(48)-第十六章異常分娩

異常分娩(Dystocia)12023/3/25

處理和分娩方式

診斷臨床表現(xiàn)病因

定義2023/3/252

異常分娩（難產(chǎn)）原因：（一）產(chǎn)力異常（二）產(chǎn)道異常（三）胎兒異常（四）精神心理因素任何一個(gè)或一個(gè)以上的因素發(fā)生異常，以及相互不能適應(yīng)，使分娩受阻32023/3/25

第一節(jié)

產(chǎn)力異常

abnormaluterineaction強(qiáng)直性子宮收縮子宮痙攣性狹窄環(huán)不協(xié)調(diào)性協(xié)調(diào)性繼發(fā)性原發(fā)性不協(xié)調(diào)性（高張性）協(xié)調(diào)性（低張性）子宮收縮過(guò)強(qiáng)子宮收縮乏力子宮收縮力異常急產(chǎn)（無(wú)阻力）病理縮復(fù)環(huán)（有阻力）2023/3/254一．子宮收縮乏力（uterineinertia）（一）原因：1.頭盆不稱或胎位異常

2.子宮局部因素

3.精神因素

4.內(nèi)分泌因素

5.藥物因素2023/3/255評(píng)估宮縮強(qiáng)度觸診子宮電子胎兒監(jiān)護(hù)宮腔內(nèi)導(dǎo)管測(cè)量子宮收縮力，計(jì)算Montevideo單位10分鐘內(nèi)每次宮縮產(chǎn)生的壓力之和（mmHg）臨產(chǎn)時(shí)80～120MU活躍期200～250MU2023/3/256收縮力低于180MU（少于2次/10分鐘）多為繼發(fā)性，對(duì)胎兒影響不大胎先露下降受阻，持續(xù)枕橫/后位協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力（二）臨床表現(xiàn)、診斷、處理2023/3/257

處理（1）一般處理：精神鼓勵(lì)、消除焦慮、適當(dāng)休息（哌替啶、地西泮）、靜脈輸液、糾酸補(bǔ)鉀、排空膀胱（2）加強(qiáng)子宮收縮

A.溫肥皂水灌腸

B.人工破膜2023/3/258

人工破膜：了解有無(wú)臍帶先露、在宮縮間期破膜、了解羊水性狀，宮頸Bishop評(píng)分估計(jì)引產(chǎn)效果

≤3分——引產(chǎn)難以成功

4~6分——成功率50%7~9分——成功率80%

＞9分——成功率100%2023/3/259C.應(yīng)用縮宮素（Oxytocin）用法：2.5U+5%GS500ml，4-5d/min要求:調(diào)節(jié)頻率40~60s/2~3min，宮壓為50~60mmHg注意事項(xiàng)：a.僅用于協(xié)調(diào)性宮縮乏力，無(wú)明顯頭盆不稱，無(wú)胎兒宮內(nèi)窘迫b.專人守侯，觀察宮縮、胎心、BP，如BP↑、胎心異常、或?qū)m縮過(guò)強(qiáng)，應(yīng)減慢或停用c.縮宮素有抗利尿作用，警惕水中毒2023/3/2510

D.前列腺素（米索前列醇、卡孕栓）

a.用藥方法：口服、靜脈滴注、陰道后穹隆或直腸給藥

b.副反應(yīng)：宮縮過(guò)強(qiáng)、惡心、嘔吐、頭痛、心率加快、視力模糊

E針灸：合谷、三陰交2023/3/2511(3)軟化宮頸、促進(jìn)宮頸擴(kuò)張地西泮10mg靜脈緩?fù)?，適用于宮頸擴(kuò)張緩慢、宮頸水腫，同時(shí)加用縮宮素效果更好(4)陰道助產(chǎn)：會(huì)陰切開，胎頭吸引器或產(chǎn)鉗條件:a.宮口開全；b.胎頭雙頂徑通過(guò)坐骨棘平面;c.已破膜2023/3/2512

