嗽。生物反饋方法這是促進(jìn)吞咽肌收縮的一個方法。在頦下放置表面電極，記錄舌骨上肌群的活動。用熱刺激和聲帶內(nèi)收練習(xí)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，10周之后從這個生物反饋系統(tǒng)反饋的資料表明肌肉活動加強(qiáng)。吞咽肌肌力訓(xùn)練：舌肌訓(xùn)練咽收縮練習(xí)喉上提訓(xùn)練面頰、唇等吞咽肌的功能訓(xùn)練

間接方法第