《康復(fù)醫(yī)學(xué)》第四章常見疾病康復(fù)第四節(jié)后遺癥康復(fù)治療

第四章常見疾病的康復(fù)第一頁(yè)，共31頁(yè)。第四節(jié)后遺癥的康復(fù)治療

2第二頁(yè)，共31頁(yè)。內(nèi)容攣縮防治需從受傷開始，即給予康復(fù)醫(yī)學(xué)的全面早期介入肥厚性瘢痕可應(yīng)用各種康復(fù)手段預(yù)防和減輕其發(fā)展3第三頁(yè)，共31頁(yè)。（一）攣縮常見原因長(zhǎng)期臥床嚴(yán)重?zé)齻幕颊弑厝婚L(zhǎng)期臥床，身體不能自由活動(dòng)；不良體位多表現(xiàn)為肢體的屈曲、內(nèi)收松弛位相對(duì)制動(dòng)疼痛、創(chuàng)面未愈等因素也導(dǎo)致患者不敢活動(dòng)，肢體相對(duì)制動(dòng)燒傷瘢痕4第四頁(yè)，共31頁(yè)。（一）攣縮常見原因--制動(dòng)研究表明，長(zhǎng)時(shí)間的制動(dòng)對(duì)關(guān)節(jié)、韌帶均有不利的影響其中關(guān)節(jié)因素對(duì)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的影響隨制動(dòng)時(shí)間的延長(zhǎng)而增加制動(dòng)超過(guò)2周是關(guān)節(jié)攣縮的主要原因5第五頁(yè)，共31頁(yè)。（一）攣縮常見原因--制動(dòng)韌帶的氨基乙糖多糖和水分減少膠原的交聯(lián)和轉(zhuǎn)化都發(fā)生改變制動(dòng)超過(guò)9周時(shí)，膠原降解超過(guò)合成，導(dǎo)致膠原含量喪失，出現(xiàn)韌帶的萎縮制動(dòng)使關(guān)節(jié)軟骨發(fā)生退行行改變長(zhǎng)時(shí)間引起的關(guān)節(jié)軟骨改變是不可逆的最后出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍受限，引發(fā)關(guān)節(jié)攣縮6第六頁(yè)，共31頁(yè)。（一）攣縮常見原因--瘢痕深Ⅱ度和Ⅲ度燒傷容易產(chǎn)生肥厚性瘢痕位于關(guān)節(jié)附近的肥厚性瘢痕收縮，造成關(guān)節(jié)攣縮7第七頁(yè)，共31頁(yè)。攣縮的預(yù)防1.體位保持正確的體位可以預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮一般采用抗攣縮體位應(yīng)注意避免患者長(zhǎng)期屈曲和內(nèi)收的舒適體位當(dāng)患者不能自覺維持正確體位時(shí)，可采用毛巾墊、枕頭或矯形器、牽引等維持肢體在恰當(dāng)?shù)奈恢蒙显诒３煮w位期間，每日必須進(jìn)行主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)8第八頁(yè)，共31頁(yè)。攣縮的預(yù)防1.體位保持（具體關(guān)節(jié)）肘：一般肘屈側(cè)燒傷時(shí)，均使肘保持伸直位伸側(cè)燒傷時(shí)保持屈肘90°9第九頁(yè)，共31頁(yè)。攣縮的預(yù)防1.體位保持腕與手：全手燒傷時(shí)，腕置微背伸位，掌指關(guān)節(jié)屈曲80~90°，使側(cè)副韌帶保持在最長(zhǎng)位置，指間關(guān)節(jié)屈曲5~10°，以免伸肌腱損傷和緊張平常以?shī)A板固定，活動(dòng)時(shí)取下，出現(xiàn)攣縮時(shí)以動(dòng)力夾板牽引當(dāng)皮膚愈合，患者主動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)取消夾板10第十頁(yè)，共31頁(yè)。攣縮的預(yù)防2.