(5)剖宮產(chǎn)：產(chǎn)程仍不進(jìn)展，或出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫時(shí)

(6)預(yù)防產(chǎn)后出血

2023/3/2513無(wú)正常子宮收縮特性無(wú)效宮縮，多屬原發(fā)性宮縮乏力宮縮間歇期子宮壁也不完全放松不協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力多為原發(fā)，存在頭盆不稱和胎位異常2023/3/2514不協(xié)調(diào)性子收縮乏力的處理目的：調(diào)節(jié)宮縮，恢復(fù)節(jié)律性、極性及一致性

1.鎮(zhèn)靜劑，肌注哌替啶100mg，解除精神緊張后，宮縮多能逐漸恢復(fù)協(xié)調(diào)

2.禁用縮宮素，如宮縮恢復(fù)協(xié)調(diào)后才能用

3.如仍不恢復(fù)，或胎兒窘迫發(fā)生，應(yīng)剖宮結(jié)束分娩

4.宮縮轉(zhuǎn)為協(xié)調(diào)，但強(qiáng)度弱，可采取協(xié)調(diào)性宮縮乏力的處理辦法以加強(qiáng)宮縮2023/3/2515

二、子宮收縮過(guò)強(qiáng)的表現(xiàn)及處理1.原因：精神緊張、亂用縮宮素、粗暴陰道操作1）協(xié)調(diào)性子宮收縮過(guò)強(qiáng)特點(diǎn)：對(duì)稱性、極性、節(jié)律性正常，但收縮過(guò)頻、收縮力過(guò)強(qiáng)——急產(chǎn)2）不協(xié)調(diào)性子宮收縮過(guò)強(qiáng)：強(qiáng)直性子宮收縮（tetaniccontractionofuterus）子宮痙攣性狹窄環(huán)(constrictionring)2023/3/2516子宮下段及生理與病理縮復(fù)環(huán)的形成子宮體子宮頸子宮峽部宮頸外口解剖學(xué)內(nèi)口組織學(xué)內(nèi)口子宮上段子宮下段生理縮復(fù)環(huán)病理縮復(fù)環(huán)非孕子宮足月妊娠子宮第一產(chǎn)程初子宮第二產(chǎn)程初子宮即將破裂子宮2023/3/2517

2.子宮收縮過(guò)強(qiáng)的危害：

A.胎兒窘迫、擠壓致顱內(nèi)出血、骨折、墜地傷

B.母親產(chǎn)道撕裂(lacerationofbirthcanal)、羊水栓塞(amnionicfluidembolism)、產(chǎn)后出血2023/3/2518

3.子宮收縮過(guò)強(qiáng)的預(yù)防：

A.有急產(chǎn)史者，提前入院，臨產(chǎn)后禁灌腸、禁用縮宮素；

B.胎兒娩出時(shí)勿屏氣，以免會(huì)陰撕裂；

C.作好搶救新生兒準(zhǔn)備，墜地或來(lái)不及消毒者應(yīng)注射VitK1及破傷風(fēng)抗毒素；

D.檢查產(chǎn)婦有無(wú)軟產(chǎn)道損傷2023/3/25194.處理：

(1)停用縮宮素，停止陰道檢查

(2)應(yīng)用解痙、鎮(zhèn)靜劑（硫酸鎂、阿托品、哌替啶、嗎啡等）

(3)經(jīng)以上處理無(wú)效、或出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫，應(yīng)立即剖宮產(chǎn)

(4)胎兒已死可酌情毀胎或乙醚麻醉下經(jīng)陰道分娩2023/3/2520

第二節(jié)產(chǎn)道異常

abnormalbirthcanal

產(chǎn)道包括骨產(chǎn)道和軟產(chǎn)道；骨盆是產(chǎn)道的主要構(gòu)成部分，其大小和形狀與分娩的難易有直接關(guān)系2023/3/2521產(chǎn)道異常分類骨產(chǎn)道異常骨盆平面主要徑線狹窄骨盆軸異常（如合并骨盆畸形時(shí)）骨盆傾斜度異常軟產(chǎn)道異常先天發(fā)育異常陰道橫隔、縱隔、雙宮頸等軟產(chǎn)道瘢痕盆腔腫瘤合并妊娠2023/3/2522

