大型器械考試胸部

大型器械考試胸部第1頁/共69頁適應(yīng)證常規(guī)X線檢查發(fā)現(xiàn)病變需進(jìn)一步定性或定位者常規(guī)X線檢查陰性而臨床高度懷疑胸部病變者選擇活檢部位,導(dǎo)向穿刺活檢及某些介入治療第2頁/共69頁增強(qiáng)掃描的適應(yīng)證

缺少脂肪患者平掃時(shí)難以分辨縱隔結(jié)構(gòu)

縱隔腫塊或淋巴腫難以與大血管區(qū)分復(fù)雜的大血管畸形或病變

腫塊合并肺不張或阻塞性肺炎時(shí)為顯示腫塊的大小

第3頁/共69頁

HRCT的基本條件和適應(yīng)范圍肺HRCT的基本條件

現(xiàn)代工藝技術(shù)的全身CT掃描機(jī),固有空間分辨率?0.5mm

薄層掃描(0.5~1.5mm）圖像重建使用高分辨率算法

應(yīng)用512×512矩陣,增加KV和MA可以減低圖像噪聲

第4頁/共69頁適應(yīng)癥病人有明顯呼吸道癥狀而胸片正常者,包括不能解釋的急性或慢性呼吸困難、咳血等,特別是肺功能檢查異常

彌漫性疾病的診斷和鑒別診斷,特別是癌性淋巴管炎,淋巴管肌瘤病,組織細(xì)胞增多癥X,特發(fā)性間質(zhì)纖維化,肺氣腫,支擴(kuò)等,當(dāng)出現(xiàn)典型HRCT表現(xiàn),幾乎可以代替進(jìn)一步的病理學(xué)檢查而作出明確診斷

估計(jì)間質(zhì)性疾病的活動(dòng)性,有助于選擇活檢部位、治療后療效觀察

對結(jié)節(jié)性病變能更好顯示其形態(tài)學(xué)特征,如發(fā)現(xiàn)鈣化、脂肪成分、邊緣形態(tài)估計(jì)等有助于診斷和鑒別診斷。HRCT掃描時(shí)不增強(qiáng)。

第5頁/共69頁縱隔八個(gè)血管層:頸總動(dòng)脈和鎖骨下動(dòng)脈,內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈

六個(gè)血管層:頭臂靜脈,頸總動(dòng)脈和鎖骨下動(dòng)脈

五個(gè)血管層:無名動(dòng)脈,兩側(cè)頭臂靜脈,左頸總動(dòng)脈,左鎖骨下動(dòng)脈

第6頁/共69頁縱隔血管左肺動(dòng)脈的直徑是21土3.5mm

主肺動(dòng)脈的直徑為24.2±2.2mm最高限是28.4mm升主動(dòng)脈的橫徑為3-4cm,為降主動(dòng)脈的1.5倍右肺動(dòng)脈:15.3±2.9mm

第7頁/共69頁胸腺

青春期和年輕成人:兩葉狀或三角形,每葉長約1~4cm,厚0.5~1.5cm,左葉常大于右葉,有時(shí)右葉可通過升主動(dòng)脈與上腔靜脈之間延伸到氣管前間隙。隨著年齡增長,胸腺逐漸退化并被脂肪替代.

第8頁/共69頁心包上隱窩結(jié)構(gòu)與氣管前淋巴結(jié)的鑒別

上隱窩:在氣管前間隙內(nèi),相當(dāng)于氣管下端水平,升主動(dòng)脈后方,呈橢圓形,邊緣清楚,高于脂肪密度的水樣密度影,緊貼升主動(dòng)脈后壁,位于右肺動(dòng)脈上方,未見增強(qiáng),前緣較扁,后緣凸起

