高危藥品等管理制度

關(guān)于修訂“高危藥品治理”等制度的通知各臨床科室:依據(jù)醫(yī)院“二甲”復(fù)評(píng)的要求，醫(yī)院藥事治理與藥物治療學(xué)委員會(huì)對(duì)我院“高危藥品治理”等制度進(jìn)展了修訂，現(xiàn)公布如下：高危藥品治理制度高危急藥品是指藥理作用顯著且快速、易危害人體的藥品。其特點(diǎn)是消滅的過失可能不常見，而一旦發(fā)生則后果格外嚴(yán)峻。包括高濃度電解質(zhì)制劑、肌肉松弛劑及細(xì)胞品分級(jí)治理推舉名目〔202331〕，結(jié)合我院用藥實(shí)際狀況，經(jīng)醫(yī)院藥事治理與藥物治療學(xué)委員會(huì)爭(zhēng)論通過制定高危藥品治理制度和名目。一、高危急藥品包括高濃度電解質(zhì)制劑、肌肉松弛劑及細(xì)胞毒化藥品等，具體品種見附錄。二、高危急藥品應(yīng)設(shè)置特地的存放藥架，不得與其他藥品混合存放。三、高危急藥品存放藥架應(yīng)標(biāo)識(shí)醒目，設(shè)置白底黑字警示牌提示藥學(xué)人員和臨床醫(yī)護(hù)人員留意。四、高危急藥品使用前要進(jìn)展充分安全性論證，有精準(zhǔn)適應(yīng)癥時(shí)才能使用。五、高危急藥品調(diào)配發(fā)放要實(shí)行雙人復(fù)核，確保發(fā)放準(zhǔn)確無誤。六、加強(qiáng)高危急藥品的效期治理，保持先進(jìn)先出，保持安全有效，指導(dǎo)臨床醫(yī)務(wù)人員合理使用高危藥物。七、定期和臨床醫(yī)護(hù)人員溝通，加強(qiáng)高危急藥品的不良反響監(jiān)測(cè)，并定期總結(jié)匯總，準(zhǔn)時(shí)反響給臨床醫(yī)護(hù)人員。八引進(jìn)的高危藥品要經(jīng)過藥事治理 員會(huì)的充分論證，引進(jìn)后準(zhǔn)時(shí)將藥品的信息告知臨床，指導(dǎo)臨床合理用藥和確保用藥安全。高危藥品臨床使用治理方法及流程〔一〕高危藥品定義美國藥品安全使用協(xié)會(huì)(ISMP)對(duì)高危藥品(high-alertmedications損害的藥品，雖然錯(cuò)誤使用這些藥品不會(huì)比其他藥品常見，但其后果卻嚴(yán)峻得多。臨床上一般指藥理作用顯著且快速、易危害人體的藥品，包括高濃度電解質(zhì)、肌松藥及細(xì)胞毒藥品等。〔二〕高危藥品的貯存與保管1、藥品調(diào)劑室高危急藥品需設(shè)置特地的存放藥架，不得與其他藥品混合存放。護(hù)理單元需設(shè)高危藥品專柜放置，且遠(yuǎn)離其他一般藥品存放藥柜。2、高危急藥品存放藥架〔藥柜〕應(yīng)標(biāo)識(shí)醒目，設(shè)置全院統(tǒng)一的警示標(biāo)志。3、高危藥品實(shí)行專人治理。調(diào)劑室負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)本部門高危藥品的治理，指定專人負(fù)責(zé)上架高危藥品的養(yǎng)護(hù)、清點(diǎn)等工作。護(hù)理單元護(hù)士長負(fù)責(zé)本單元高危藥品的治理，保證用藥安全；護(hù)理單元高危藥品實(shí)行定量治理，每日核對(duì)，嚴(yán)格交接，由治療護(hù)士負(fù)責(zé)。4、各調(diào)劑室、護(hù)理單元需加強(qiáng)高危急藥品的效期治理，嚴(yán)格依據(jù)藥品說明書進(jìn)展貯存、保養(yǎng)，做到“先進(jìn)先出”、“近效期先用”，確保藥品質(zhì)量。〔三〕高危藥品的調(diào)劑與使用1、高危急藥品使用前要進(jìn)展充分安全性論證，有精準(zhǔn)適應(yīng)證時(shí)才能使用。2、高危藥品的調(diào)劑實(shí)行雙人復(fù)核制度，并做到“四查十對(duì)”，確保調(diào)劑準(zhǔn)確無誤。