一．骨產(chǎn)道異常

概念：骨盆形態(tài)異常，或徑線過(guò)短，骨盆腔小于胎兒先露部可通過(guò)的經(jīng)線，阻礙胎先露下降、影響產(chǎn)程進(jìn)展，稱為骨盆狹窄或狹窄骨盆2023/3/2523

（一）臨床分類

1．入口平面狹窄（扁平型骨盆狹窄）特點(diǎn)：A.入口前后徑縮短，橫徑正常

B.骶恥外徑＜18cmC.入口前后徑＜10cm2023/3/25242．中骨盆及出口平面狹窄

（1）漏斗型骨盆（男性骨盆狹窄）

A.骨盆入口各徑線尚正常，僅中骨盆和出口徑線狹小

B.坐骨棘間徑＜10cm，坐骨結(jié)節(jié)間徑<7.5cmC.坐骨結(jié)節(jié)間徑+后矢狀徑＜15cmD.恥骨弓角度＜90O

，骨盆向內(nèi)側(cè)傾斜，呈漏斗狀2023/3/2525

（2）橫徑狹窄骨盆（類人猿型骨盆）各平面橫徑縮短，前后徑稍長(zhǎng)3．三個(gè)平面皆狹窄骨盆（均小骨盆）每個(gè)平面徑線均小于正常值2cm以上4．畸形骨盆（失去正常形態(tài)）骨軟化癥骨盆（小兒麻痹后遺癥、先天性畸形、骨盆外傷以及脊柱與骨關(guān)節(jié)結(jié)核病）2023/3/2526骨盆類型分類與主要狹窄環(huán)節(jié)女型類人猿型(三個(gè)平面橫徑均狹窄)扁平型(入口平面前后徑狹窄)男型(中骨盆與出口平面均狹窄)2023/3/2527（二）診斷

1．病史：佝僂病、脊髓灰質(zhì)炎、結(jié)核病、過(guò)去分娩情況

2．一般檢查：一般發(fā)育情況，身材矮小、胎位異常、初產(chǎn)婦臨產(chǎn)前胎頭未入盆及（或）有懸垂腹者，都表明骨盆可能狹窄；跛行者，骨盆可能傾斜2023/3/2528

3．骨盆測(cè)量骶恥外徑<18cm，應(yīng)懷疑為扁平骨盆；各徑小于正常值2cm以上者為均小骨盆；坐骨結(jié)節(jié)間徑在8cm以下者，多同時(shí)存在中段狹窄，應(yīng)進(jìn)一步骨盆內(nèi)測(cè)量

4．X線骨盆測(cè)量2023/3/2529

5.頭盆關(guān)系檢查（跨恥征）跨恥征陰性：無(wú)頭盆不稱跨恥征可疑：輕度頭盆不稱跨恥征陽(yáng)性：明顯頭盆不稱6.超聲檢查胎頭雙頂徑、股骨長(zhǎng)度陰道超聲（骨盆內(nèi)徑測(cè)量）2023/3/2530頭盆關(guān)系檢查2023/3/2531三．處理原則

1．選擇性剖宮產(chǎn)

1）重度狹窄骨盆

2）畸形骨盆2．試產(chǎn)骨盆狹窄未達(dá)到選擇剖宮產(chǎn)程度時(shí)，可嚴(yán)密觀察下試產(chǎn)，出現(xiàn)先兆子宮破裂或胎心異常，應(yīng)剖宮產(chǎn)2023/3/2532