第9頁/共69頁胸內(nèi)淋巴結(jié)分組

2R右上氣管旁淋巴結(jié),位于氣管右側(cè),無名動(dòng)脈與肺尖之間

2L左上氣管旁淋巴結(jié),位于氣管左側(cè),主動(dòng)脈弓與肺尖之間

4R右下氣管旁淋巴結(jié),位于氣管右側(cè),奇靜脈與元名動(dòng)脈下緣之間

4L左下氣管旁淋巴結(jié),位于氣管左側(cè),主動(dòng)脈弓頂與氣管隆突之間,動(dòng)尋管韌帶內(nèi)側(cè)

主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈下及主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)

縱隔前淋巴結(jié)

隆突下淋巴結(jié)肺食管旁淋巴結(jié)

右或左肺韌帶淋巴結(jié)

右氣管支氣管淋巴結(jié),位于奇靜脈上方至右肺上葉支氣管起始部

左氣管支氣管淋巴結(jié),位于氣管隆凸與左肺上葉支氣管之間,動(dòng)脈導(dǎo)韌帶內(nèi)側(cè)支氣管肺內(nèi)淋巴結(jié),位于支氣管二級(jí)分叉的遠(yuǎn)側(cè)

第10頁/共69頁.左側(cè)上腔靜脈的CT表現(xiàn)及與弓旁淋巴結(jié)

左臂注射造影劑

左頭臂靜脈幾乎總是缺如

連續(xù)層面觀看入右房第11頁/共69頁動(dòng)脈夾層平掃:內(nèi)膜瓣鈣化或貧血增強(qiáng):內(nèi)膜瓣(窗寬)；雙腔或多腔；管腔擴(kuò)張；破口；分支血管受累；血栓形成；夾層破裂

內(nèi)膜瓣：平直突向假腔,少數(shù)可突向真腔或呈“S”形假腔：升主動(dòng)脈通常位于前方,而于降主動(dòng)脈則位于外后方，大，血栓，強(qiáng)化低DeBakey:1.2.3第12頁/共69頁肺梗塞肺動(dòng)脈造影是最有價(jià)值的方法？肺動(dòng)脈栓塞：肺梗塞：楔形或片狀；殘存充氣；血管征；空洞；出血性梗塞/壞死性梗塞；邊緣膨隆第13頁/共69頁肺隔離癥先天性異常;兩型葉內(nèi)型:胸膜腔內(nèi),引流入肺靜脈后基底段,2/3位于左側(cè),與正常支氣管不相通,仍可能充氣類圓形致密,一個(gè)或多個(gè)囊狀透光區(qū),內(nèi)可有液平,體循環(huán)供血/A期強(qiáng)化。

葉外型：另有胸膜包繞，左側(cè)，引流入下腔靜脈常合并其他畸形，少發(fā)生感染脊柱胸內(nèi)或腹內(nèi)均勻的軟組織致密影，囊狀影(與食道交通)第14頁/共69頁支氣管擴(kuò)張柱狀支氣管：支氣管壁增厚，管腔增寬，軌道征/印戒征靜脈曲張型：管壁不規(guī)則，念珠狀囊狀支氣管擴(kuò)張：含氣/液囊腔與支氣管相通合并感染囊狀支氣管擴(kuò)張則表現(xiàn)為一組或一束多發(fā)性含空氣的囊腫,若囊內(nèi)充滿液體呈一串葡萄狀,囊內(nèi)出現(xiàn)氣液平面是囊狀支擴(kuò)最具特異性的征象?第15頁/共69頁侵襲性胸腺瘤前縱隔，不規(guī)則腫塊，邊緣不清，其密度較非侵襲性者更不均勻，增強(qiáng)較明顯，易侵犯的周圍結(jié)構(gòu)，（脂肪消失）沿著縱隔胸膜發(fā)展，為3期：第一期包膜完整,腫瘤僅在包膜內(nèi)生長和非侵襲性胸腺瘤難以區(qū)分；第二期腫瘤穿過包膜至縱隔脂肪內(nèi)；第三期腫瘤向周圍器官呈侵入性生長,并有沿胸膜的遠(yuǎn)處種植。三期胸腺瘤均應(yīng)手術(shù),但第二期者要合用放射治療,第三期者還要加用化學(xué)藥物治療第16頁/共69頁皮樣囊腫和畸胎瘤前縱隔占位，囊狀和含脂肪成分，鈣化良性者邊緣清楚,惡性者邊緣常不清楚,并可壓迫或侵犯周圍組織出現(xiàn)脂肪一液體平面時(shí)更有特征性典型的畸胎瘤是含有各種組織的混合物,CT密度包含脂肪、軟組織和鈣化第17頁/共69頁淋巴瘤HD：血管前間隙及氣管周圍淋巴結(jié)，融合，孤立,胸腔積液/心包積液,很少侵犯心包橫膈組或后縱隔淋巴結(jié),單獨(dú)出現(xiàn)肺門淋巴結(jié)腫大者較為少見