3、護(hù)理單元需嚴(yán)格限定使用人員資格，實(shí)習(xí)護(hù)士、進(jìn)修護(hù)士、試用期護(hù)士、助理護(hù)士、有執(zhí)業(yè)資格的入院三個(gè)月以內(nèi)的護(hù)士、有執(zhí)業(yè)資格的入院三個(gè)月以上但不具備獨(dú)立值班力量的護(hù)士不得獨(dú)立進(jìn)展該類藥品的配制與使用。4、護(hù)理人員進(jìn)展該類藥品的配制與使用時(shí)，須嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，并且行雙人復(fù)核，確保配制與使用準(zhǔn)確無誤?！菜摹掣呶Ｋ幤返谋O(jiān)管11A序號(hào)藥品類別藥品名稱如確有需要，可提出申請(qǐng)，報(bào)藥劑科備案，定量存放，嚴(yán)格治理。2、調(diào)劑室、護(hù)理單元需定期排查與高危藥品外觀相像、發(fā)音相像的藥品，并實(shí)行相應(yīng)的防范措施。3、臨床藥師定期與臨床醫(yī)護(hù)人員溝通，重點(diǎn)加強(qiáng)高危藥品的不良反響監(jiān)測(cè)，并定期匯總，準(zhǔn)時(shí)反響給臨床醫(yī)護(hù)人員。4、藥劑科定期對(duì)高危藥品名目進(jìn)展更，并將引進(jìn)高危藥品信息準(zhǔn)時(shí)告知相關(guān)科室和護(hù)理單元。5、護(hù)理部、藥劑科定期對(duì)各護(hù)理單元的高危藥品治理及使用狀況進(jìn)展督導(dǎo)檢查，檢查結(jié)果與護(hù)理質(zhì)量分?jǐn)?shù)掛鉤。各護(hù)理單元對(duì)檢查中覺察的問題準(zhǔn)時(shí)分析、反響、整改。為了切實(shí)加強(qiáng)高危藥品治理，參照國家高危藥品分級(jí)管理推舉名目〔202331〕，結(jié)合我院用藥實(shí)際狀況，制定了醫(yī)院A級(jí)高危藥品名目，具體包含藥品如下：1 腎上腺素受體激鹽酸腎上腺素注射液；1ml:1mg動(dòng)藥重酒石酸去甲腎上腺素注射液；1ml:2mg鹽酸多巴酚丁胺注射液；2ml:20mg重酒石酸間羥胺注射液；1ml:10mg鹽酸多巴胺注射液；2ml:20mg異丙腎上腺素注射液；2ml:1mg地高辛(針)片地高辛(針)片2ml:0.5mg/支,25mg/片9抗心率失常藥鹽酸胺碘酮注射液利多卡因注射液3ml:150mg5ml:0.12高滲糖50%葡萄糖注射液 20ML右旋糖酐—40 500ML3胰島素制劑胰島素注射液 10ml:400U30/70混合重組人胰島素(甘舒霖) 3ml:300U30/70混合重組人胰島素注射液(甘舒霖) 10ml:400U精蛋白鋅胰島素〔萬蘇林〕 10ml:400U精蛋白鋅重組人胰島素注射液(優(yōu)泌林中效〕3ml:300U精蛋白鋅重組人胰島素混合注射液(優(yōu)泌林)3ml:300U精蛋白鋅重組人胰島素混合注射液(優(yōu)泌林)10ml:400U精蛋白生物合成人胰島素注射液-諾和靈 3ml30R,50R重組人胰島素注射液(優(yōu)泌林常規(guī)筆心〕 3ml:300U精蛋白鋅重組賴脯胰島素(優(yōu)泌樂25) 3ml:300U甘精胰島素注射液 3ml:300U門冬胰島素30注射液〔諾和銳30〕 3ml:100U4高濃度電解質(zhì)10%氯化鉀注射液 10ml10%氯化鈉注射液 10ml25%硫酸鎂注射液 10ml10%葡萄糖酸鈣注射液 10ml5100ml以上的滅菌注射用水滅菌注射用水 500ml6擴(kuò)張血管藥硝普鈉注射液 50mg7麻醉劑、吸入劑氯胺酮2ml:100mg丙泊酚20ml:0.2七氟烷120ml8抗心衰藥枸掾酸芬太尼去乙酰毛花苷注射液0.1mg:2ml2ml:0.4備注：本科室可依據(jù)自己科室狀況，可在此根底上增減品種，制定本病區(qū)名目。病區(qū)留一份,同時(shí)報(bào)醫(yī)務(wù)科,藥劑科,護(hù)理部備案.附：醫(yī)院高危藥品治理流程專用藥架專用藥架警示標(biāo)識(shí)專用藥柜警示標(biāo)識(shí)藥庫調(diào)劑室雙人復(fù)核護(hù)理單元患雙人復(fù)核者藥劑科護(hù)理部醫(yī)務(wù)科藥事治理與藥物治療學(xué)委員會(huì)藥事治理與藥物治療學(xué)委員會(huì)病區(qū)備用藥品治理制度〔一〕病區(qū)備用藥品品種范圍搶救藥品及局部臨床常用藥品，貴重藥品一般不作為備用藥品?！