癌痛全程管理-充分鎮(zhèn)痛-阿片藥物劑量個(gè)體化

內(nèi)容概要合理選擇阿片藥物癌痛的全程管理充分鎮(zhèn)痛阿片藥物劑量個(gè)體化第一頁，共56頁。內(nèi)容概要合理選擇阿片藥物癌痛的全程管理充分鎮(zhèn)痛阿片藥物劑量個(gè)體化第二頁，共56頁。癌癥與癌痛發(fā)生率統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)分析澳大利亞、加拿大、丹麥、挪威、瑞典、英國癌癥發(fā)病率（1995-2007）：癌癥發(fā)病率增加+死亡率下降=更多生存者癌痛發(fā)病率增高在中國：

癌癥每年新發(fā)310萬

男性：160萬

女性：150萬第三頁，共56頁。癌痛的患病率包含了行根治治療法后的患者的研究包含了正處于癌癥治療中的患者的研究包含了以進(jìn)展性/轉(zhuǎn)移性/末期疾病為特征的患者的研究包含了處于所有疾病階段的患者的研究95%CI：44%~73%疼痛患病率95%CI：58%~69%疼痛患病率95%CI：21%~46%33%59%64%疼痛患病率95%CI：43%~63%53%一項(xiàng)對(duì)過去40年文獻(xiàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)52項(xiàng)研究，對(duì)四個(gè)亞組的癌痛患病率進(jìn)行計(jì)算疼痛患病率超過三分之一的癌痛患者為中度或者重度疼痛在所有癌癥類型中，癌痛患病率＞50%，且以頭頸部癌癥患者的疼痛患病率最高vandenBeuken-vanEverdingenMH,etal.AnnOncol.2007;18(9):1437-1449第四頁，共56頁。研究提示：癌痛患者疼痛控制情況不佳1.AnnalsofOncology19:1985–1991,2.2008解放軍護(hù)理雜志.2007;24(2):25-27.2008年系統(tǒng)綜述1：26項(xiàng)研究顯示，43%的癌癥患者的疼痛控制不好；亞洲人群這一比例更高達(dá)59.1%采用自行設(shè)計(jì)的患者疼痛認(rèn)知及控制狀況調(diào)查問卷，對(duì)上海市三甲醫(yī)院746位癌癥患者進(jìn)行調(diào)查2在患者疼痛緩解程度上，采用0-10(沒有緩解到完全緩解)評(píng)分，5分以下的占52.9％，表明有一半多的患者疼痛沒有緩解癌痛未控制的患者比例(%)52.9%緩解程度在5分以下的患者比例(%)第五頁，共56頁。癌痛管理存在不足注：PMI分值在-3(患者有重度疼痛但沒有接受鎮(zhèn)痛藥物治療)到+3(患者接受強(qiáng)阿片治療并且主訴無疼痛)之間

PMI負(fù)值提示未接受充分的鎮(zhèn)痛治療；分值≥0分表示患者接受充分的鎮(zhèn)痛治療我國西南地區(qū)癌痛管理現(xiàn)狀調(diào)查來自我國西南259名基層內(nèi)科醫(yī)生，包括四川、貴州、湖北、湖南、新疆、云南和重慶調(diào)查結(jié)果顯示：癌痛發(fā)病率70％。近90％醫(yī)生（224/259）表示，他們癌癥疼痛管理培訓(xùn)太少，表示擔(dān)心嗎啡成癮是他們猶豫使用阿片類藥物的首要原因；癌痛評(píng)估不足是最顯著影響癌痛規(guī)范化治療障礙1.DeandreaS,etal.AnnOncol.2008;19:1985-1991.2.BreivikH,etal.AnnOncol.2009;20:1420-1433.3.ApoloneG,etal.BrJCancer.2009;100:1566-1574.4.FischMJ,etal.JClinOncol.2012,30(16):1980-1988.5.LiaoZ,etal.JPalliatMed.2013,16(6):692-695.第六頁，共56頁。

全程管理的概念全程管理是近幾年規(guī)范化治療中提出的一個(gè)新的理念定義：在慢性病治療中，實(shí)行全程管理理念，使患者獲得更大的生存獲益和生活質(zhì)量的提高從（診斷---治療---副作用處理---隨訪---生命終結(jié)）制定系統(tǒng)長期的規(guī)范方案，終身在醫(yī)生導(dǎo)下進(jìn)行治療隨訪

