產(chǎn)科全身麻醉應用與管理

產(chǎn)科麻醉方式現(xiàn)狀國外：產(chǎn)科全麻比例下降椎管內(nèi)麻醉比例增加國內(nèi)：產(chǎn)科全麻比例增加椎管內(nèi)麻醉比例下降第一頁，共58頁。Anaesthesia,2003國外剖宮產(chǎn)率逐年上升，產(chǎn)科全麻總體比例下降剖宮產(chǎn)率第二頁，共58頁。產(chǎn)科全麻在急診手術(shù)中所占比例較大IntJObstetAnesth,2011第三頁，共58頁。第四頁，共58頁。中國剖宮產(chǎn)率逐年上升，產(chǎn)科全麻比例增加1990050%100%yr5%20%46.5%19702010

2011年WTO：中國剖宮產(chǎn)率46.5%，全球最高省婦幼剖宮產(chǎn)率：40.31%全麻剖宮產(chǎn)率約占總體剖宮產(chǎn)率10%危急重孕產(chǎn)婦增多第五頁，共58頁。%9505311861990省婦幼剖宮產(chǎn)麻醉方式分布第六頁，共58頁。產(chǎn)科全麻風險死亡誤吸困難氣道術(shù)中知曉產(chǎn)婦新生兒低Apgar評分SandraLesageJCanAnesth,2014第七頁，共58頁。誤吸產(chǎn)婦胃食管返流的風險增加--噴門角度改變、食管括約肌張力下降全麻剖宮產(chǎn)誤吸發(fā)生率0.0625%，繼發(fā)產(chǎn)婦死亡率0.00125%CurrOpinAnaesthesiol,2000SchneckH,SchellerM第八頁，共58頁。誤吸防范術(shù)前禁食+服用抑酸劑不強調(diào)禁飲，飲用清淡液體可減少空腹導致的酮體增加，并且不會增加胃容量考慮使用胃管然而尚無研究證明以上舉措可減少誤吸發(fā)生的有效性BMJ,2009第九頁，共58頁。困難氣道產(chǎn)婦困難氣道風險增加

--缺氧耐受能力下降、誤吸風險增加、黏膜充血與組織水腫...全麻剖宮產(chǎn)發(fā)生插管困難概率1%~6%，插管失敗概率0.1%~0.6%,是非產(chǎn)科手術(shù)的8倍AnaesthesiolClin,2008GoldszmidthE第十頁，共58頁。困難氣道是導致與麻醉相關(guān)產(chǎn)婦死亡的主要原因Anesthesiology,

1997第十一頁，共58頁。產(chǎn)科全麻困難氣道處理流程第十二頁，共58頁。喉罩在產(chǎn)科的使用不是首選建議用于建立緊急氣道應注意胃內(nèi)容物返流第十三頁，共58頁。Thelaryngealmaskairwayiseffective(andprobablysafe)inselectedhealthyparturientsforelectiveCesareansection:aprospectivestudyof1067casesLMAiseffectiveandprobablysafeforelectiveCesareselectedpatientswhenmanagedbyexperiencedLMAusersHanTH,etalCanJAnesth,2001第十四頁，共58頁。CanJAnesth,2012LMA在產(chǎn)科困難氣道中的應用價值第十五頁，共58頁。1960s，全麻剖宮產(chǎn)（硫噴妥鈉+笑氣）術(shù)中知曉發(fā)生率高達26%1970s，氟烷開始應用于全麻剖宮產(chǎn)，術(shù)中知曉發(fā)生率降至約1%2000s...，術(shù)中知曉發(fā)生率0.1%~0.2%（美國）、0.26%（澳大利亞和新西蘭）術(shù)中知曉AnesthAnalg,2009第十六頁，共58頁。預防術(shù)中知曉警惕藥物和設備的錯誤麻醉深度監(jiān)測（BIS<60）硫噴妥鈉5-7mg/kg沒有證據(jù)表明增加麻醉深度會增加胎兒死亡率吸入麻醉藥>0.8MAC出胎后給予阿片類藥物出胎后考慮給予苯二氮唑類藥物KayRobinsAnesthAnalg,2009第十七頁，共58頁。新生兒：1min低Apgar評分

5min后無區(qū)別JournalofPregnancy,2014第十八頁，共58頁。產(chǎn)婦死亡美國：麻醉相關(guān)產(chǎn)婦死亡率0.12/100,000麻醉相關(guān)產(chǎn)婦死亡率：全麻＞椎管內(nèi)麻醉1991-2002與1979-1990相比：全麻剖宮產(chǎn)死亡率下降60%Hawkinsetal.ObstetGynecol,2011第十九頁，共58頁。急診產(chǎn)科全麻患者多為危重癥產(chǎn)婦44.4%產(chǎn)婦術(shù)后需轉(zhuǎn)至CCU，需要更多生命支持GAisoftenrequiredinhigh-riskASAIIIandIV

patientswithneurologicandcardiacdisease第二十頁，共58頁?？傮w而言，母/胎死亡率：全麻＞椎管內(nèi)麻醉JournalofPregnancy,2014第二十一頁，共58頁。產(chǎn)科全麻用藥安全第二十二頁，共58頁。影響藥物透過胎盤的因素