肺部HD:病變一定是繼發(fā)于縱隔及肺門淋巴結(jié)病變?大片浸潤:支氣管充氣征.小葉、結(jié)節(jié)狀病變:沿支氣管血管分布呈串珠狀或表現(xiàn)為kerley氏B線,空洞.HRCT:小葉小葉間隔不規(guī)則的增厚,多角形的邊緣清楚的密度增高,中央有充氣的細(xì)支氣管NHL:43%初診時(shí)可有胸部受累,淋巴母細(xì)胞型淋巴瘤最常發(fā)生于前中縱隔的融合大腫塊,后縱隔及心包橫膈組淋巴結(jié)幾乎只在NHL出現(xiàn),極少見于HD,大細(xì)胞淋巴瘤的肺部浸潤可以在數(shù)天內(nèi)迅速出現(xiàn),化療后又迅速消散,也可表現(xiàn)為支氣管內(nèi)膜下的腫塊,原發(fā)的肺淋巴瘤多為NHL,多表現(xiàn)為單個(gè)腫塊,緩慢生長,手術(shù)切除后可獲治愈.

第18頁/共69頁支氣管囊腫大部分位于氣管隆突附近單個(gè)密度均勻的圓形或卵圓形腫塊,不增強(qiáng)較少發(fā)生感染CT值可有較大差異第19頁/共69頁縱隔占位性病變的鑒別診斷

