肺部真菌感染治療指南主要內(nèi)容

肺部真菌感染治療指南主要內(nèi)容肺部真菌感染治療指南主要內(nèi)容美國 ATS真菌感染專家組主席、梅奧醫(yī)院安德魯·林佩爾〔AndrewLimper〕教授說，近年來，肺部真菌感染的發(fā)病率、診斷率及臨床嚴(yán)峻程度均顯著增加，除免疫抑制相關(guān)疾病〔如HIV感染〕患者顯著增多外，器官移植后承受免疫抑制劑或患自身免疫性疾病患者亦顯著增多。另一方美國 ATS真菌感染專家組主席、梅奧醫(yī)院安德魯·林佩爾〔AndrewLimper〕教授說，近年來，肺部真菌感染的發(fā)病率、診斷率及臨床嚴(yán)峻程度均顯著增加，除免疫抑制相關(guān)疾病〔如HIV感染〕患者顯著增多外，器官移植后承受免疫抑制劑或患自身免疫性疾病患者亦顯著增多。另一方面，各種診斷技術(shù)包括CT、正電子體層攝影〔PET〕、支氣管鏡、縱隔鏡及影像關(guān)心的胸腔活檢等的進(jìn)展，增加了真菌感染診斷率。同時(shí)，藥的消滅為醫(yī)生供給了更多的治療選擇。ATS1988年肺部真菌感染指南僅掩蓋了HIV感染者，且其后消滅了諸多藥，因此，本次公布的指南幾乎為全內(nèi)容。本指南掩蓋了重癥監(jiān)護(hù)病房中日益常見的念珠菌和曲霉菌感染，并供給了藥最正確用法，為已存在及尚未消滅的真菌感染供給了推薦意見。指南推舉指南推舉抗真菌藥物B仍是治療首選，其脂抗真菌藥物B仍是治療首選，其脂質(zhì)制劑〔脂質(zhì)體兩性霉素B和兩性霉素B脂質(zhì)復(fù)合物〕腎毒性較小〔AⅡ〕，推舉用于腎功能不全或同時(shí)應(yīng)用多種腎毒性藥物患者〔DⅡ〕?！袢蝾悾喊ㄍ颠颉⒁燎颠?、氟康唑、伏立康唑和泊沙康唑，因易●三唑類：包括酮康唑、伊曲康唑、氟康唑、伏立康唑和泊沙康唑，因易與其他藥物發(fā)生相互作用，故對于承受該類藥物治療患者，應(yīng)監(jiān)測血藥濃與其他藥物發(fā)生相互作用，故對于承受該類藥物治療患者，應(yīng)監(jiān)測血藥濃度〔AⅡ〕，且對于腎功能不全患者，氟康唑劑量減半〔BⅢ〕。度〔AⅡ〕，且對于腎功能不全患者，氟康唑劑量減半〔BⅢ〕。●棘白菌素類：為全的抗真菌藥物，主要通過抑制 1,3-β-葡聚糖合成●棘白菌素類：為全的抗真菌藥物，主要通過抑制 1,3-β-葡聚糖合成酶活性進(jìn)而破壞真菌細(xì)胞壁而起效。目前臨床可用的包括卡泊芬凈、米卡芬凈和阿尼芬凈。組織胞漿菌病對于免疫健全者，不推舉對肺內(nèi)結(jié)節(jié)和多數(shù)支氣管結(jié)石行抗真菌治療〔DI和BⅢ〕，假設(shè)合并咯血等可行支氣管鏡或手術(shù)干預(yù)〔BⅡ〕；對于患組織胞漿菌病對于免疫健全者，不推舉對肺內(nèi)結(jié)節(jié)和多數(shù)支氣管結(jié)石行抗真菌治療〔DI和BⅢ〕，假設(shè)合并咯血等可行支氣管鏡或手術(shù)干預(yù)〔BⅡ〕；對于患治療周假設(shè)有改善，可延長治療至12個(gè)月〔CⅢ〕，不推舉予抗纖維化藥物或全身性糖皮質(zhì)激素〔DⅡ〕，假設(shè)有并發(fā)癥建議放置血管內(nèi)支架〔BⅡ〕、行支氣管成形術(shù)和〔或〕放置支氣管內(nèi)支架〔BⅢ〕?！?00治療〔200治療周〔BⅢ〕。