第1-2節(jié)呼吸系統(tǒng)常見癥狀體征護理

第二章第一節(jié)概述

第二節(jié)呼吸系統(tǒng)常見癥狀體征護理第一頁，共66頁。學(xué)習(xí)目的與要求能認(rèn)識呼吸系統(tǒng)常見癥狀的發(fā)生原因和臨床特征。學(xué)會對癥狀進行評估，熟悉與其相關(guān)的護理診斷，根據(jù)護理診斷提供有關(guān)護理措施。重點掌握“清理呼吸道無效”、“氣體交換受損”的護理措施。第二頁，共66頁。內(nèi)容與考核目標(biāo)識記：呼吸系統(tǒng)常見癥狀與體征；有關(guān)的護理診斷及相關(guān)因素（清理呼吸道無效、氣體交換受損、活動無耐力、低效性呼吸型態(tài)、有窒息的危險等）理解：呼吸系統(tǒng)常見癥狀的發(fā)生原因和臨床表現(xiàn)。

應(yīng)用：能對呼吸系統(tǒng)疾病病人的常見癥狀實施護理評估，提出護理診斷，實施護理措施，掌握促進有效排痰的護理，正確評價護理效果。第三頁，共66頁。第一節(jié)概述

據(jù)統(tǒng)計資料顯示，呼吸系統(tǒng)疾?。ú话ǚ伟┰诔鞘泻娃r(nóng)村的死亡病因中均居第四位。第四頁，共66頁。呼吸道肺肺的血液供應(yīng)胸膜腔和胸內(nèi)壓肺的呼吸功能呼吸系統(tǒng)的防御功能呼吸的調(diào)節(jié)【呼吸系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)功能】第五頁，共66頁。上呼吸道（一）呼吸道鼻咽喉第六頁，共66頁。上呼吸道下呼吸道（一）呼吸道氣管︱支氣管樹結(jié)構(gòu)氣體傳導(dǎo)氣道氣體交換氣道第七頁，共66頁。上呼吸道下呼吸道呼吸道的組織結(jié)構(gòu)---粘膜層---粘膜下層---外膜（一）呼吸道杯狀細(xì)胞支氣管血管纖毛柱狀上皮細(xì)胞第八頁，共66頁。肺泡肺泡上皮細(xì)胞肺泡巨噬細(xì)胞肺間質(zhì)（二）肺Ⅰ型細(xì)胞Ⅱ型細(xì)胞：分泌表面活性物質(zhì)第九頁，共66頁。肺循環(huán)支氣管循環(huán)（三）肺的血液供應(yīng)第十頁，共66頁。（四）胸膜腔和胸內(nèi)壓第十一頁，共66頁。（五）肺的呼吸功能肺通氣肺換氣第十二頁，共66頁。（六）呼吸系統(tǒng)的防御功能物理防御生物防御神經(jīng)防御防御功能

氣道的防御作用氣道-肺泡的防御作用肺泡的防御作用肺泡巨噬C肺泡表面活性物質(zhì)免疫防御第十三頁，共66頁。123呼吸中樞調(diào)節(jié)神經(jīng)反射調(diào)節(jié)化學(xué)性調(diào)節(jié)（七）呼吸的調(diào)節(jié)第十四頁，共66頁?！竞粑到y(tǒng)疾病病人的護理評估】病史1.患病及治療經(jīng)過

---患病經(jīng)過

---診治經(jīng)過

---目前狀況

---相關(guān)病史第十五頁，共66頁。【呼吸系統(tǒng)疾病病人的護理評估】病史1.患病及治療經(jīng)過2.心理-社會資料

---對疾病的認(rèn)識

---心理狀況

---社會支持系統(tǒng)第十六頁，共66頁?！竞粑到y(tǒng)疾病病人的護理評估】病史1.患病及治療經(jīng)過2.心理-社會資料3.生活史與家族史