保持關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的運(yùn)動(dòng)早期運(yùn)動(dòng)能有效維持關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，防止關(guān)節(jié)攣縮，保持肌肉力量和功能運(yùn)動(dòng)應(yīng)盡早開始盡可能進(jìn)行主動(dòng)或助力運(yùn)動(dòng)，只有患者不能主動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)才行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)應(yīng)包括未燒傷的部位，在物理治療師或作業(yè)治療師的指導(dǎo)協(xié)助下，2次/日，其余時(shí)間由護(hù)士、家屬和患者自己進(jìn)行11第十一頁(yè)，共31頁(yè)。攣縮的預(yù)防3.注意事項(xiàng)手背部燒傷無(wú)論深Ⅱ度燒傷，還是Ⅲ度燒傷，運(yùn)動(dòng)療法均受到限制，應(yīng)立即用夾板固定，在治療師的指導(dǎo)和監(jiān)督下鍛煉關(guān)節(jié)或肌腱暴露不能進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，即使輕柔的關(guān)節(jié)活動(dòng)也應(yīng)避免，任何一個(gè)開放的關(guān)節(jié)或肌腱應(yīng)立即用夾板固定于松弛位，而非功能位關(guān)節(jié)深部疼痛提示關(guān)節(jié)存在病理性變化，查出原因前停止關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)皮膚移植術(shù)后5～7天內(nèi)12第十二頁(yè)，共31頁(yè)。攣縮的治療1.牽引包括徒手牽引、滑車訓(xùn)練、起立矯正臺(tái)、足關(guān)節(jié)背伸訓(xùn)練、矯形器緩慢、持續(xù)的牽引是最有效的牽引2.夾板低溫?zé)崴軍A板，夾板固定于抗痙攣位運(yùn)動(dòng)時(shí)除去夾板為避免長(zhǎng)期使用致神經(jīng)受壓，以硅酮或其它類型的軟襯墊改善接觸。13第十三頁(yè)，共31頁(yè)。攣縮的治療3.被動(dòng)運(yùn)動(dòng)越早效果越好應(yīng)和主動(dòng)結(jié)合，以被動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主在運(yùn)動(dòng)前進(jìn)行溫?zé)嶂委?，以改善結(jié)締組織的粘彈性，增加牽伸的效果，同時(shí)可減輕關(guān)節(jié)的不適治療時(shí)要遵循保證充分的運(yùn)動(dòng)原則，即瘢痕跨越幾個(gè)關(guān)節(jié)時(shí)，這幾個(gè)關(guān)節(jié)需同時(shí)進(jìn)行伸展運(yùn)動(dòng)14第十四頁(yè)，共31頁(yè)。（二）肥厚性瘢痕1.定義它是皮膚損傷后形成的色紅、質(zhì)硬、高出周圍皮膚的病理結(jié)構(gòu)深Ⅱ°和Ⅲ°燒傷均可發(fā)生創(chuàng)面感染時(shí)更易發(fā)生，供皮區(qū)形成肥厚性瘢痕也比較常見，其影響主要是毀容和攣縮15第十五頁(yè)，共31頁(yè)。（二）肥厚性瘢痕2.病理改變是皮膚真皮損傷后結(jié)締組織過(guò)度增生而形成的病理結(jié)構(gòu)以膠原過(guò)度沉積為其病理特怔其特征性改變是在真皮中膠原呈渦輪狀或結(jié)節(jié)狀排列，結(jié)節(jié)中含高密度的成纖維細(xì)胞和排列不規(guī)則的膠原纖維，局部血管增殖，彈性纖維明顯減少16第十六頁(yè)，共31頁(yè)。（二）肥厚性瘢痕3.病因其病因及發(fā)病機(jī)理尚不清楚肥厚性瘢痕的形成與燒傷深度、創(chuàng)面愈合時(shí)間、移植物、受傷部位、種族、年齡、皮膚張力等有關(guān)深Ⅱ°和Ⅲ°燒傷形成肥厚性瘢痕的可能較大，且創(chuàng)面感染亦可加速其形成，臉部、頸部、軀干、四肢、耳垂、手背、足背等部位易形成肥厚性瘢痕17第十七頁(yè)，共31頁(yè)。