對于嚴(yán)峻肺組織胞漿菌病患者，建議予兩性霉素B0.7mg/至病癥好轉(zhuǎn)或累積劑量達(dá)2bid)≥12周〔BⅡ〕。對于伴布滿性肺部浸潤或大量肉芽腫性縱隔炎的重癥患者，予全身性糖皮質(zhì)激素關(guān)心治療〔CⅡ〕?！駥τ诿庖呷毕菟拗鳎p中度患者予伊曲康唑〔●對于免疫缺陷宿主，輕中度患者予伊曲康唑〔200mg，tid〕，3天后改為改為200mg，bid,治療12個(gè)月〔CI〕；重度進(jìn)展播散性患者，予兩性霉素B性霉素B0.7~1.0mg/〔kg·d〕至病癥好轉(zhuǎn)或累積劑量達(dá)2g〔BⅡ〕，其后予伊曲康唑〔200mg，bid〕≥12個(gè)月〔CI〕?！駥τ诎檫M(jìn)展播散性組織胞漿菌病的艾滋病患者，在12個(gè)月伊曲康唑治●對于伴進(jìn)展播散性組織胞漿菌病的艾滋病患者，在12個(gè)月伊曲康唑治細(xì)胞個(gè)μl〔CⅡ〔BⅢ個(gè)月嚴(yán)峻者，初始治療首選兩性霉素B〔BⅡ〕?！駥?yán)峻肺組織胞漿菌病伴布滿性肺部浸潤的免疫缺陷患者，建議予全身性糖皮質(zhì)激素關(guān)心治療〔BI〕?！駥?yán)峻肺組織胞漿菌病伴布滿性肺部浸潤的免疫缺陷患者，建議予全身性糖皮質(zhì)激素關(guān)心治療〔BI〕。孢子絲菌病孢子絲菌病●對輕至中度患者，基于肺部影像學(xué)及氧合狀況，予伊曲康唑〔200●對輕至中度患者，基于肺部影像學(xué)及氧合狀況，予伊曲康唑〔200mg，治療對重癥患者予兩性霉素至好轉(zhuǎn)或累積劑量達(dá)治療個(gè)月〔BⅢ〕。芽生菌病芽生菌病〔2006個(gè)月〔AⅡ〕，個(gè)月〔AⅡ〕，免疫缺陷者12個(gè)月。BB免疫缺陷者療程12B脂質(zhì)制劑?！駥τ谇趾趋阑颊撸ㄗh伊曲康唑療程延長至 12個(gè)月〔CⅡ〕；對于中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累患者，無論免疫健全或缺陷，均不建議予三唑類藥物單藥治療〔DⅡ〕，前者予兩性霉素B●對于侵害骨骼患者，建議伊曲康唑療程延長至 12個(gè)月〔CⅡ〕；對于中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累患者，無論免疫健全或缺陷，均不建議予三唑類藥物單藥治療〔DⅡ〕，前者予兩性霉素B0.7mg/〔kg·d〕至其累積劑量達(dá)2g〔BⅡ〕，后者予兩性霉素 B0.7mg/〔kg·d〕聯(lián)合靜脈或口服氟康唑400~800mg/d治療至病癥改善〔BⅢ〕，其后連續(xù)使用氟康唑≥12個(gè)月〔BⅢ〕；艾滋病患者應(yīng)連續(xù)長期口服氟康唑〔400mg，qd〕至免疫重建〔AⅡ〕。球孢子菌病球孢子菌病●對于多數(shù)免疫健全患者，假設(shè)無其他播散性感染危急因素，不建議抗真菌治療〔BⅡ〕；對于有中到重度臨床病癥或病癥持續(xù)●對于多數(shù)免疫健全患者，假設(shè)無其他播散性感染危急因素，不建議抗真菌治療〔BⅡ〕；對于有中到重度臨床病癥或病癥持續(xù)6周不緩解者，建議予三唑類藥物抗真菌治療3~6個(gè)月，假設(shè)無好轉(zhuǎn)可延長療程〔BⅡ〕。