---個人史

---生活方式

---吸煙史第十七頁，共66頁?！竞粑到y(tǒng)疾病病人的護理評估】病史身體評估1.全身狀態(tài)、皮膚、淋巴結(jié)2.頭、頸部3.胸部4.腹部及四肢第十八頁，共66頁?！竞粑到y(tǒng)疾病病人的護理評估】病史身體評估實驗室及其他檢查1.血常規(guī)第十九頁，共66頁?！竞粑到y(tǒng)疾病病人的護理評估】病史身體評估實驗室及其他檢查1.血常規(guī)2.痰液檢查第二十頁，共66頁。【呼吸系統(tǒng)疾病病人的護理評估】病史身體評估實驗室及其他檢查1.血常規(guī)2.痰液檢查3.動脈血氣分析第二十一頁，共66頁?！竞粑到y(tǒng)疾病病人的護理評估】病史身體評估實驗室及其他檢查1.血常規(guī)2.痰液檢查3.動脈血氣分析4.影像學(xué)檢查5.纖支鏡和胸腔鏡第二十二頁，共66頁?！竞粑到y(tǒng)疾病病人的護理評估】病史身體評估實驗室及其他檢查1.血常規(guī)2.痰液檢查3.動脈血氣分析4.影像學(xué)檢查5.纖支鏡和胸腔鏡6.肺功能檢查肺活量（VC）殘氣量（RV）肺總?cè)萘浚═LC）用力肺活量（FVC）第二十三頁，共66頁。第二節(jié)常見癥狀體征的護理基本概念

常見病因

咳嗽：因咳嗽感受器受刺激引起的一種呈突然、爆發(fā)性的呼氣運動，以清除氣道分泌物?？忍担菏墙柚夤苷衬ど掀さ睦w毛運動、支氣管平滑肌的收縮及咳嗽反射，將呼吸道分泌物從口腔排出體外的動作。--感染因素--理化因素--過敏因素--其他咳嗽咯痰

第二十四頁，共66頁。護理評估1.病史（1）誘因：受涼、氣候、粉塵、ACEI、精神（2）咳嗽

---發(fā)生急緩

---性質(zhì)

---時間與節(jié)律

---音色

---咳嗽能力發(fā)作性咳嗽—吸入刺激性氣體、氣管異物慢性持續(xù)性咳嗽——慢支、支擴、慢性肺膿腫等慢支—嚴(yán)冬發(fā)作、春暖緩解慢支、支擴、肺膿腫、空洞型肺結(jié)核—咳嗽于清晨或夜間變換體位時加劇干性咳嗽：急性咽喉炎、急性支氣管炎、胸膜炎及肺結(jié)核初期濕性咳嗽：慢支、支擴、肺炎、肺膿腫及空洞性肺結(jié)核等。犬吠樣咳嗽——會厭、喉部疾患、或異物吸入金屬音調(diào)咳嗽——縱隔腫瘤、主動脈瘤、支氣管肺癌等嘶啞性咳嗽——聲帶炎、喉炎、喉結(jié)核、喉癌、喉返神經(jīng)麻痹等咳嗽咯痰

第二十五頁，共66頁。護理評估1.病史（1）誘因（2）咳嗽（3）咳痰

---顏色

---性質(zhì)

---量

---氣味

---異物膿性痰惡臭痰紅棕色痰鐵銹色痰巧克力色痰粉紅色泡沫痰磚紅色膠凍樣痰灰黑或暗灰色痰急性肺水腫大葉性肺炎克雷白桿菌肺炎厭氧菌感染肺結(jié)核支氣管炎阿米巴膿腫塵肺咳嗽咯痰

第二十六頁，共66頁。護理評估1.病史（1）誘因（2）咳嗽（3）咳痰（4）伴隨癥狀（5）心理-社會反應(yīng)咳嗽伴發(fā)熱：呼吸道感染、肺炎及胸膜炎等?？人园樾赝矗悍窝?、肺結(jié)核、胸膜炎及氣胸等?？人园楹粑щy：喉水腫、慢性阻塞性肺疾病、重癥肺炎、肺結(jié)核、大量胸腔積液及氣胸等?？人园榭┭褐U、肺結(jié)核、肺癌等?？人园榇罅磕撔蕴担撼Ｒ娪诜文撃[、支擴等。咳嗽咯痰