第七頁，共56頁。慢性劇烈疼痛得不到緩解，會(huì)發(fā)展成為頑固性癌痛，成為一種疾病癌痛對(duì)癌癥患者及其家屬是一種折磨導(dǎo)致患者自殺的重要原因之一加速腫瘤的發(fā)展（影響睡眠、食欲下降、免疫力下降）癌痛對(duì)癌癥患者的影響

癌痛全程管理是必要的第八頁，共56頁。如何做好癌痛全程管理

如何通過最有效病程管理使患者獲益最大化?第九頁，共56頁。

衛(wèi)生行政部門

專業(yè)的醫(yī)務(wù)工作者患者教育概念更新依從性癌痛全程管理GOODPAINMANAGEMENT

疼痛良好控制有賴于藥物可獲得性第十頁，共56頁。培訓(xùn)常態(tài)化制度標(biāo)準(zhǔn)化重視疼痛篩查癌痛患者不同階段充分評(píng)估指南科學(xué)全面評(píng)估是規(guī)范化治療的前提早期疼痛積極干預(yù)預(yù)防與積極處理不良反應(yīng)提高輔助藥物用藥技巧合理選擇藥物全程充分鎮(zhèn)痛疼痛全程管理的主要環(huán)節(jié)第十一頁，共56頁。早期姑息治療，顯著延長患者生存期

—2010年新英格蘭雜志發(fā)表文章

麻省總院151名初診晚期非小細(xì)胞肺癌患者，早期姑息(疼痛)治療聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)抗腫瘤治療，患者中位生存期長達(dá)11.6個(gè)月患者生存比例(%)(月)11.68.9p=0.02標(biāo)準(zhǔn)腫瘤治療組n=74早期姑息治療組n=77100806040200010203040JenniferS.Temel,etal.NEnglJMed2010;363:733-42.p=0.0240

早期姑息治療組n=7720

標(biāo)準(zhǔn)腫瘤治療組n=74中位生存期比較，早期姑息聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)腫瘤治療組患者較單純標(biāo)準(zhǔn)腫瘤治療組延長2.7個(gè)月。第十二頁，共56頁。內(nèi)容概要合理選擇阿片藥物癌痛的全程管理充分鎮(zhèn)痛阿片藥物劑量個(gè)體化第十三頁，共56頁。癌痛全程管理的主要環(huán)節(jié)之合理選擇藥物

合理選擇藥物

癌痛藥物治療的目標(biāo)：

改善功能

控制疼痛并將副作用將至最小第十四頁，共56頁。WHO癌痛三階梯治療原則

口服首選按時(shí)給藥按階梯給藥個(gè)體化注意細(xì)節(jié)第十五頁，共56頁。合理選擇阿片類藥物美國常用阿片類鎮(zhèn)痛藥物 不推薦用于癌癥的藥物羥考酮嗎啡氫嗎啡酮芬太尼×

哌替啶×混合激動(dòng)-拮抗劑（如地佐辛、布托啡諾）×安慰劑半衰期短，是鎮(zhèn)痛的優(yōu)選藥物NCCNclinicalpracticeguidelinesinoncology:adultcancerpain,2013.Availableat:/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive第十六頁，共56頁。

輕度疼痛:如非阿片類藥物不能充分控制，應(yīng)根據(jù)患者的個(gè)體需要，加用低劑量強(qiáng)阿片類藥物鎮(zhèn)痛；中度疼痛:起始即應(yīng)用低劑量強(qiáng)阿片類藥物鎮(zhèn)痛治療，加用或不加用非阿片類藥物；重度疼痛:治療需要立即使用強(qiáng)阿片類藥物，加用或不加用非阿片類藥物；阿片類藥物可全程應(yīng)用第十七頁，共56頁。

羥考酮:

低劑量（每日劑量≤20mg）時(shí)屬 第二階梯藥物，可單藥、也可與 對(duì)乙酰氨基酚聯(lián)合使用

嗎啡： 低劑量（每日劑量≤30mg）時(shí)屬 于第二階梯藥物

LancetOncol2012;13:e58–68EAPC關(guān)于阿片類藥物低劑量的標(biāo)準(zhǔn)第十八頁，共56頁。NCCNGuideline2013v.11、提倡早期應(yīng)用阿片類藥物2、恰當(dāng)使用NASIDS類藥物第十九頁，共56頁。阿片類藥物可全程應(yīng)用第二十頁，共56頁。對(duì)于有腎臟、消化道(上消化道手術(shù)、放療)、心臟毒性、血小板減少或血液系統(tǒng)疾病的患者，應(yīng)當(dāng)慎用NSAIDs藥物NSAIDs可能增加化療藥物(特別是抗血管生成藥物)的潛在風(fēng)險(xiǎn)，如血液學(xué)、腎臟、肝臟以及心血管等多種毒性對(duì)于某些患者來說，使用阿片類藥物替代NSAIDs安全、有效NSAIDs藥物的風(fēng)險(xiǎn)不容忽視由于NSAID有出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)的潛在風(fēng)險(xiǎn)，老年人和伴有心肝腎功能衰竭者應(yīng)慎用1.NCCNclinicalpracticeguidelinesinoncology:adultcancerpain,2013.Availableat:/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive2.CaraceniA,etal.LancetOncol.2012;13(2):e58-68.第二十一頁，共56頁。進(jìn)一步明確了對(duì)乙酰氨基酚日劑量上限僅適用于正常肝功能的患者根據(jù)FDA的更新，對(duì)乙酰氨基酚的最大日劑量上限為3g/天

(之前為4g/天)考慮到存在肝臟毒性，為了避免對(duì)乙酰氨基酚過量，應(yīng)慎用對(duì)乙酰氨基酚，或根本不使用阿片類藥物-對(duì)乙酰氨基酚復(fù)方制劑含對(duì)乙酰氨基酚成份的鎮(zhèn)痛藥物在指南中受到限制NCCN2013版指南NCCNclinicalpracticeguidelinesinoncology:adultcancerpain,2013.Availableat:/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive第二十二頁，共56頁。內(nèi)容概要合理選擇阿片藥物癌痛的全程管理充分鎮(zhèn)痛阿片藥物劑量個(gè)體化第二十三頁，共56頁。癌痛全程管理的主要環(huán)節(jié)之全程充分鎮(zhèn)痛NCCN指南：阿片類藥物的維持治療原則持續(xù)性疼痛止痛劑量穩(wěn)定時(shí)最好按時(shí)給予阿片類藥物，同時(shí)處方短效藥物治療爆發(fā)痛短效更換為長效以控制慢性持續(xù)性疼痛給予解救劑量的短效阿片類藥物解救治療可增加緩釋阿片類藥物的劑量持續(xù)使用短效阿片類藥物，或按時(shí)給藥的阿片類藥物劑量在峰值或給藥結(jié)束時(shí)無法緩解疼痛緩釋阿片類藥物無法緩解的疼痛第二十四頁，共56頁。鎮(zhèn)痛藥劑量不足

是癌痛控制不佳的重要原因之一對(duì)上海市76家醫(yī)院醫(yī)生及癌痛患者的調(diào)查結(jié)果許德鳳.中國腫瘤,2001;10(7):389-392.對(duì)上海市76所醫(yī)院的1115位醫(yī)師及923位癌痛患者分別進(jìn)行問卷調(diào)查。調(diào)查結(jié)果顯示：醫(yī)師認(rèn)為，癌痛未緩解的最主要的兩個(gè)因素為未按時(shí)用藥和醫(yī)生用藥劑量不足。*疼痛未緩解的影響因素調(diào)查中，1115位醫(yī)師中的862位參與了調(diào)查，其中認(rèn)為未按時(shí)用藥的醫(yī)師有743位，占86.2%；認(rèn)為醫(yī)師用藥不足的醫(yī)師有614位，占71.2%。第二十五頁，共56頁。中國麻醉藥品，特別是羥考酮年消耗量占全球比重低InternationalNarcoticsControlBoard(INCB):Consumptionofprincipalnarcoticdrugs,2003-2007report;Consumptionoffentanyl,principalfentanylanalogsandpiritramide,2003-2007report.中國羥考酮年消耗量占全球比重中國麻醉藥品年消耗量占全球比重年份百分比(%)第二十六頁，共56頁。影響充分鎮(zhèn)痛的原因劑量不足輕易換藥成癮恐懼，劑量調(diào)整保守副作用處理技巧有待提高全面動(dòng)態(tài)評(píng)估第二十七頁，共56頁。充分鎮(zhèn)痛用藥原則