二．軟產(chǎn)道異常及處理原則：

1.先天發(fā)育異常：陰道橫隔、縱隔

2.陳舊性損傷：宮頸、陰道瘢痕形成

3.腫瘤梗阻：卵巢腫瘤、子宮下段或?qū)m頸肌瘤2023/3/2533

診斷：產(chǎn)前；產(chǎn)時(shí)

處理：1.手術(shù)切除陰道縱膈及橫膈

2.剖宮產(chǎn)2023/3/2534※必要時(shí)導(dǎo)尿、灌腸2023/3/2535

第三節(jié)胎位異常

是造成難產(chǎn)的常見原因，其中以頭先露時(shí)胎頭位置異常多見

2023/3/2536胎位異常原因骨盆異常臍帶產(chǎn)力異常胎盤位置異常胎方位異常胎先露異常胎產(chǎn)式異常組成2023/3/2537胎方位異常主要有：持續(xù)性枕后/枕橫位胎先露異常包括頂先露、臀先露、面先露、額先露、肩先露、復(fù)合先露胎產(chǎn)式異常包括縱產(chǎn)式中的臀先露、橫產(chǎn)式及斜產(chǎn)式2023/3/2538一．胎位異常的類型（一）

胎產(chǎn)式異常（軸位異常）橫產(chǎn)式——胎兒縱軸與母體縱軸垂直;

肩先露（transverselie)——胎體橫臥于骨盆入口，先露部為胎肩

胎兒肩胛骨為指示點(diǎn)，可分為：肩左前、肩左后、肩右前、肩右后2023/3/25392．臨床表現(xiàn)及診斷

1）胎膜早破，導(dǎo)致臍帶或上肢脫垂

2）

胎體折疊，上肢脫出陰道，形成忽略性（嵌頓性）肩先露;

3）

病理性縮復(fù)環(huán)、子宮先兆破裂、子宮破裂;

4）

腹部檢查見胎頭、臀在腹兩側(cè)，恥骨聯(lián)合上方空虛2023/3/2540（5）陰道檢查：捫上肢、胎肩。腋窩方向?yàn)樘ヮ^

握手法判斷方位：肩右前-左手脫出；肩左前-右手脫出；肩右后-右手脫出；肩左后-左手脫出。

3.處理：剖宮產(chǎn)、斷頭或毀胎2023/3/25412023/3/2542（二）

胎先露異常

臀先露（breechpresentation)

后出頭困難臍帶脫垂致胎嬰兒窒息死亡新生兒產(chǎn)傷發(fā)生率亦明顯增加

胎兒骶骨為指示點(diǎn)，分為：LSA、LST、LSP；RSA、RST、RSP2023/3/25431．臀先露形成原因：

（1）活動(dòng)空間大：羊水過(guò)多、腹壁松弛（經(jīng)產(chǎn)婦）（2）活動(dòng)空間小：羊水過(guò)少，子宮畸形（3）盆腔腫瘤、前置胎盤等，影響先露銜接2023/3/25442．臀先露分類：

（1）單臀先露（腿直臀先露）（2）完全臀先露（混合臀先露）（3）不完全臀先露2023/3/2545

3．診斷

（1）四步捫診為縱產(chǎn)式，宮底可觸及圓而硬的胎頭，恥聯(lián)上則捫及較軟而不規(guī)則的胎臀，胎心音在臍上方聞及（2）肛門或陰道檢查可觸及胎臀或下肢（3）超聲檢查2023/3/2546

4．臀先露分娩機(jī)制（骶右前）

（1）胎臀娩出胎兒骶骨位于母體的右前方；股骨粗隆間徑沿骨盆右斜徑入盆；下降達(dá)盆底后，前髖向母體右側(cè)45O.內(nèi)旋轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)向恥骨聯(lián)合下方；后髖先娩出，前髖從恥骨弓下娩出，然后兩下肢娩出2023/3/2547