捕硞溆盟幤返闹卫?數(shù)〔含急救藥品、麻醉及一類精神藥品、高危藥品和?？扑幤返龋?jīng)科主任、護(hù)士長審核，報(bào)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部和主管院長審批交藥劑科備案，病區(qū)藥品的配備，以常用和搶救藥為主，其品種數(shù)量，不宜過多。保持肯定基數(shù)，便于臨床應(yīng)急使用，工作人員不得擅自取用。2、藥劑科會(huì)同醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部每月對(duì)各病區(qū)備用藥品的治理與使用進(jìn)展一次檢查，以保證患者用藥安全。3、護(hù)理部將檢查結(jié)果準(zhǔn)時(shí)反響各病區(qū)護(hù)士長，實(shí)行有效措施，準(zhǔn)時(shí)整改。病區(qū)藥品治理納入護(hù)理質(zhì)量考核內(nèi)容，4、各病區(qū)備用藥品治理由護(hù)士長總負(fù)責(zé)，建立備用藥品登記本，包括品名、規(guī)格、數(shù)量、效期等，并指定專人治理，“先進(jìn)先出”的原則擺放使用藥品，以免造成鋪張或過期。過期藥品不得使用和擅自處理，必需填寫《病區(qū)過期藥品處置記錄表》后將過期藥品交回藥庫按規(guī)定程序處置。治療護(hù)5、病區(qū)備用藥品實(shí)行動(dòng)態(tài)治理，病區(qū)備用藥品的名目、基數(shù)、交接班、檢查、使用、補(bǔ)充、退回及銷毀各環(huán)節(jié)均應(yīng)記錄，相關(guān)人員簽全名。6、病區(qū)備用搶救藥品依據(jù)不同護(hù)理單元的使用頻次的不同，基數(shù)和品種可有不同。7、各相關(guān)病區(qū)有急救等備用藥品名目及數(shù)量清單，有專人負(fù)責(zé)治理急救藥品，并在使用后準(zhǔn)時(shí)補(bǔ)充，損壞或近效期藥品準(zhǔn)時(shí)報(bào)損或更換。8、各病區(qū)搶救車內(nèi)備用急救藥品應(yīng)按醫(yī)院統(tǒng)一規(guī)定的基數(shù)與排列挨次固定存放于搶救車內(nèi)統(tǒng)一儲(chǔ)存位置、統(tǒng)一規(guī)范治理、統(tǒng)一清單格式，標(biāo)簽清楚，每日檢查，并嚴(yán)格交接班，保障搶救時(shí)準(zhǔn)時(shí)獵取。9、特別及貴重藥品應(yīng)注明床號(hào)、住院號(hào)、姓名，單獨(dú)存放并加鎖。如病人要求自己保管，應(yīng)注明床號(hào)、住院號(hào)、姓名、藥名、批號(hào)等，雙方簽字認(rèn)可并由專人交待保管條件和留意事項(xiàng)。10、需要冷藏的藥品〔如：冰干血漿、白蛋白等〕按要求存放在冰箱內(nèi)，并每天標(biāo)準(zhǔn)地記錄冰箱內(nèi)溫度，確保貯藏環(huán)境符合藥品的貯存要求。已啟用的藥品，應(yīng)注明啟用日期，以免影響藥效。11、患者的藥物專藥專用，停藥后準(zhǔn)時(shí)退藥。12、護(hù)士在擺藥、發(fā)藥過程中，應(yīng)集中精力，制止與他人談天等與發(fā)藥無關(guān)的事情。13、10%氯化鉀、高濃度氯化鈉、肌肉松弛劑等高危藥品應(yīng)單獨(dú)存放，有白底黑字醒目的統(tǒng)一標(biāo)識(shí)，并有使用劑量限制。14、麻醉藥品、第一類精神藥品儲(chǔ)存使用各環(huán)節(jié)嚴(yán)格依據(jù)配備必要的防盜設(shè)施。做到專人、專柜、專鎖、專處方，明確責(zé)任，交接班有記錄，做到帳實(shí)相符?！踩乘幤坊鶖?shù)1、各病區(qū)應(yīng)依據(jù)自身特點(diǎn)，以滿足搶救和一般應(yīng)急治療為目的，制定藥品名目及基數(shù)。