使用緩釋型阿片類藥物：血藥濃度穩(wěn)定，可預(yù)期全程覆蓋，不輕易換藥繼續(xù)按需給藥處理爆發(fā)痛第二十八頁，共56頁。奧施康定?血藥濃度與劑量成正比，可預(yù)期10mg、20mg、40mg、奧施康定?的血漿藥物濃度圖奧施康定?片不同劑量強(qiáng)度之間具有相應(yīng)比例的藥代動(dòng)力學(xué)，所以血藥濃度可預(yù)期110100024.579.512奧施康定?片10mg奧施康定?片20mg奧施康定?片40mg小時(shí)平均血藥濃度(ng/ml)第二十九頁，共56頁。BercovitchM,AdunskyA.JPainPalliatCarePharmacother.2006;20(4):33-9.應(yīng)用奧施康定?，患者平均NRS降低60%以上平均NRS評(píng)分疼痛得到緩解的患者比例(%)應(yīng)用奧施康定?片，疼痛緩解患者比例增加81.9%，平均NRS評(píng)分降低4.96意大利一項(xiàng)開放性、多中心研究，入選227例疼痛患者(癌痛占91.19%)，觀察足量奧施康定?對(duì)疼痛未緩解患者可能的益處。采用NRS對(duì)疼痛控制情況進(jìn)行評(píng)估。轉(zhuǎn)換足量奧施康定?的平均劑量為221.84mg/d，疼痛得到緩解的劑量滴定時(shí)間為3-4天，研究治療持續(xù)時(shí)間平均為37.24天。NRS：數(shù)字評(píng)分法轉(zhuǎn)換為足量奧施康定?片前轉(zhuǎn)換為足量奧施康定?片后轉(zhuǎn)換為足量奧施康定?片前轉(zhuǎn)換為足量奧施康定?片后50100510第三十頁，共56頁。卡氏評(píng)分(Karnofsky,KPS)：是一種體力狀況評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)病人能否正常活動(dòng)、病情、生活自理程度，KPS把病人的健康狀況視為總分100分，10分一個(gè)等級(jí)。得分越高，健康狀況越好。為期2年的回顧性、平行組研究，97例晚期癌癥患者中高劑量治療組60~80%患者生活質(zhì)量得到明顯改善許德鳳.中國腫瘤.2001;10(7):389-92.足量應(yīng)用奧施康定，患者的生活質(zhì)量更高第三十一頁，共56頁。BercovitchM,AdunskyA.JPainPalliatCarePharmacother.2006;20(4):33-9.足量應(yīng)用奧施康定，60.36%的患者未發(fā)生不良反應(yīng)其他患者在一周內(nèi)即可耐受意大利一項(xiàng)開放性、多中心研究，入選227例疼痛患者(癌痛占91.19%)，觀察足量奧施康定?對(duì)疼痛未緩解患者可能的益處。采用NRS對(duì)疼痛控制情況進(jìn)行評(píng)估。轉(zhuǎn)換足量奧施康定?的平均劑量為221.84mg/d，疼痛得到緩解的劑量滴定時(shí)間為3-4天，研究治療持續(xù)時(shí)間平均為37.24天。足量應(yīng)用奧施康定，多數(shù)患者未發(fā)生不良反應(yīng)此研究的不良反應(yīng)包括便秘、惡心、嘔吐等。第三十二頁，共56頁。請(qǐng)勿需擔(dān)心強(qiáng)阿片的安全性強(qiáng)阿片類藥物不會(huì)誘發(fā)潛在的或長久的內(nèi)臟器質(zhì)性損傷。如能正確掌握其用藥方法，強(qiáng)阿片類藥物具有相當(dāng)好的器官安全性對(duì)已知存在肝功能損傷的患者，在使用強(qiáng)阿片類藥物時(shí)，應(yīng)注意適當(dāng)減少用量。避免阿片類藥物在體內(nèi)的蓄積中毒其它臟器，同樣沒有發(fā)現(xiàn)阿片藥物誘發(fā)的近期、遠(yuǎn)期毒性反應(yīng)第三十三頁，共56頁。無需擔(dān)心阿片藥物成癮問題阿片成癮是以失去控制地使用阿片類藥物為特征的慢性復(fù)發(fā)性疾病,包括軀體依賴和精神依賴.軀體依賴主要表現(xiàn)為耐受和戒斷反應(yīng),而精神依賴主要表現(xiàn)為心理渴求和持續(xù)性強(qiáng)迫覓藥行為1成癮的核心特征是，患者明確知道自己的行為有害但卻無法自控1.劉海青等.中華行為醫(yī)學(xué)與腦科學(xué)雜志.2011(20);06:571-573.2.1.劉端祺.中國醫(yī)療前沿.2006;4:89成癮的定義規(guī)范化用藥“成癮”風(fēng)險(xiǎn)極低！2“成癮”風(fēng)險(xiǎn)＜4/10000第三十四頁，共56頁。內(nèi)容概要合理選擇阿片藥物癌痛的全程管理充分鎮(zhèn)痛阿片藥物劑量個(gè)體化第三十五頁，共56頁。阿片藥物劑量滴定的目的1234充分、迅速控制疼痛確定藥物合理治療劑量確保不同藥物及劑型轉(zhuǎn)換的平穩(wěn)過渡全程掌握疼痛的解救量第三十六頁，共56頁。何時(shí)需要滴定?未用過阿片類藥物的患者需要阿片類藥物治療對(duì)弱阿片類藥物療效不滿意，需要強(qiáng)阿片類藥物治療的患者已經(jīng)接受強(qiáng)阿片類藥物的患者由于疼痛強(qiáng)度增加或出現(xiàn)新的急性痛，需要更高劑量由于之前長期的用藥不足，需要高強(qiáng)度的快速干預(yù)的患者M(jìn)ercadanteS.EuropeanJournalofPain.2007第三十七頁，共56頁。如何安全有效地使用阿片類藥物

