兒童腹瀉病診斷治療原則專家共識

中華醫(yī)學會兒科學分會消化學組、感染學組和《中華兒科雜志》編輯委員會，聯(lián)合組織有關專家制定兒童腹瀉病的診治原則的建議方案。方案強調(diào)：1、盡早口服補液2、繼續(xù)喂養(yǎng)3、脫水征的識別4、補鋅治療5、提倡母乳喂養(yǎng)6、推薦應用新ORS配方第一頁，共23頁。WHO和聯(lián)合國兒童基金會（UNICEF）聯(lián)合發(fā)表的新修訂的腹瀉治療指南主要強調(diào)：1、口服補液的重要性，并推薦使用低滲ORS配方；2、所有腹瀉患兒要及早補充鋅。并強調(diào)腹瀉關鍵治療是：①用家庭配制的合適的液體和ORS預防和治療脫水；②繼續(xù)喂養(yǎng)（包括母乳喂養(yǎng)）；③有選擇的使用抗生素；④補鋅10～14天。第二頁，共23頁。一、“低滲”O(jiān)RS配方

近年腹瀉病治療的兩項重要成果是：1、低滲ORS配方（hypoosmolarityORS）：將鈉濃度降到75mmol/L、葡萄糖濃度降低到75mmol/L、總滲透壓降低到245mmol/L。防止脫水與標準ORS同樣有效，且有助于縮短腹瀉持續(xù)時間，減少糞便排出量以及減少靜脈補液使用率。2、補鋅：第三頁，共23頁。

“低滲”O(jiān)RS配方

“低滲”O(jiān)RS配方有助于縮短腹瀉持續(xù)時間，減少大便的量以及減少靜脈補液，新ORS配方（低滲ORS）將取代以前的ORS配方。表新ORS配方的組成配方g/L

組分mmol/L氯化鈉2.6無水葡萄糖13.5氯化鉀1.5檸檬酸鈉2.9

鈉75

氯65

葡萄糖75

鉀20

檸檬酸10

滲透壓245第四頁，共23頁。“低滲”O(jiān)RS的組成允許范圍總?cè)苜|(zhì)濃度（包括葡萄糖）200—310mmol/L

其中鈉60—90mmol/L

鉀15—25mmol/L

檸檬酸8—12mmol/L

氯化物50—80mmol/L

葡萄糖至少相當于鈉的濃度第五頁，共23頁?！暗蜐B”O(jiān)RS的應用預防脫水：建議在每次稀便后補充一定量的液體，＜6月，50ml；

6個月～2歲，100ml；

2～10歲，150ml；

10歲以上能喝多少給多少，直到腹瀉停止。糾正脫水：輕至中度脫水，ORS用量：用量（ml）=體重（kg）×（50～75）

4h內(nèi)服完。密切觀察病情，并輔導母親給患兒服用ORS液。第六頁，共23頁。以下情況提示口服補液可能失敗：1、持續(xù)、頻繁、大量腹瀉，＞10—20ml/kg.h2、ORS液服用量不足3、頻繁、嚴重嘔吐；如果臨近4h，患兒仍有脫水表現(xiàn)，要調(diào)整補液方案。4h后重新評估患兒脫水狀況，然后選擇適當?shù)姆桨?。第七頁，?3頁。標準ORS的優(yōu)缺點

標準ORS雖然對糾正急性腹瀉脫水有很高的療效，但不能減少腹瀉的糞便排出量、腹瀉次數(shù)和腹瀉持續(xù)時間。由于標準ORS中鈉濃度高，會增加口渴，導致攝入更多ORS液，使大便量增多，病程延長。雖然大量實驗證明，標準ORS極少引起高鈉血癥，即使有，也無臨床意義，但該溶液鈉的濃度和總滲透壓仍為爭議的主題。

研究表明，鈉濃度在60mmol/L左右，糖濃度在50～100mmol/L之間對于水的吸收比較合適。同時腹瀉病因不同，糞便中鈉丟失情況也不相同，通常情況下，霍亂患兒糞便鈉丟失量為101mmol/L左右，非霍亂腹瀉為56mmol/L左右，標準ORS中鈉濃度為90mmol/L，適合治療霍亂，而鈉50～60mmol/L的ORS治療非霍亂性腹瀉似乎更合理。第八頁，共23頁。