好發(fā)部位---密度密度:牙、骨;蛋殼樣鈣化;邊緣弧形鈣化;小斑點(diǎn)狀鈣化.脂肪密度;囊腫脂肪密度:脂肪瘤,大網(wǎng)膜疝,水樣密度:淋巴囊腫,胸腺囊腫,支氣管/心包類癌:良/惡性:一般征象第20頁/共69頁神經(jīng)源性腫瘤脊柱旁區(qū)內(nèi)見到圓形或卵圓形、密度均勻的腫塊,邊緣銳利,鄰近骨光滑壓跡,啞鈴狀,椎間孔常有增大,部分神經(jīng)銷瘤因含有較多的脂肪導(dǎo)致腫瘤的密度低,偶見腫瘤內(nèi)點(diǎn)狀鈣化神經(jīng)鞘瘤與神經(jīng)纖維瘤多近似圓形而節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤多呈長形,肺尖節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤肺尖圓球征惡性者:往往體積較大,邊緣較模糊,多數(shù)密度不均且呈不均勻強(qiáng)化,多數(shù)輪廓不規(guī)則,與周圍結(jié)構(gòu)之間的脂肪界面消失,侵及鄰近結(jié)構(gòu)。鄰近骨破壞第21頁/共69頁急性肺膿腫單發(fā),多發(fā),多右肺,上葉后段或下葉背,圓形軟組織陰影,邊緣模糊,其中央密度稍低,較大版腫呈周邊環(huán)|狀增強(qiáng)而中心壞死部分不增強(qiáng)CT還可引導(dǎo)經(jīng)皮肺服腫的導(dǎo)管引流第22頁/共69頁慢性肺膿腫急性肺服腫遷延三個(gè)月以上形成慢性肺膿腫外圍炎癥逐漸吸收而纖維組織增生形成假包膜空洞大小、形態(tài)不一,可圓形、橢圓形或不規(guī)則形內(nèi)壁,外壁邊緣清楚,氣液平面支擴(kuò)或播散性病灶胸膜反應(yīng)較常見第23頁/共69頁浸潤性肺結(jié)核繼發(fā)性肺結(jié)核是原發(fā)肺結(jié)核的再活動(dòng)或第二次感染上葉尖、后段和下葉背段,肺腺泡結(jié)節(jié)影:最常見改變,多發(fā)小斑片狀致密影,邊緣模糊,部分較清楚,多呈散在的分布,陰影內(nèi)出現(xiàn)小空洞并不少見,周圍或病灶內(nèi)可見不規(guī)則鈣化灶,肺段或肺葉陰影,肺容積的縮小,支擴(kuò)結(jié)核球:圓形,類圓形陰影,邊緣清楚,部分邊緣可呈分葉狀、毛刺征,胸膜凹陷征,密度不均并可見鈣化,或呈中央較低密度,衛(wèi)星灶較多見,當(dāng)病灶邊緣模糊時(shí)提示有活動(dòng)或潰破的可能第24頁/共69頁干酷性肺炎:上葉的大葉性實(shí)變,其內(nèi)可見多個(gè)小空洞,而下肺?？梢姴ド⒉≡羁斩葱苑谓Y(jié)核:內(nèi)壁可光滑或不規(guī)則。