第二十七頁，共66頁。護理評估1.病史2.身體評估

---生命體征及意識

---營養(yǎng)狀態(tài)及體位

---皮膚粘膜

---胸部3.實驗室及其他檢查

---痰液檢查

---血氣分析

---X線胸片、纖支鏡、肺功能測定咳嗽咯痰

第二十八頁，共66頁。護理評估常用護理診斷

---清理呼吸道無效與呼吸道分泌物過多、粘稠，或病人疲乏、胸痛、意識障礙導(dǎo)致咳嗽無效、不能或不敢咳嗽有關(guān)?？人钥┨?/p>

第二十九頁，共66頁。護理評估護理診斷護理目標(biāo)

1.病人痰液變稀，易于咳出。2.病人能夠掌握有效咳嗽的方法。

3.病人能正確運用咳嗽、體位引流等方法排出痰液?？人钥┨?/p>

第三十頁，共66頁。護理評估護理診斷護理目標(biāo)護理措施咳嗽咯痰

第三十一頁，共66頁。護理措施---清理呼吸道無效病情觀察環(huán)境飲食護理促進有效排痰用藥護理咳嗽咯痰

生命體征咳嗽、咳痰情況24h出入量（尿量）癥狀、體征的變化新情況的出現(xiàn)實驗室及其他檢查第三十二頁，共66頁。護理措施---清理呼吸道無效病情觀察環(huán)境飲食護理促進有效排痰用藥護理安靜整潔舒適通風(fēng)室溫（18～20℃）濕度（50%～60%）咳嗽咯痰

第三十三頁，共66頁。護理措施---清理呼吸道無效病情觀察環(huán)境飲食護理促進有效排痰用藥護理咳嗽咯痰

高蛋白高維生素足夠熱量避免油膩、辛辣刺激食物多飲水:1.5～2.0L/d第三十四頁，共66頁。護理措施---清理呼吸道無效病情觀察環(huán)境飲食護理促進有效排痰用藥護理咳嗽咯痰

（1）有效咳嗽（2）氣道濕化（3）胸部叩擊（4）體位引流（5）機械吸痰第三十五頁，共66頁。有效咳嗽適應(yīng)癥——神志清醒能咳嗽的病人方法：坐位或立位，進行5～6次深而慢的腹式呼吸，于深吸氣末屏氣3～5s，然后縮唇緩慢呼氣，再深吸一口氣后屏氣3～5s,身體前傾，從胸腔進行2～3次短促有力的咳嗽，同時收縮腹肌，或用手按壓上腹部，張口咳出痰液?？人钥┨?/p>

第三十六頁，共66頁。氣道濕化目的：濕化氣道、稀釋痰液方法：濕化治療、霧化治療濕化劑：蒸餾水、生理鹽水、低滲鹽水（0.45%）霧化藥物注意事項痰溶解劑：必咳平、氯化銨、碘化鉀、痰易凈、復(fù)方甘草合劑、溴乙新平喘解痙藥：氨茶堿、間羥異丙腎、舒喘寧抗生素：慶大霉素如：NS20ml+α-糜蛋白酶4000U+慶大8萬U防止窒息避免濕化過度：—霧化量不宜過多（30～50ml）—霧量要適中—霧化時間不宜過長（10～20分）控制濕化溫度：35～37℃防止感染避免降低吸入氧氣濃度咳嗽咯痰

第三十七頁，共66頁。胸部叩擊適應(yīng)癥：長期臥床、久病體弱、排痰無力者禁忌癥：未經(jīng)引流的氣胸、肋骨骨折、有病理性骨折史、咯血及低血壓、肺水腫等方法注意事項側(cè)臥位或坐位兩手手指彎曲并攏呈杯狀憑借手腕力量從肺底自下而上、由外向內(nèi)每一肺葉叩擊1～3min，每分鐘120～180次空而深的拍擊音評估——明確病變部位叩擊前準(zhǔn)備——覆蓋避免直接叩擊，避開乳房、心臟、骨突部位、衣服拉鏈、紐扣等叩擊力量適中叩擊時間5～15min，餐后2h至餐前30min進行操作中觀察操作后護理咳嗽咯痰