血漿蛋白結(jié)合率

脂溶性

解離程度分子量子宮血流灌注胎盤對藥物的代謝第二十三頁，共58頁。幾乎所有麻醉、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥都能迅速通過胎盤，均可不同程度的對胎兒造成影響不能通過胎盤的藥物：肌肉松弛藥物（去極化+極化）麻醉藥物的胎盤轉(zhuǎn)運第二十四頁，共58頁。靜脈麻醉藥——硫噴妥鈉Miller麻醉學中的標準產(chǎn)科全麻誘導藥物--硫噴妥鈉4~5mg/kg+琥珀膽堿1~1.5mg/kg全麻誘導劑量4~7mg/kg，對新生兒無明顯影響大劑量對新生兒有抑制第二十五頁，共58頁。美國FDA確認對孕婦胎兒不良影響較小的一種麻醉藥物不影響宮縮快速通過胎盤，但很快被新生兒循環(huán)清除檢測乳汁中含量極微推薦誘導劑量：2~2.5mg/kg；麻醉維持：6mg/kg·h大劑量對胎兒有抑制作用：>2.5mg靜脈麻醉藥——丙泊酚第二十六頁，共58頁。丙泊酚問世——硫噴妥鈉面臨挑戰(zhàn)IntJObstetAnesth,2013第二十七頁，共58頁。推薦誘導劑量1~1.5mg/kg，對胎兒沒有明顯影響大劑量會引起子宮張力亢進、新生兒抑制擬交感活性作用：對于有哮喘和輕度低血容量的孕婦具有優(yōu)勢，高血壓及嚴重血容量不足的孕婦禁用術(shù)后譫妄靜脈麻醉藥——氯胺酮第二十八頁，共58頁。推薦誘導劑量：0.2~0.3mg/kg，但插管反應較強，新生兒評分與硫噴妥鈉相似適用于合并心臟疾病或循環(huán)功能不穩(wěn)定的孕產(chǎn)婦靜脈麻醉藥——依托咪酯第二十九頁，共58頁。氟烷：0.5%以下淺麻醉影響小，深麻醉影響子宮血流，抑制宮

縮，不宜用笑氣：與氧氣1：1吸入，濃度一般不超過60%，鎮(zhèn)痛作用強，

對母胎影響小安氟醚：低濃度時影響小，高濃度對母體和新生兒有明顯抑制異氟醚：劑量相關(guān)性的母胎抑制，0.5-1%時較安全吸入性醉藥

吸入性麻醉藥物可產(chǎn)生劑量依賴性抑制子宮收縮

增加吸入藥物濃度會導致子宮收縮乏力和出血的概率增加第三十頁，共58頁。吸入麻醉藥——七氟醚誘導與洗脫迅速，對胎兒影響小麻醉維持：0.8~1MAC預防術(shù)中知曉，>0.8MAC一般認為：＜1MAC對子宮收縮抑制較小目前應用于產(chǎn)科全麻文獻較少，主要用于麻醉維持第三十一頁，共58頁。阿片類藥物——瑞芬太尼誘導起效快，母體胎兒代謝迅速，持續(xù)輸注無蓄積可有效抑制全麻應激反應預防術(shù)中知曉誘導劑量1μg/kg，維持劑量0.1~0.2μg/kg·min，對胎兒影響小大劑量使用亦可引起新生兒胸壁強直第三十二頁，共58頁。ED50：0.59μg/kgED95：1.34μg/kgIntJObstetAnesth2013第三十三頁，共58頁。芬太尼：作用出現(xiàn)快，持續(xù)時間短，對新生兒的Apgar評分有劑量依賴性的影響；新生兒納洛酮的使用率明顯升高舒芬太尼：鎮(zhèn)痛作用強的阿片類藥物，作用持續(xù)時間和親脂性均為芬太尼的2倍，因此通過胎盤屏障更為迅速。在產(chǎn)科臨床麻醉中，舒芬太尼大多與局部麻醉藥聯(lián)合用于椎管內(nèi)阻滯和分娩鎮(zhèn)痛，用于剖宮產(chǎn)全身麻醉誘導的文獻很少第三十四頁，共58頁。肌肉松弛劑臨床劑量——安全（去極化肌松藥+非去極化肌松藥）各類肌松藥都不容易通過胎盤，對胎兒沒有影響第三十五頁，共58頁。產(chǎn)科全麻策略第三十六頁，共58頁。JCanAnesth,2014SandraLesage產(chǎn)科全麻應用指征緊急情況需立即手術(shù)