其周圍或下葉可見支氣管播散灶,胸膜常增厚第25頁/共69頁曲霉菌病限局性曲霉菌:空洞內(nèi)軟組織球狀陰影可隨體位變化而活動(dòng)侵入性曲霉菌病:早期結(jié)節(jié)或腫塊樣陰影外圍有一日暈樣環(huán)狀陰影,密度低于中央的腫塊,高于周圍正常肺組織,暈征區(qū)僅見于早期病例,邊緣呈環(huán)狀增強(qiáng),中央呈等密度,中央是致密的霉菌球和凝固的壞死組織,周圍日暈狀陰影是出血性梗死,當(dāng)病變出現(xiàn)典型的空氣新月征時(shí),病變已處于中晚期和感染的吸收期,而且其他多種病變也可出現(xiàn)相似的表現(xiàn),對侵入性曲霉菌病的診斷特別是早期診斷有限第26頁/共69頁中心型肺癌的病理原發(fā)于葉或主支氣管,以在肺門區(qū)形成腫塊并合并不同程度的支氣管阻塞為其病理特征突出代表為鱗癌,其次是小細(xì)胞癌結(jié)節(jié)型:浸潤型:結(jié)節(jié)浸潤型:第27頁/共69頁中心型肺癌CT腫塊/浸潤支氣管遠(yuǎn)端改變繼發(fā)改變第28頁/共69頁周圍型肺癌的CT病理實(shí)體性生長:堆積,形成實(shí)體腫塊,壓迫推移周圍肺組織產(chǎn)生假性包膜,境界比較清楚,相鄰支氣管、血管被推擠移位,分葉或切跡,臍凹等征象,空洞,阻塞,梗塞浸潤性生長:彌漫型:覆壁生長,肺泡腔仍保持充氣,肺泡間隔等支架組織不受破壞受癌組織累及的肺泡與正常肺泡參雜排列,無顯著纖維結(jié)締組織增生,呈現(xiàn)淺淡片狀陰影,大葉實(shí)變并伴有支氣管氣相。或者沿氣道播散形成兩肺彌漫分布的境界模糊的腺泡樣結(jié)節(jié)局灶型:病灶中心出現(xiàn)纖維結(jié)締組織增生并伴有炭末沉積,鄰近支氣管血管被拉向瘤體中心,而管腔保持開通,(疤痕癌)支氣管氣相/肺泡氣相,分葉征第29頁/共69頁毛刺:粗細(xì)不均,維結(jié)締組織增生癌組織浸潤生長,放射狀排列:棘狀突起:為毛刺的根基部系肺泡間隔與腫瘤表面重疊構(gòu)成血管糾集征:反應(yīng)性纖維結(jié)締組織增生鈣化:固有,壞死區(qū)營養(yǎng)不良性鈣化,腫瘤異位內(nèi)分泌導(dǎo)致鈣鹽沉著第30頁/共69頁肺轉(zhuǎn)移瘤的轉(zhuǎn)移途徑肺:多數(shù)經(jīng)過肺動(dòng)脈癌,極少數(shù)可經(jīng)過支氣管動(dòng)脈淋巴:經(jīng)肺動(dòng)脈到淋巴管而后肺外圍,縱隔淋巴結(jié)逆流胸膜腔:直接入侵,淋巴管和肺動(dòng)脈經(jīng)過氣道:第31頁/共69頁錯(cuò)構(gòu)瘤不是真性腫瘤,而是胚葉的發(fā)育異常最常見的良性肺腫瘤圓形或類圓形結(jié)節(jié)形常位于肺表面的胸膜下,或靠近葉間胸膜邊緣光滑,淺分葉或小棘狀突起,血管受壓移位脂肪和/或鈣化,脂肪錯(cuò)構(gòu)瘤的特征性絕大多數(shù)病灶無明顯強(qiáng)化第32頁/共69頁肺氣腫的分型及CT表現(xiàn)全小葉型肺氣腫病變涉及終未細(xì)支氣管以下全部氣道,它在兩肺內(nèi)彌漫分布但不均勻下葉及前部為重，全小葉的破壞而形成的較大范圍的低密度區(qū),無壁,大小和形態(tài)多不規(guī)則病變區(qū)內(nèi)血管紋理明顯減少,形成彌漫性“簡化”的肺結(jié)構(gòu)輕度甚至中度的全小葉肺氣腫有時(shí)在CT上也難以確診第33頁/共69頁小葉中心型肺氣腫