第三十八頁，共66頁。體位引流定義：利用重力作用使肺、支氣管內(nèi)分泌物排出體外，又稱重力引流。適應(yīng)癥：有大量痰液而排出不暢者禁忌癥：呼吸衰竭、有明顯呼吸困難和發(fā)紺者，近1～2周內(nèi)曾有大咯血史，嚴(yán)重心血管疾病，年老體弱而不能耐受者。方法與注意事項引流前準(zhǔn)備：解釋明確病變部位霧化吸入引流體位引流時間：餐前1h，餐后或鼻飼后1~2h，每天1~3次，每次15~20分鐘引流觀察引流配合引流后護理咳嗽咯痰

第三十九頁，共66頁。體位選擇的原則—使病變部位或分泌物潴留部位處于高處，引流支氣管開口向下。各肺葉引流體位：右肺上葉—坐位左肺上葉尖端肺節(jié)—坐位，身體稍前傾右肺中葉—仰臥位、墊高右側(cè)、床腳抬高16°左肺上葉前面肺節(jié)—仰臥位、墊高左側(cè)、床腳抬高16°左、右肺下葉—俯臥位、床腳抬高20°引流體位第四十頁，共66頁。機械吸痰適應(yīng)癥：分泌物粘稠無力咳出、意識不清或建立人工氣道者。注意事項每次吸引時間不超過15s，兩次間隔時間在3分鐘以上；動作要迅速、輕柔在吸痰前、中、后適當(dāng)提高吸入氧濃度以防止低氧血癥嚴(yán)格無菌操作咳嗽咯痰

第四十一頁，共66頁?？人钥┨?/p>

護理評估護理診斷護理目標(biāo)護理措施護理評價1.病人自述痰易咳出，痰量減少。2.能正確進行有效咳嗽、排痰。2.能正確運用體位引流等胸部理療排出痰液。第四十二頁，共66頁。概念常見病因臨床類型吸氣性呼吸困難呼氣性呼吸困難混合性呼吸困難上呼吸道疾病支氣管及肺臟疾病胸膜疾病縱隔疾病胸廓運動及呼吸肌功能障礙肺源性呼吸困難

呼吸困難：指呼吸時有異常的不舒適感，病人主觀感覺空氣不足、呼吸費力，客觀上可有呼吸頻率、節(jié)律的改變及輔助呼吸肌參與呼吸運動等體征。肺源性呼吸困難：由于呼吸系統(tǒng)疾病引起通氣和（或）換氣功能障礙，造成機體缺氧和（或）二氧化碳潴留所致。第四十三頁，共66頁。護理評估1.病史

---起病緩急

---有無誘因

---年齡、性別

---伴隨癥狀

---嚴(yán)重程度

---心理反應(yīng)突發(fā)性—異物、氣胸急性——支氣管哮喘、肺水腫、肺不張…慢性——COPD、肺心、肺結(jié)核、支擴接觸過敏物質(zhì)活動后過度用力屏氣用力伴胸痛：常見于肺炎、急性滲出性胸膜炎及自發(fā)性氣胸等。伴發(fā)熱：多見于呼吸道感染性疾病。伴昏迷：多見于休克型肺炎、肺性腦病等。肺源性呼吸困難

---中度以上體力活動引起呼吸困難為輕度；---輕度體力活動引起呼吸困難為中度；---休息時也有呼吸困難為重度。第四十四頁，共66頁。護理評估1.病史2.身體評估---神志