（二）肥厚性瘢痕4.發(fā)展過(guò)程一般在燒傷后3個(gè)月開始出現(xiàn)大約0.5～1年最明顯后期逐漸自行變軟、變薄整個(gè)過(guò)程可以持續(xù)2～3年最終為部分緩解或完全緩解，也可能終生不緩解18第十八頁(yè)，共31頁(yè)。（二）肥厚性瘢痕5.治療方法目前尚無(wú)特效方法常用方法有：壓力治療硅膠治療放射治療手術(shù)治療藥物治療激光治療19第十九頁(yè)，共31頁(yè)。壓力治療目前預(yù)防和治療肥厚性瘢痕最有效的方法機(jī)理：持續(xù)施以與毛細(xì)血管壓力3.33kpa（25mmHg）相等或更大的壓力，可以減少局部的血液供給和組織水分，阻礙膠原纖維的合成、毛細(xì)血管的增生和肌成纖維細(xì)胞的收縮，并能使膠原纖維重新排列早期、持續(xù)使用壓力治療，可以促使瘢痕成熟，且有減輕癢痛的作用20第二十頁(yè)，共31頁(yè)。壓力治療原則：是創(chuàng)面愈合后越早開始越好用法：每天除了洗滌、進(jìn)食、涂潤(rùn)滑劑外，必須持續(xù)加壓包扎23小時(shí)以上堅(jiān)持半年到三年，甚至更長(zhǎng)時(shí)間，直到瘢痕成熟（變薄、變白、變軟）為止21第二十一頁(yè)，共31頁(yè)。壓力治療類型：主要有彈性包裹、管形加壓繃帶、緊身服等對(duì)于高低不平的部位如鼻周、唇周、腋窩、乳房、劍突、指蹼等，需使用輕薄而可塑的彈性物，塑成體表形態(tài)22第二十二頁(yè)，共31頁(yè)。壓力治療補(bǔ)充合適的夾板配合壓力治療，對(duì)燒傷后瘢痕，特別是手部瘢痕有明顯的預(yù)防和治療效果，既能控制瘢痕的發(fā)展，又能減少手指畸形的發(fā)生23第二十三頁(yè)，共31頁(yè)。壓力治療不足之處：費(fèi)用高，部分患者難以承受時(shí)間長(zhǎng)，難以堅(jiān)持使用特殊部位難以施行，如關(guān)節(jié)、面部、腹部等難以維持有效壓力有一定并發(fā)癥，如：手部長(zhǎng)期壓力治療可破壞手掌弓形結(jié)構(gòu)，影響手的功能，兒童長(zhǎng)期使用可影響其局部生長(zhǎng)發(fā)育24第二十四頁(yè)，共31頁(yè)。硅膠治療概述：硅膠治療能使肥厚性瘢痕變薄、變軟目前已較廣泛使用宜早期使用，一般采用硅膠膜貼敷的方法，需持續(xù)使用，療程大于3個(gè)月，直到瘢痕消退為止

25第二十五頁(yè)，共31頁(yè)。硅膠治療原理：尚不清楚，實(shí)驗(yàn)研究排除了壓力、皮膚氧彌散障礙、溫度作用等因素的影響考慮可能與其降低皮膚水分蒸發(fā)及硅膠中析出的硅酮油的某些作用有關(guān)26第二十六頁(yè)，共31頁(yè)。硅膠治療特點(diǎn)：硅膠可作為皮膚與夾板間的連接，使其固定在充分的伸展位，且有潤(rùn)滑皮膚，防止瘢痕發(fā)展的作用硅膠填充在臉部面具內(nèi)，可作為壓力治療的襯墊，使凸凹不平的區(qū)域也能獲得充分的壓力硅膠治療周期短、可用于人體任何部位、價(jià)格相對(duì)較低、副作用較少27第二十七頁(yè)，共31頁(yè)。手術(shù)治療適用于小面積的瘢痕或有功能障礙一般選擇在瘢痕成熟后若在手術(shù)同時(shí)于切口邊緣注射激素，術(shù)后配合壓力治療或放療，則可減少瘢痕復(fù)發(fā)28第二十八頁(yè)，共31頁(yè)。放射治療淺層X射線和β射線均能破壞細(xì)胞的分裂，減少肥厚性瘢痕的形成，故在瘢痕形成早期有一定效果單獨(dú)的放射治療效果不肯定如果結(jié)合手術(shù)治療則效果較肯定作用機(jī)制可能是使成纖維細(xì)胞受損，以致膠原合成減少不宜治療大面積肥厚性瘢痕29第二十九頁(yè)，共31頁(yè)。藥物治療糖皮質(zhì)激素類：目前最常用的藥物治療臨床一般采用瘢痕手術(shù)切除后結(jié)合激素局部注射治療對(duì)預(yù)防肥厚性瘢痕較