呼吸細(xì)支氣管的肺泡擴(kuò)張,周圍部分不受累,病變位于小葉中心,病變進(jìn)展累及廣泛區(qū)域時(shí)不能與全小葉型肺氣腫區(qū)別多發(fā)生于上葉,尤其是上葉的尖段、后段和下葉背段部分患者均有長期、大量的吸煙史并合并慢性支氣管炎肺野內(nèi)出現(xiàn)散在分布的小圓形、無壁的低密度區(qū)直徑為2至1Omm,位于肺小葉中央,仍可見小葉核心內(nèi)的動(dòng)脈HRCT掃描才能見到無壁而可以和囊腫區(qū)別。當(dāng)病情嚴(yán)重時(shí),病變?nèi)诤铣奢^大范圍的低密度區(qū)此時(shí)不能再從CT,甚至病理上和全小葉型肺氣腫區(qū)別第34頁/共69頁小葉間隔旁型肺氣腫選擇性地累及小葉末段,故多位于胸膜下比較限局，多無癥狀,但常易產(chǎn)生自發(fā)性氣胸胸膜下肺大泡,食道奇靜脈窩內(nèi)和左心室旁及前聯(lián)合線附近第35頁/共69頁疤痕旁型或不規(guī)則型肺氣腫見于鄰接局部肺實(shí)質(zhì)疤痕處與肺纖維化共存,在CT上則不能將它和小葉中心型肺氣腫區(qū)別第36頁/共69頁HRCT的間質(zhì)性陰影的表現(xiàn)及意義常規(guī)CT所顯示的間質(zhì)性陰影為網(wǎng)狀或結(jié)節(jié)網(wǎng)狀陰影,偶也可見蜂窩樣陰影HRCT的間質(zhì)性陰影：小葉間隔增厚肺長線狀影胸膜下線支氣管血管間質(zhì)增厚蜂窩樣陰影小葉內(nèi)間質(zhì)增厚界面征第37頁/共69頁小葉間隔增厚HRCT上表現(xiàn)為肺外圍1O-20mm長的線狀影,延伸到胸膜面在下肺野,幾條這樣的短線可圍成一多邊形的小葉結(jié)構(gòu),中央可見呈點(diǎn)狀的小葉中心動(dòng)脈影正常人有時(shí)可見幾條淡小葉間隔影,但大量的小葉間隔顯示提示有間質(zhì)性疾病小葉間隔增厚可以表現(xiàn)為光滑的、串珠狀的或粗細(xì)小均的線影通常光滑提示間質(zhì)水腫;串珠狀見于癌性淋巴管炎,結(jié)節(jié)病或煤工塵肺;而粗細(xì)不勻的小葉間隔增厚提示間質(zhì)纖維化第38頁/共69頁肺長線狀影：2-5cm長的線狀影,粗細(xì)較均勻,從肺野延伸到胸膜面，通常提示明顯的間質(zhì)纖維化,但有時(shí)與粗疤痕影或盤狀肺不張難于鑒別胸膜下線：平行于胸膜,距胸膜面不超過1cm的弧形線形,最初被報(bào)告見石棉肺病人,現(xiàn)認(rèn)為這一征象無特異性,也可見于其他間質(zhì)纖維化疾病支氣管血管周間質(zhì)增厚：HRCT呈支氣管壁增厚但管腔不擴(kuò)張，通常見于癌性淋巴管炎、結(jié)節(jié)病或其他肺纖維化疾病,支氣管炎也呈支氣管壁增厚。這一改發(fā)變?nèi)绻禽p度而且廣泛時(shí)則難于發(fā)現(xiàn),如果灶性分布(癌性淋巴管炎常見)則通過與正常支氣管壁比較容易發(fā)現(xiàn)第39頁/共69頁蜂窩狀陰影：小的囊狀陰影，大多數(shù)直徑幾毫米至十毫米,少數(shù)可達(dá)幾厘米，有厚的邊緣清楚的纖維壁，見于肺的外圍和胸膜下，蜂窩狀陰影明顯的部位正常結(jié)構(gòu)扭曲,小葉結(jié)構(gòu)無法辨認(rèn)。