椎管內(nèi)麻醉禁忌--凝血功能障礙、脊柱解剖畸形、休克...椎管內(nèi)麻醉失敗其它：患者拒絕、胎兒宮外手術(shù)...第三十七頁，共58頁。產(chǎn)科全麻基本原則預防嘔吐誤吸預測困難氣道維持氧供保障胎盤血流灌注預防術(shù)中知曉減少藥物對胎兒的影響JCanAnesth,2014SandraLesage第三十八頁，共58頁。產(chǎn)科全麻關(guān)鍵點藥物種類的選擇藥物劑量的控制胎兒暴露于麻醉藥物的時間一般認為控制兩個時間點可有效減少藥物對胎兒的影響：麻醉誘導至胎兒娩出時間（I-D時間）＜10~15min

子宮切開至胎兒娩出時間（U-D時間）<3min第三十九頁，共58頁。國外經(jīng)典的全身麻醉剖宮產(chǎn)策略頭低位，準備好吸引器；充分給氧3分鐘予硫噴妥鈉4mg/kg+琥珀膽堿100mg快速誘導按壓環(huán)狀軟骨；氣管插管，打氣囊，確認其密封性停止按壓環(huán)狀軟骨，手術(shù)開始第四十頁，共58頁。Choiceofanaestheticagentsforcaesareansection:aUKsurveyofcurrentpracticeIntJObstetAnesth2013

Thiopental(93%)remainstheinductionagentof

choiceintheUK

58%wouldsupportachangetopropofol

forinduction15%useopioidsduringrapid-sequenceinduction85%usenitrousoxide

53%usesevoflurane(51.6%)ordesflurane(1.6%)for

maintenanceofanaesthesiaMurdochH1,ScruttonM,LaxtonCH第四十一頁，共58頁。靜脈快速誘導丙泊酚2mg/kg瑞芬太尼：首劑1μg/kg，維持0.2μg/kg·min順阿曲庫銨0.15~0.2mg/kg吸入誘導麻醉機預充后，8%七氟醚（8L/min）省婦幼產(chǎn)科全麻流程第四十二頁，共58頁。取出胎兒后：咪達唑侖3mg+舒芬太尼0.4~0.5μg/kg

瑞芬太尼

0.1~0.2μg/kg·min

靜脈維持：丙泊酚

6mg/kg·h

吸入維持：七氟醚

0.8~1MAC省婦幼產(chǎn)科全麻流程第四十三頁，共58頁。病例分析第四十四頁，共58頁。病例1孕婦,28歲,158，65kg，因“停經(jīng)37周，咳嗽咳痰4天，胸悶、呼吸困難半天”收入我院進行診治以“胎兒宮內(nèi)窘迫，重癥肺炎，呼吸衰竭，不排除H7N9感染”送手術(shù)室，擬行剖宮產(chǎn)HR110次/分，RR30次/分，BP113/76mmHg面罩吸氧8L/min狀態(tài)下SpO292%，聽診兩肺布滿濕羅音患者入室情況第四十五頁，共58頁。第四十六頁，共58頁。第四十七頁，共58頁。麻醉處理靜脈誘導丙泊酚2mg/kg瑞芬太尼：首劑1μg/kg，維持0.2μg/kg·min順阿曲庫銨0.15mg/kg氣管插管麻醉維持瑞芬太尼：維持0.2μg/kg·min第四十八頁，共58頁。出胎后麻醉維持咪達唑侖3mg+舒芬太尼30μg瑞芬太尼

0.15μg/kg·min丙泊酚

6mg/kg·h麻醉處理術(shù)畢帶氣管導管送返MICU

新生兒Apgar評分：1min9分

5min10分手術(shù)開始切皮至胎兒娩出時間3min第四十九頁，共58頁。孕婦,39歲,身高147cm，體重120kg，

因停經(jīng)34+2周,全身浮腫，心慌氣短一天以重度妊高征合并心衰入院，手術(shù)前禁食3h查體：HR130bpm,RR40bpm，面罩吸氧8L/min，SpO290%，

血壓因無合適袖帶未測量。強迫半臥位胸片提示：雙肺水腫，雙側(cè)胸腔積液病例2第五十頁，共58頁。心臟彩超結(jié)果第五十一頁，共58頁。麻醉選擇？/危險因素？強迫半臥位肥胖飽胃重度子癇前期左心衰全身麻醉第五十二頁，共58頁。困難氣道應急設備預防反流誤吸措施血管活性藥物備用直接動脈測壓：BP210/118mmHg右頸內(nèi)靜脈穿刺，建立可靠靜脈通道麻醉誘導