低滲ORS與標準ORS比較1、在補充累積損失量期間，糞便排出量較標準ORS少36%，嘔吐次數(shù)較標準ORS減少16次，口服補液失?。ㄐ韪挠渺o脈補液病例）減少33%；2、在補液治療24h后平均血鈉濃度明顯低于標準ORS組，但未出現(xiàn)低鈉血癥或使原有的低鈉血癥加重，兩組尿量相近，說明低滲ORS不但療效好，而且安全，對急性非霍亂腹瀉患兒補液有益。3、低滲ORS對小兒霍亂與標準ORS同樣有效和安全，而在成人霍亂患者，無癥狀、暫時性低鈉血癥發(fā)生增加，提示成人霍亂患者可以使用低滲ORS，但應檢測血鈉濃度。第九頁，共23頁。二、脫水征的識別對腹瀉病患兒進行有無脫水和電解質(zhì)紊亂的評估。盡可能對中、重度脫水患兒行血電解質(zhì)檢查和血氣分析。有條件盡量進行大便細菌培養(yǎng)以及病毒、寄生蟲檢測。對慢性腹瀉病須評估消化吸收功能、營養(yǎng)狀況、生長發(fā)育等。第十頁，共23頁。表脫水程度評估脫水程度輕度中度重度丟失體液（占體重%）≤5%5%—10%＞10%精神狀態(tài)稍差萎靡或煩躁嗜睡—昏迷皮膚彈性尚可差極差#粘膜稍干燥干燥明顯干燥前囟、眼窩稍有凹陷凹陷明顯凹陷肢端尚溫暖稍涼涼或發(fā)紺尿量稍少明顯減少無尿脈搏正常增快明顯增快、且弱血壓正常正?；蛏越到档?、休克注：#捏起皮膚恢復≥2秒第十一頁，共23頁。三、重度脫水靜脈輸液1、在補液過程中，每1—2小時評估1次患者脫水情況，如無改善，則加快補液速度；2、嬰兒在補液后6h，兒童在補液后3h重新評估脫水情況，選擇適當補液方案繼續(xù)治療；3、一但患兒可以口服（通常嬰兒在靜脈補液后3—4h，兒童在靜脈補液后1—2h，即給予ORS）。第十二頁，共23頁。四、繼續(xù)喂養(yǎng)問題1、調(diào)整飲食①母乳喂養(yǎng)患兒繼續(xù)母乳喂養(yǎng)；②小于6個月的人工喂養(yǎng)患兒可繼續(xù)喂配方乳；③大于6個月的可繼續(xù)食用已經(jīng)習慣的日常食物，如粥、面條、稀飯、蛋、魚末、肉末、新鮮果汁；④鼓勵患兒進食，如進食量少，可增加喂養(yǎng)餐次；⑤避免給患兒喂食含粗纖維的蔬菜和水果以及高糖食物；⑥病毒性腸炎因缺乏乳糖酶，可暫時給予無乳糖配方奶，時間1—2

周，腹瀉好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)為原有喂養(yǎng)方式；⑦過敏性腹瀉，以牛奶過敏較常見，嬰兒通常采用深度水解酪蛋白配方奶，如仍不耐受，可采用氨基酸為基礎的配方奶或全要素飲食。第十三頁，共23頁。五、補鋅治療補鋅有利于縮短腹瀉病程、降低腹瀉的嚴重度和脫水的危險。WHO在2005年發(fā)表了新修訂的腹瀉管理推薦指南，強調(diào)所有患兒在腹瀉發(fā)生時及早補充鋅。急性腹瀉病患兒能進食后即予以補鋅治療，大于6個月的患兒，每天補充含鋅元素20mg，小于6個月的患兒，每天補充元素鋅10mg，共10—14天。元素鋅20mg相當于硫酸鋅100mg，葡萄糖酸鋅140mg。連續(xù)補鋅10～14天，可以完全補足腹瀉期間丟失的鋅，并且降低以后2～3個月內(nèi)兒童再發(fā)腹瀉的危險。第十四頁，共23頁。腹瀉患兒補鋅的意義1、鋅是體內(nèi)200余種金屬酶的必要組成成分，參與調(diào)節(jié)DNA的復制和核酸合成，影響細胞分化與復制；