與蜂窩狀陰影相連的胸膜輕度增厚。晚期間質(zhì)纖維化的表現(xiàn)第40頁/共69頁肺特發(fā)性間質(zhì)纖維化原因不明，最特征性的病理是同一活檢標(biāo)本上可見正常肺組織,活動(dòng)性炎癥和末期纖維化并存早期：HRCT顯示中下肺胸膜下斑片狀磨玻璃陰影,提示為活動(dòng)性病變,是可逆性病變,這時(shí)的間質(zhì)性改變不明顯進(jìn)一步發(fā)展：纖維化，CT表現(xiàn)為網(wǎng)狀陰影,HRCT顯示小葉間隔不規(guī)則增厚,小葉內(nèi)的細(xì)小血管和細(xì)支氣管由于壁的增厚而變得明顯。晚期：本病CT呈廣泛蜂窩狀陰影，小葉結(jié)構(gòu)變形，支氣管擴(kuò)張，中下肺胸膜下最明顯本病最突出的特點(diǎn)是病變的分布呈外圍性,胸膜下特發(fā)性肺纖維化的診斷,需綜合病人的臨床表現(xiàn)、胸片或CT改變,排除結(jié)節(jié)病,肺嗜酸細(xì)胞肉芽腫,膠原血管性病或感染性疾病等問質(zhì)性疾病,且沒有某些無機(jī)物、有害氣體或污染環(huán)境接觸史,而后才能作出診斷第41頁/共69頁Wegener's肉芽腫原因不明，全身型或局限型，后者僅局限于肺典型：兩側(cè)大小不等的多發(fā)結(jié)節(jié),邊緣光滑或稍模糊,約1/3~l/2的病人呈厚壁空洞,內(nèi)壁粗糙不規(guī)則,經(jīng)治療后空洞壁可變薄甚至完全消失，約21%的病例呈單發(fā)結(jié)節(jié)，胸水不典型：巨大空洞病灶甚至達(dá)整葉,支氣管內(nèi)病變可引起阻塞性炎癥或肺不張，有時(shí)結(jié)節(jié)內(nèi)可有鈣化,也可呈廣泛網(wǎng)結(jié)節(jié)陰影,合并出血可呈大片實(shí)變陰影肺門及縱隔淋巴腫少見第42頁/共69頁結(jié)節(jié)病的分期及CTl期為僅有縱隔、肺門淋巴結(jié)腫大2期為有淋巴結(jié)腫大及肺內(nèi)改變3期以肺內(nèi)改變?yōu)橹鲯呙钑r(shí)要用HRCT：肺內(nèi)肉芽腫:小而外形不規(guī)則,不是圓形,兩肺外圍分布斑塊形磨玻璃影:相當(dāng)于病理的肺泡炎或間質(zhì)內(nèi)的細(xì)小肉芽腫,為活動(dòng)性病變需要治療。治療后可以消失支氣管壁,小葉間隔和葉間胸膜結(jié)節(jié)樣不規(guī)則增厚大塊致密影(肉芽腫融合)其中可能有支氣管充氣征。少數(shù)可出現(xiàn)空洞晚期纖維化:呈不規(guī)則線影,常合并有小結(jié)節(jié),當(dāng)表現(xiàn)為小葉扭曲、肺門及斜裂移位、肺大泡,牽引性支氣管擴(kuò)張及致密網(wǎng)狀影,典型表現(xiàn)為自肺門向中上野沿較大支氣管血管束分布放射性分布,早期常見的表現(xiàn)為肺上葉支氣管扭曲向后移位,少有胸膜病變