2護(hù)理部及相關(guān)病區(qū)備案。3、備用藥品的品種及基數(shù)不宜過多，且一經(jīng)確定，將相對(duì)固定；假設(shè)需修改，按規(guī)定程序?qū)徟?、各病區(qū)備用藥品的調(diào)整，經(jīng)病區(qū)護(hù)士長簽字，護(hù)理部主任簽字后，送藥劑科備案。〔四〕藥品領(lǐng)取流程1、各病區(qū)憑填寫的診療區(qū)搶救車〔箱〕藥品備用名目到相應(yīng)的藥房領(lǐng)取藥品,填寫病區(qū)搶救車〔箱〕藥品備用名目時(shí)，藥品的名稱應(yīng)使用通用名稱。2、擺放藥品各病區(qū)領(lǐng)藥后，將藥品放入搶救車〔箱〕，留意要將藥品依據(jù)效期擺放，保證在取用時(shí)先進(jìn)先出、近期先用。3、藥品補(bǔ)充藥品使用后，各病區(qū)依據(jù)使用的數(shù)量，憑記賬后的處方單到相應(yīng)的藥房領(lǐng)取藥品后補(bǔ)充進(jìn)搶救車〔箱〕，使搶救車〔箱〕中的藥品數(shù)量保持基數(shù)?！参濉乘幤穬?chǔ)存1、依據(jù)藥品種類、性質(zhì)分別放置，定數(shù)量、定位置，標(biāo)簽清楚。注射藥、內(nèi)服藥與外用藥應(yīng)嚴(yán)格分開放置。2、高危藥品實(shí)行專柜儲(chǔ)存，全院設(shè)置統(tǒng)一警示標(biāo)志。3、藥品名稱、外觀或外包裝相像的藥品分開放置，全院設(shè)置統(tǒng)一警示標(biāo)志。4、依據(jù)藥品說明書上的儲(chǔ)存條件進(jìn)展存儲(chǔ)。5〔〔箱〕備用藥品名目附后〕，便于取放與應(yīng)急使用。〔六)效期治理1、藥品有效期標(biāo)記明顯，如有沉淀、變色、過期、藥品標(biāo)簽與瓶內(nèi)藥品不符、標(biāo)簽?zāi)：蛲扛牡葼顩r不得使用。2、對(duì)于開啟包裝屢次使用的藥品〔如胰島素、消毒藥品〕，應(yīng)在容器外部注明開啟日期，對(duì)于開啟時(shí)間不詳或超過保存期限的藥品不得使用。3、藥品使用遵循“先進(jìn)先出、近期先用”的原則；近效期藥品準(zhǔn)時(shí)退還藥劑科并準(zhǔn)時(shí)補(bǔ)充；藥品使用、借用后及時(shí)登記并準(zhǔn)時(shí)補(bǔ)充?！财摺惩嘶丶颁N毀1、各病區(qū)從藥劑科借取藥品后應(yīng)加強(qiáng)治理，避開喪失及過期失效。搶救用藥距失效期6個(gè)月以上可到藥房調(diào)換，62、各病區(qū)過期及其它需要銷毀的藥品不得自行銷毀，過期藥品應(yīng)經(jīng)過護(hù)理部主任簽字后，統(tǒng)一退回藥劑科進(jìn)展報(bào)損處理，集中銷毀。病房藥房、門診藥房分別負(fù)責(zé)對(duì)病區(qū)及診療區(qū)過期藥品的回收。3、針對(duì)病區(qū)治理不善造成的藥品喪失及藥品過期，損失由相關(guān)病區(qū)自行擔(dān)當(dāng)?！舶恕巢^(qū)備用麻醉藥品及一類精神藥品的治理1、麻醉藥品原則上由藥劑科統(tǒng)一存放治理，科室不得存放。2、依據(jù)患者需求需留備用的科室，應(yīng)提出書面申請(qǐng)臨床科室主任簽字，經(jīng)分管院長審查簽字同意前方可保存。并交藥劑科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部備案，3、備用特別藥品的科室藥品治理要求麻醉藥品、第一類精神藥品設(shè)專用保險(xiǎn)柜儲(chǔ)存，專人保管，專冊(cè)登記，并有防盜設(shè)施。藥品使用后保存空安瓿或廢貼；每班嚴(yán)格交接，交接班時(shí)核對(duì)藥品、安瓿、處方、醫(yī)囑，并簽全名；建立藥品使用專冊(cè)登記表，包括：日期、患者姓名、床號(hào)、住院號(hào)、臨床診斷、品名、規(guī)格、數(shù)量、批號(hào)、處方醫(yī)師、執(zhí)行護(hù)士等，專冊(cè)登記表至少保存三年；每月登記備用毒性藥品、麻醉藥品及一類精神藥品治理表。序號(hào)123序號(hào)123藥品名稱注射液