（2）上肢與肩娩出臀娩出后，胎背將向母體左前方旋轉(zhuǎn)，使較寬的雙肩徑沿骨盆入口的右斜徑進(jìn)入骨盆。在胎肩下降娩出過(guò)程中，胎背又向著母體右方轉(zhuǎn)回，使雙肩徑與骨盆出口的前后徑一致。后上肢及后肩先娩出，繼之以前上肢及前肩娩出2023/3/2548

（3）胎頭娩出肩娩出后，胎頭先是以其前后徑沿骨盆入口的左斜徑入盆，爾后胎頭向左前旋轉(zhuǎn)45O至恥骨聯(lián)合下方，以此為支點(diǎn)繼續(xù)俯屈，隨后頦、面、額相繼自會(huì)陰前緣娩出，枕部從恥骨聯(lián)合下方娩出2023/3/2549協(xié)助胎臀娩出協(xié)助下肢娩出臀先露的分娩機(jī)制及助產(chǎn)2023/3/2550協(xié)助軀干娩出協(xié)助上肢娩出2023/3/2551助娩胎頭2023/3/2552

（三）

胎頭位置異常及分娩機(jī)制異常

1.胎頭銜接異常（1）持續(xù)性枕后位：男性骨盆、類人猿骨盆，入口前半部狹窄，后半部較寬檢查；腹部前方捫及胎兒肢體；陰道檢查或B超檢查：前囪在其前端，后囪在后，胎頭難以附屈

產(chǎn)程：產(chǎn)程延長(zhǎng)，胎頭銜接較晚，較早出現(xiàn)屏氣及排便感2023/3/2553（2）

胎頭高直位胎頭以不屈不仰姿勢(shì)銜接骨盆入口，此時(shí)胎頭矢狀縫與骨盆入口前后徑一致A.高直前位：枕骨在前，胎兒不大，骨盆正常，宮縮好，可以分娩B.高直后位：枕骨在后，無(wú)法銜接，需剖宮產(chǎn)2023/3/25542．胎頭屈伸異常正常胎頭以枕額徑（11.3）銜接，進(jìn)入骨盆后為枕下前囟徑

異常情況：前頂先露→額先露→面先露，為逐漸仰伸過(guò)程，胎頭徑線逐漸加大前不均傾位：枕橫位的胎頭以前頂先入盆2023/3/25553.胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)受阻

（1）持續(xù)性枕橫位：（2）持續(xù)性枕后位：2023/3/2556二．胎位異常的處理原則：

1.糾正胎位：枕后位、枕橫位

2023/3/2557

2.剖宮產(chǎn)：（1）橫產(chǎn)式（2）臀位：胎重≥3500g、骨盆狹窄、足先露（3）嚴(yán)重胎位異常：胎頭高直后位、前不均傾位、面先露2023/3/2558

3.陰道助產(chǎn)：臀位助產(chǎn)、產(chǎn)鉗及胎頭吸引器助產(chǎn)

4.斷頭術(shù)：忽略性橫位，胎兒死亡，宮口開大

5.內(nèi)旋轉(zhuǎn)術(shù)；

6.預(yù)防產(chǎn)傷、產(chǎn)后出血及感染

2023/3/2559

第四節(jié)異常分娩的診治要點(diǎn)

頭位難產(chǎn)最難診斷關(guān)鍵：早識(shí)別，及時(shí)診斷，恰當(dāng)處理才能保證分娩順利

2023/3/2560多數(shù)的異常分娩發(fā)生在產(chǎn)程中：繪制產(chǎn)程圖，及時(shí)查體：產(chǎn)婦的一般狀況胎頭下降的速度宮口擴(kuò)張的速度子宮收縮情況

2023/3/2561胎膜早破胎兒窘迫產(chǎn)程異常潛伏期延長(zhǎng)超過(guò)16小時(shí)活躍期延長(zhǎng)超過(guò)8小時(shí)活躍期停滯宮口停止擴(kuò)張達(dá)4小時(shí)以上第二