第43頁/共69頁膈附近胸、腹水的鑒別觀察積液和脯肌腳的關(guān)系:外側(cè)胸水,膈腳移位征:胸水量多時(shí)壓迫膈腳向前移位觀察積液和肝、脾的關(guān)系:界面征:腹水直接貼著肝脾裸區(qū)征:腹腔被裸區(qū)所阻斷,致使腹水不能達(dá)到脊柱側(cè)第44頁/共69頁膈倒轉(zhuǎn)的概念及CT表現(xiàn)大量胸腔積液使上凸的膈頂變?yōu)橄掳?根據(jù)膈周邊大小在連續(xù)層面上的變化可明確診斷第45頁/共69頁胸膜間皮瘤結(jié)節(jié)狀胸膜增厚,常伴有血性胸水,增強(qiáng)患側(cè)胸腔可能縮小并固定,而且吸氣時(shí)不能擴(kuò)張良性(胸膜纖維瘤):多壁層,孤立的、邊緣光滑銳利,常較大,密度均勻,若有壞死,則出現(xiàn)多發(fā)性囊狀區(qū),胸膜面常形成銳角第46頁/共69頁膈疝食道裂孔疝:最常見.滑動(dòng)型:食道裂孔入胸內(nèi),膈腳向外移位,在較下層面可見食道進(jìn)入胃.食道旁型:食道胃聯(lián)合仍在膈下正常位置.短食道型:類似滑動(dòng)型Bochdalek氏疝:病變位于的膈后外側(cè),左側(cè)多見,表現(xiàn)為膈肌大小不等的缺損,有網(wǎng)膜甚至腹膜后脂肪,臟器突入胸內(nèi)胸骨旁裂孔疝(Morgagni氏疝):多見于右側(cè),內(nèi)緣為膈肌的胸骨支,外緣為起自第7肋軟骨的肌纖維,正常時(shí)有內(nèi)乳血管通過第47頁/共69頁CT引導(dǎo)穿刺適應(yīng)證肺部孤立和多發(fā)病變的鑒別診斷胸腔積液、胸膜肥厚性病變伴肺內(nèi)腫塊的定性診斷肺良性病變的診斷縱隔良、惡性腫瘤的鑒別診斷心包腫瘤和囊腫的定性診斷放、化療前取得病理診斷為臨床治療提供依據(jù)取得肺部感染的細(xì)菌學(xué)資料以制訂治療計(jì)劃第48頁/共69頁禁忌癥嚴(yán)重肺氣腫、肺纖維化、肺動(dòng)脈高壓者。疑肺內(nèi)血管性病變,如動(dòng)、靜脈畸形,動(dòng)脈瘤者。有嚴(yán)重出血傾向者惡病質(zhì)及不能配合者第49頁/共69頁注意事項(xiàng)切忌穿過胸膜腔后再調(diào)整穿刺針行徑,以減少氣胸發(fā)生可能?操作者經(jīng)驗(yàn)不多時(shí)盡量采用垂直進(jìn)針質(zhì)地較硬的實(shí)性腫塊,抽吸針不易抽出標(biāo)本時(shí),可采用切割針或活檢針?肺部炎性病變,針尖置于靶區(qū)后,注入2~3ml生理鹽水后立即抽吸,有助于取得炎性標(biāo)本縱隔穿刺一般采用細(xì)抽吸針術(shù)后嚴(yán)密觀察2~4小時(shí)第50頁/共69頁例題男,55歲,吸煙多年,咳嗽氣短。HRCT示兩肺彌漫分布囊狀影,2mm~10mm,薄壁,兩上肺為著,最可能的診斷為:A.小葉中心型肺氣腫B.先天性肺囊腫C.組織細(xì)胞增生癥XD.支氣管擴(kuò)張癥.第51頁/共69頁全小葉型肺氣腫的典型CT表現(xiàn)是:A.局限性小圓形低密度區(qū),無壁B.彌漫分布低密度區(qū),無壁C.胸膜下肺大泡D.廣泛肺大泡形成E.蜂窩狀改變第52頁/共69頁石棉肺CT掃描最常見的表現(xiàn)是:A.胸膜下弧線影B.肺內(nèi)結(jié)節(jié)C.下肺蜂窩影D.肺內(nèi)浸潤E.胸膜斑,常有鈣化第53頁/共69頁患者男,54歲,臨床癥狀不明顯,胸片示"左上肺陰影",CT顯示左上肺多發(fā)小斑片狀高密度影伴少量小空洞,左上肺體積減小,首先考慮為:A.克雷伯氏桿菌肺炎B.霉菌性肺炎C.浸潤性肺結(jié)核D.支氣管肺泡癌E.肺膿腫第54頁/共69頁關(guān)于胸部淋巴瘤,不正確的是:A.非何杰金氏淋巴瘤可表現(xiàn)為前縱隔的融合腫塊B.出現(xiàn)后縱隔淋巴結(jié)腫大幾乎只見于非何杰金氏淋巴瘤C.非何杰金氏淋巴瘤可以在數(shù)天內(nèi)迅速出現(xiàn)肺部浸潤D.原發(fā)的肺淋巴瘤多不屬于非何杰金氏淋巴瘤E.原發(fā)的肺淋巴瘤多表現(xiàn)為單發(fā)腫塊,生長緩慢第55頁/共69頁下列關(guān)于左側(cè)上腔靜脈的錯(cuò)誤描述是:A.位于主動(dòng)脈弓外側(cè)B.下行于肺動(dòng)脈主干的外側(cè)C.經(jīng)左肺門前方下行,最后進(jìn)入左房與左室之間的冠狀竇D.增強(qiáng)掃描有助于與淋巴結(jié)鑒別E.右臂注射造影劑并快速動(dòng)脈早期掃描常清楚顯示第56頁/共69頁患者女性,35歲,發(fā)現(xiàn)前縱隔囊實(shí)性腫塊,增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化,與大血管之間的脂肪層消失,右前胸膜不規(guī)則增厚,后肋隔角胸膜可見結(jié)節(jié),右側(cè)少量胸水,應(yīng)首先考慮:A.惡性胸骨后甲狀腺腫B.何杰金氏病C.侵襲性胸腺瘤D.惡性皮樣囊腫E.縱