●對于免疫功能缺陷者，在免疫抑制較顯著時(shí)期〔化療、全身性糖皮質(zhì)激●對于免疫功能缺陷者，在免疫抑制較顯著時(shí)期〔化療、全身性糖皮質(zhì)激素治療、CD4素治療、CD4細(xì)胞<250個(gè)/μl〕可予氟康唑〔400mg/d〕或伊曲康唑〔400唑〔400mg/d〕治療〔CⅡ〕?！癫ド⑿曰颊?，不管免疫功能如何，均需治療。對于無腦膜受累者，建議或伊曲康唑〔400mg/d〕治療≥1年，至臨床改●播散性患者，不管免疫功能如何，均需治療。對于無腦膜受累者，建議或伊曲康唑〔400mg/d〕治療≥1年，至臨床改善并穩(wěn)定〔BⅡ〕；骨骼受累者首選伊曲康唑；對于嚴(yán)峻或難治患者，可予脂質(zhì)體兩性霉素B5mg/〔kg·d〕或兩性霉素B0.7~1.0mg/〔kg·d〕〔400mg/d〕治療≥1年〔BⅢ〕。對于腦膜炎患者，建議終生氟康唑〔400~1000mg/d〕或伊曲康唑〔400~600mg/d〕治療〔BⅡ〕。對于三唑類治療失敗的腦膜炎患者，建議有選擇地使用兩性霉素B鞘內(nèi)注射治療〔BⅢ〕。隱球菌病隱球菌病●對于免疫健全患者，初始予氟康唑 400mg/d●對于免疫健全患者，初始予氟康唑 400mg/d治療，臨床改善后減至200mg/d維持6個(gè)月〔AⅡ〕；或予伊曲康唑400mg/d6個(gè)月〔BⅡ〕；假設(shè)有大塊性病變或藥物治療后病灶不消退，建議有選擇地行外科切除〔CⅢ〕?！駥τ诓ド⑿曰蛑袠猩窠?jīng)系統(tǒng)受累患者，予兩性霉素B●對于播散性或中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累患者，予兩性霉素B0.7~1.0mg/〔kg·d〕聯(lián)合氟胞嘧啶100mg/〔kg·d〕治療2周，其后予氟康唑或伊治療CT或〔MRI〕〔AⅡ〕，亦可行反復(fù)腰椎穿刺、腰椎引流、腦室腹腔分流、臨時(shí)性側(cè)腦室造瘺及甘露醇治療〔AⅢ〕。亦可行反復(fù)腰椎穿刺、腰椎引流、腦室腹腔分流、臨時(shí)性側(cè)腦室造瘺及甘露醇治療〔AⅢ〕。曲霉菌病曲霉菌病〔〔AI〕；假設(shè)仍有屢次哮喘急性發(fā)作，建議予長期皮質(zhì)激素治療，劑量＞7.5mg/d〔BⅢ〕；亦可予伊曲康唑〔200mg，bid〕治療16周〔BI〕?！駥τ诜吻咕』颊?，除疑伴侵襲性病變患者外〔BⅢ〕，不推舉抗真菌治療〔DⅡ〕；對大咯血患者，建議行急診支氣管動脈栓塞〔BⅡ〕或請胸外科會診〔BⅡ〕。對于相關(guān)過敏性肺炎，不推舉抗真菌治療，必要時(shí)予糖皮質(zhì)激素治療，劑量可達(dá)●對于肺曲霉菌病患者，除疑伴侵襲性病變患者外〔BⅢ〕，不推舉抗真菌治療〔DⅡ〕；對大咯血患者，建議行急診支氣管動脈栓塞〔BⅡ〕或請胸外科會診〔BⅡ〕。對于相關(guān)過敏性肺炎，不推舉抗真菌治療，必要時(shí)予糖皮質(zhì)激素治療，劑量可達(dá)60mg/d，1個(gè)月內(nèi)減