2、對免疫系統(tǒng)發(fā)育和功能的維持、調(diào)節(jié)起重要作用；

3、能有效改善機體中各種抗氧化物之間的協(xié)同關系，從而提高其總體抗氧化損傷能力；

4、對兒童腸結構與功能起著重要作用，缺鋅可導致腸絨毛萎縮、腸道雙糖酶活性下降，補鋅能加速腸粘膜再生，增加刷狀緣酶水平。腹瀉時補鋅，是考慮到鋅在細胞生長和免疫功能方面起著核心作用。兒童是缺鋅的高危人群。據(jù)報道，在世界范圍內(nèi)大約有三分之一的兒童缺鋅，發(fā)展中國家兒童缺鋅較為普遍。腹瀉時鋅大量丟失，加劇了已經(jīng)存在的鋅缺乏。腹瀉導致血鋅濃度的降低與腹瀉的持續(xù)時間有關，腹瀉和鋅缺乏之間形成了惡性循環(huán)。第十五頁，共23頁。有關腹瀉患兒補鋅的研究1、治療組康復時間較安慰劑組明顯縮短，腹瀉病程大約縮短20%。

2、可使病愈后數(shù)天腹瀉發(fā)生率減少20%，治療組大便排出總量減少18%—59%。

3、在急性腹瀉，與對照組相比，補鋅治療使腹瀉次數(shù)減少25%，糞便總量減少30%，使7天以上腹瀉所占比例降低25%，因此顯著降低遷延性腹瀉的比例，降低遷延性腹瀉的持續(xù)時間和嚴重程度。

4、治療5歲以下持續(xù)性腹瀉，與對照組相比，患兒繼續(xù)腹瀉的可能性減少24%，治療失敗率或死亡率降低42%。

5、在年齡小于12個月的男性患兒、消瘦或基礎血鋅低的個體有療效更好的趨勢。第十六頁，共23頁。

在發(fā)展中國家，對腹瀉過分應用抗生素是增加抗藥性的最主要原因，孟加拉的一項研究提示該國農(nóng)村購買藥物中26%是抗生素，0—4歲兒童常用抗生素治療腹瀉；而以社區(qū)為基礎的對照試驗中，在補鋅治療地區(qū)治療腹瀉時抗生素使用率減少了70%。去藥店買藥和到村醫(yī)院就診率顯著減少，而導致抗生素不合理使用的最重要的原因是到村醫(yī)院就診和到藥店買藥，這表明，補鋅的益處遠遠不止是降低兒童腹瀉的發(fā)病率和死亡率，而且能夠降低抗生素的不合理使用。補鋅應成為腹瀉抗生素治療的輔助治療第十七頁，共23頁。專家結論補鋅能明顯減輕腹瀉的嚴重性和縮短腹瀉病程，并在以后2—3個月減少腹瀉的發(fā)生，所有腹瀉患兒在腹瀉開始時都應該補鋅。雖然最佳補鋅劑量尚未確定，但似乎每天用20mg和30—40mg元素鋅療效一致。第十八頁，共23頁。WHO建議急性腹瀉病患兒能進食后即予以補鋅治療，6個月齡以上，每天補充元素鋅20mg，6個月齡以下，每天補充元素鋅10mg，共10—14天。元素鋅20mg相當于硫酸鋅100mg，葡萄糖酸鋅140mg。第十九頁，共23頁。六、腹瀉病的家庭治療無脫水征和輕度脫水的腹瀉患兒可在家庭治療，醫(yī)生應向家長宣傳家庭治療四原則：1、給患兒口服足夠的液體以預防脫水2、鋅的補充3、持續(xù)喂養(yǎng)患兒4、對病情未好轉(zhuǎn)或出現(xiàn)下列任何一種癥狀的患兒須及時送醫(yī)院：第二十頁，共23頁。腹瀉病的家庭治療對病情未好轉(zhuǎn)或出現(xiàn)下列任何一種癥狀的患兒須及時送醫(yī)院：①腹瀉劇烈，大便次數(shù)多或腹瀉量大；②不能正常飲食；③頻繁嘔吐、無法口服給藥者；④發(fā)熱（