付費(fèi)方式改革思路和關(guān)鍵問(wèn)題探討

1付費(fèi)方式改革的任務(wù)目標(biāo)總額控制（基金預(yù)算）普通門診按人頭付費(fèi)住院按病種付費(fèi)“人頭”、“病種”服務(wù)包以外的門診費(fèi)用按項(xiàng)目付費(fèi)病種服務(wù)包以外的住院費(fèi)用按項(xiàng)目付費(fèi)門診大病按病種付費(fèi)“結(jié)合基金收支預(yù)算管理加強(qiáng)總額控制，探索總額預(yù)付。在此基礎(chǔ)上，結(jié)合門診統(tǒng)籌的開展探索按人頭付費(fèi)，結(jié)合住院門診大病的保障探索按病種付費(fèi)?！钡谝豁?yè)，共25頁(yè)。基本概念按項(xiàng)目付費(fèi)醫(yī)保機(jī)構(gòu)按照預(yù)先確定的價(jià)目表以及實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量，向醫(yī)療服務(wù)提供方付費(fèi)。按病種付費(fèi)醫(yī)保機(jī)構(gòu)按預(yù)先商定的每個(gè)疾?。ɑ蚣膊〗M）的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)療服務(wù)提供方付費(fèi)，而不再考慮實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量。按人頭付費(fèi)醫(yī)療服務(wù)提供方與其所服務(wù)的每個(gè)參保人簽約，確定其服務(wù)人數(shù)，并在一定時(shí)期（例如一年）內(nèi)為服務(wù)人群提供醫(yī)保機(jī)構(gòu)指定的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)按照預(yù)先確定的每個(gè)服務(wù)人口的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)療服務(wù)提供方支付費(fèi)用，但是不再考慮實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量?？傤~預(yù)付（總額控制）付費(fèi)方向醫(yī)療服務(wù)提供方支付一筆定額費(fèi)用，用于指定范圍內(nèi)所有人群的醫(yī)療服務(wù)支出，而不再考慮具體的醫(yī)療服務(wù)成本或服務(wù)量。付費(fèi)方確定某個(gè)地區(qū)醫(yī)療總支出，由各醫(yī)療機(jī)構(gòu)按一定規(guī)則分配2第二頁(yè)，共25頁(yè)。不同付費(fèi)方式下

醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)變化3按項(xiàng)目付費(fèi)按病種付費(fèi)按人頭付費(fèi)總額預(yù)付付費(fèi)單元擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)保機(jī)構(gòu)承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)第三頁(yè)，共25頁(yè)。預(yù)付制的特點(diǎn)和意義4醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)一部分費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)按服務(wù)包付費(fèi)服務(wù)過(guò)程的相對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控制費(fèi)用有助于醫(yī)療過(guò)程的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化便于患者選擇，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的競(jìng)爭(zhēng)第四頁(yè)，共25頁(yè)。總額控制下的基金支出預(yù)算門診大病住院風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備金基金結(jié)余醫(yī)保待遇支出普通門診其他待遇定額付費(fèi)按項(xiàng)目付費(fèi)基金收入預(yù)算=基金支出預(yù)算．．．．．．各種項(xiàng)目．．．．．．原則：以收定支收支平衡第五頁(yè)，共25頁(yè)?？傤~預(yù)付的結(jié)算方式針對(duì)每個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總額預(yù)付（彈性結(jié)算）地區(qū)總額控制（“點(diǎn)數(shù)法”結(jié)算）事先確定基金支出總額及各種服務(wù)項(xiàng)目或病種的服務(wù)分值，但是不確定每個(gè)分值的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。到年底，醫(yī)保機(jī)構(gòu)把各家醫(yī)院的服務(wù)分值累計(jì)，然后把總額費(fèi)用除以總服務(wù)分值，得到每個(gè)服務(wù)分值的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。6第六頁(yè)，共25頁(yè)。總額控制的問(wèn)題醫(yī)療機(jī)構(gòu)多勞不能多得醫(yī)療服務(wù)需求變化醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力變化。如新醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)入，醫(yī)療機(jī)構(gòu)擴(kuò)張因此，總額控制常作為醫(yī)保機(jī)構(gòu)預(yù)算控制措施，而不作為一種付費(fèi)方式。常把總額控制與其他付費(fèi)方式向結(jié)合。7第七頁(yè)，共25頁(yè)。按病種付費(fèi)的病種確定有相對(duì)較多的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)；發(fā)病機(jī)制清楚，診斷明確，治療方法比較固定；并發(fā)癥少，治療處置差異性小，費(fèi)用相對(duì)穩(wěn)定；有比較明確的診療規(guī)范和治愈標(biāo)準(zhǔn)；當(dāng)?shù)匕l(fā)病率較高的病種，社會(huì)影響面較大；醫(yī)藥費(fèi)用支出較大的病種。病種由少到多、由簡(jiǎn)單到復(fù)雜、由住院到門診8第八頁(yè)，共25頁(yè)。臺(tái)灣地區(qū)的病種逐步擴(kuò)大過(guò)程9年份疾病1995年順產(chǎn)1996年剖腹產(chǎn)1997年子宮肌瘤切除、輸卵管外孕、卵巢切除、闌尾切除、膽囊切除、前列腺切除、痔瘡、疝氣、髖關(guān)節(jié)置換、膝關(guān)節(jié)置換1998年腹腔鏡子宮完全切除、腹腔鏡卵巢切除、腹腔鏡子宮外孕、水晶體摘除、體外震波碎石1999年甲狀腺切除、鼻中隔手術(shù)、扁桃體手術(shù)、心導(dǎo)管檢查、冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張術(shù)、腎臟移植、乳癌切除、喉鏡手術(shù)、冠狀動(dòng)脈繞道、心房中隔缺損修補(bǔ)在擴(kuò)大住院服務(wù)按病種付費(fèi)的同時(shí)著手建立門診服務(wù)和家庭護(hù)理服務(wù)的按病種付費(fèi)。門診服務(wù)和家庭護(hù)理服務(wù)采用“門診手術(shù)先行，范圍逐步擴(kuò)大”的原則，逐步引入按病種付費(fèi)。第九頁(yè)，共25頁(yè)。按病種付費(fèi)中的問(wèn)題診斷“上爬”問(wèn)題加強(qiáng)病例分析能力，加強(qiáng)日常監(jiān)督新技術(shù)要不要專門付費(fèi)？對(duì)新技術(shù)的成本效果進(jìn)行評(píng)估要不要“同病同酬”？大醫(yī)院比小醫(yī)院的成本高，服務(wù)好偏遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)比城市地區(qū)的維護(hù)成本高10第十頁(yè)，共25頁(yè)。臺(tái)灣地區(qū)的病種費(fèi)用調(diào)整規(guī)則基本診療加成按醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別調(diào)整兒童加成兒童增加調(diào)整系數(shù)病例組合指標(biāo)加成按疾病嚴(yán)重程度調(diào)整山地離島醫(yī)院加成對(duì)偏遠(yuǎn)地區(qū)調(diào)整11第十一頁(yè)，共25頁(yè)。按人頭付費(fèi)服務(wù)包的制定受益面以參保人群普遍受益為前提，保障基本醫(yī)療服務(wù)待遇水平醫(yī)?；鹆咳霝槌?，以收定支；支付范圍權(quán)衡“成本-健康產(chǎn)出”的關(guān)系，把成本-效果較好的項(xiàng)目和藥品納入服務(wù)包12第十二頁(yè)，共25頁(yè)。促進(jìn)供方競(jìng)爭(zhēng)的措施將區(qū)域內(nèi)全部定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開放，讓居民自由選擇一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為其今后一年的定點(diǎn)就醫(yī)機(jī)構(gòu)。適當(dāng)?shù)臈l件下允許二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為門診按人頭付費(fèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。13第十三頁(yè)，共25頁(yè)。按人頭付費(fèi)的問(wèn)題（一）不同年齡和健康狀況的人群，其預(yù)期醫(yī)療費(fèi)用不同，如果實(shí)行統(tǒng)一的人頭費(fèi)，將激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇年輕體健的人群，而拋棄年老體弱的人群。對(duì)策：風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整根據(jù)不同人群的醫(yī)療需要，事先調(diào)整人頭定額標(biāo)準(zhǔn)。事先進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整的目的不僅是避免醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)過(guò)高的風(fēng)險(xiǎn)，更重要的目的是避免醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)參保人的“風(fēng)險(xiǎn)選擇”，確?！鞍慈祟^付費(fèi)”對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)正確激勵(lì)。風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整因素發(fā)達(dá)國(guó)家的做法：年齡、性別、是否城鎮(zhèn)居民、是否殘疾、“藥物費(fèi)用組”、“診斷組”等建議我國(guó)采用：年齡、是否慢性病兩個(gè)因素進(jìn)行調(diào)整14第十四頁(yè)，共25頁(yè)。按人頭付費(fèi)的問(wèn)題（二）門診服務(wù)和住院服務(wù)要不要一起打包？對(duì)策：人頭費(fèi)僅包括“門診服務(wù)包”費(fèi)用，住院另外付費(fèi)，但是對(duì)門診醫(yī)生實(shí)行住院率控制人頭費(fèi)包括門診付費(fèi)包費(fèi)用和部分的住院費(fèi)用，住院時(shí)門診醫(yī)生要支付定額的住院費(fèi)15第十五頁(yè)，共25頁(yè)。預(yù)付制面臨的共性問(wèn)題付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的確定談判機(jī)制實(shí)際費(fèi)用顯著偏離定額費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量和費(fèi)用的控制監(jiān)督考核16第十六頁(yè)，共25頁(yè)。醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判的內(nèi)容醫(yī)保基金總盤子如何切塊分配？“病例”和“人頭”付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是多少？風(fēng)險(xiǎn)如何分擔(dān)？節(jié)約如何共享？17第十七頁(yè)，共25頁(yè)。談判的框架多邊談判醫(yī)保機(jī)構(gòu)應(yīng)該通過(guò)與所有相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的多邊談判來(lái)確定每個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定額標(biāo)準(zhǔn)、按人頭付費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)和按病種付費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)。分組談判與三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判住院按病種付費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判門診按人頭付費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)與具有專科特色的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判門診大病按病種付費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)與二級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判住院按病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整系數(shù)分級(jí)談判三級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病人來(lái)自全市各縣（區(qū)），因此可以由市級(jí)醫(yī)保機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)與三級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判；二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病人主要來(lái)自本縣（區(qū)），因此可以由縣（區(qū)）醫(yī)保機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)與二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判18第十八頁(yè)，共25頁(yè)。風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制確定風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)某個(gè)病例的費(fèi)用高于該病種定額標(biāo)準(zhǔn)的倍數(shù)某醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有病例的總住院費(fèi)用（或總門診費(fèi)用）超過(guò)定額標(biāo)準(zhǔn)支付金額的比例考慮多種因素確定啟動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制的標(biāo)準(zhǔn)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源數(shù)量醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)模對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)利潤(rùn)的估計(jì)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)的方式超額費(fèi)用分擔(dān)（不能讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)因超額而盈利）節(jié)約費(fèi)用分享（不能讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)因節(jié)約而損失）19第十九頁(yè)，共25頁(yè)。監(jiān)督考核的目的防范醫(yī)療機(jī)構(gòu)因節(jié)約成本而損害患者健康，或推諉病人防范醫(yī)療機(jī)構(gòu)向患者轉(zhuǎn)嫁費(fèi)用、分解住院，或利用風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制的漏洞。促進(jìn)診療規(guī)范的形成20第二十頁(yè)，共25頁(yè)。定額付費(fèi)下的主要監(jiān)督考核指標(biāo)21序號(hào)指標(biāo)考核監(jiān)督目標(biāo)1定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約人群的年齡、性別構(gòu)成按人頭付費(fèi)下推諉高風(fēng)險(xiǎn)人群的情況2就診率按人頭付費(fèi)下，是否存在推諉病人的情況按人頭付費(fèi)下，參保人對(duì)簽約醫(yī)生的信任3定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診次數(shù)