——阿片類藥物的個(gè)體差異很大時(shí)間阿片類藥物劑量無痛–相信患者不良事件滴定至起效=劑量發(fā)現(xiàn)疼痛強(qiáng)度第三十八頁，共56頁。阿片滴定

----關(guān)鍵在選擇第三十九頁，共56頁。一、選擇適宜的藥物和劑型EAPC2012指南推薦：即釋或緩釋口服嗎啡、羥考酮和氫嗎啡酮都可用于阿片滴定第四十頁，共56頁。二、選擇簡便有效的給藥途徑需考慮的因素疼痛和治療需求起效和達(dá)峰時(shí)間簡便性安全性口服給藥仍首選第四十一頁，共56頁。三、選擇恰當(dāng)?shù)钠鹗紕┝颗袛嘤袩o阿片耐受是確定起始劑量的依據(jù)阿片未耐受者嗎啡5-15/2-5mg(口服/靜脈)或其他等效藥物阿片耐受者按每日總量的10-20%兼顧年齡、肝腎功能、體能狀態(tài)、既往治療的反應(yīng)等因素第四十二頁，共56頁。NCCN阿片滴定策略2-3次評(píng)估及治療后如疼痛仍不緩解，考慮疼痛會(huì)診或改變給藥途徑第四十三頁，共56頁。阿片滴定策略(EAPC/ESMO/SIGN)第四十四頁，共56頁。以緩釋阿片藥物為基礎(chǔ)的滴定方法直接啟動(dòng)口服緩控釋阿片類藥物(羥考酮)和即釋阿片類藥物(prn)關(guān)于這種方法的討論：-每日使用5–6次嗎啡劑量是很麻煩的事情，且降低患者的依從性-患者對(duì)過度服藥的認(rèn)知(‘頻繁服用好幾片藥物’)與依從性降低有關(guān)-簡化治療，降低依從性低的風(fēng)險(xiǎn)，提高治療效果Ferreletal.Assessmentandtreatmentofcancerpain.Seattle:IASPPress,1998Finckeetal.JGenInternMed1998第四十五頁，共56頁。NCCN成人癌痛指南(中國版)提出：推薦短效阿片類藥物作為中重度癌痛快速滴定和首選治療方案，在此基礎(chǔ)上轉(zhuǎn)換為控緩釋阿片類藥物。對(duì)疼痛程度相對(duì)穩(wěn)定的患者，可考慮使用阿片類藥物控釋劑作為背景給藥，在此基礎(chǔ)上備用短效阿片類藥物，用于滴定劑量第四十六頁，共56頁。Ifmorethanfour‘breakthroughdoses’perdayarenecessary,thebaselineopioidtreatmentwithaslow-releaseformulationhastobeadapted.2011ESMO指南提出：如果每天處理爆發(fā)痛超過4次，建議背景用藥選擇緩釋劑型的阿片類藥物第四十七頁，共56頁。利用奧施康定進(jìn)行滴定的依據(jù)奧施康定作為口服制劑，符合WHO三階梯的口服首選奧施康定兼有速釋和緩釋特點(diǎn)，起效時(shí)間和達(dá)峰時(shí)間與速釋嗎啡相似，在此基礎(chǔ)上用即釋嗎啡滴定更簡單，實(shí)用，迅速首次使用奧施康定10mg，其中即釋部分劑量相當(dāng)于即釋嗎啡，符合國際指南規(guī)定的即釋嗎啡5-15mg起始劑量要求奧施康定的緩釋部分藥物濃度呈平臺(tái)狀態(tài)，持續(xù)鎮(zhèn)痛12小時(shí)，在此基礎(chǔ)上，用速釋藥物進(jìn)一步滴定，有助于加速滴定的完成用奧施康定滴定，步驟簡單，容易掌握，便于普及第四十八頁，共56頁。

如何使用奧施康定進(jìn)行劑量滴定？