/簽約人群就診總次數(shù)按人頭付費(fèi)下簽約人群對(duì)醫(yī)生的信任4轉(zhuǎn)診率、轉(zhuǎn)院率是否存在推諉病人，或推諉重病人的情況5住院人次

/門診人次分解住院情況6規(guī)定時(shí)間內(nèi)重復(fù)住院率分解住院情況7病種構(gòu)成、疾病嚴(yán)重程度構(gòu)成是否存在推諉重病人的情況；評(píng)價(jià)次均住院費(fèi)用的合理性8次均出院費(fèi)用增長(zhǎng)率、次均門診費(fèi)用增長(zhǎng)率次均費(fèi)用合理性評(píng)價(jià)，為定額標(biāo)準(zhǔn)的制定提供依據(jù)9出院人次增長(zhǎng)率、門診人次增長(zhǎng)率醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際工作量及合理性，為總額控制標(biāo)準(zhǔn)的制定提供依據(jù)10目錄外費(fèi)用比例向患者轉(zhuǎn)嫁費(fèi)用的情況11患者自付比例向患者轉(zhuǎn)嫁費(fèi)用的情況12病歷書寫的規(guī)范率診療質(zhì)量監(jiān)督，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)規(guī)范13疾病主要診斷符合率促進(jìn)建立診療規(guī)范，考察是否診斷升級(jí)14并發(fā)癥發(fā)生率考核醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量15病人滿意度患者對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的綜合評(píng)價(jià)第二十一頁(yè)，共25頁(yè)。監(jiān)督考核方法排序法評(píng)分，末尾警告為深入分析提供線索22第二十二頁(yè)，共25頁(yè)。加強(qiáng)醫(yī)保機(jī)構(gòu)功能和地位的基本理念醫(yī)保機(jī)構(gòu)必須堅(jiān)持購(gòu)買方的地位成本-產(chǎn)出的權(quán)衡醫(yī)保機(jī)構(gòu)必須堅(jiān)持保險(xiǎn)的職能

進(jìn)