---面容與表情

---呼吸的頻率、深度和節(jié)律

---胸部肺源性呼吸困難

第四十五頁，共66頁。護理評估1.病史2.身體評估3.實驗室及其他檢查---動脈血氣分析

---肺功能測定肺源性呼吸困難

第四十六頁，共66頁。護理評估護理診斷

---氣體交換受損與呼吸道痙攣、呼吸面積減少、換氣功能障礙有關(guān)。

---活動無耐力與呼吸功能受損導(dǎo)致機體缺氧狀態(tài)有關(guān)。肺源性呼吸困難

第四十七頁，共66頁。護理評估護理診斷護理目標(biāo)

---病人自述呼吸困難程度減輕。

---病人能得到適宜的休息和活動，活動耐力逐漸提高。肺源性呼吸困難

第四十八頁，共66頁。護理措施---氣體交換受損病情觀察環(huán)境與休息保持呼吸道通暢氧療和機械通氣的護理用藥護理心理護理肺源性呼吸困難

第四十九頁，共66頁。護理措施---活動無耐力保證充分的休息舒適體位：前傾坐位或半臥位呼吸訓(xùn)練逐步提高活動耐力肺源性呼吸困難

第五十頁，共66頁。護理評估護理診斷護理目標(biāo)護理措施護理評價

1.病人無發(fā)紺，呼吸頻率、深度和節(jié)律趨于正?；蚝粑椒€(wěn)。

2.病人日?；顒恿吭黾?，且不感到疲勞。肺源性呼吸困難

第五十一頁，共66頁?？┭?/p>

概念常見病因指喉及喉以下呼吸道及肺組織的血管破裂導(dǎo)致的出血經(jīng)咳嗽動作從口腔排出。肺結(jié)核支氣管擴張肺癌第五十二頁，共66頁。護理評估1.病史--病因--誘因--發(fā)病情況及治療經(jīng)過--顏色和性狀--伴隨癥狀--心理-社會資料鮮紅色—肺結(jié)核、支擴、肺膿腫鐵銹色血痰—大葉性肺炎暗紅色—肺淤血粉紅色泡沫樣血痰—肺水腫粘稠暗紅色血痰—肺梗塞伴發(fā)熱、膿痰：肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫、支擴等。伴呼吸困難、胸痛：肺炎、肺結(jié)核、肺癌、肺梗死、二窄等。伴皮膚黏膜出血：鉤體病、流行性出血熱、血液病等。伴杵狀指：支擴、肺膿腫、肺癌等?？┭?/p>

第五十三頁，共66頁。護理評估1.病史2.身體評估--判斷咯血量--有無窒息表現(xiàn)3.實驗室及其他檢查痰中帶血少量咯血：＜100ml/d中等量咯血：100～500ml/d大咯血：＞500ml/d，或一次＞300ml窒息先兆---病人出現(xiàn)精神緊張、坐臥不安、面色晦暗、胸悶及咯血不暢。窒息---病人突然出現(xiàn)表情恐怖、張口瞪目、雙手亂抓、大汗淋漓、唇指發(fā)紺及大小便失禁，甚至意識喪失?？┭?/p>

第五十四頁，共66頁。護理評估護理診斷

---有窒息的危險/潛在并發(fā)癥：窒息與大咯血時血液不能及時排出有關(guān)。咯血

第五十五頁，共66頁。護理評估護理診斷護理目標(biāo)

---病人咯血量、次數(shù)減少或咯血停止，無窒息發(fā)生。咯血

第五十六頁，共66頁。護理措施---有窒息的危險1.休息與體位咯血

小量咯血：靜臥休息大咯血：絕對臥床休息體位：取患側(cè)臥位；不明病灶部位，取平臥位，頭偏向一側(cè)。第五十七頁，共66頁。護理措施---有窒息的危險1.休息與體位2.飲食護理咯血

大咯血：暫禁食小量咯血或咯血停止后：宜進少量溫涼流質(zhì)飲食，少量多餐；多飲水、多食含纖維素食物，以保持大便通暢。第五十八頁，共66頁。護理措施---有窒息的危險1.休息與體位2.飲食護理3.對癥護理咯血

專人護理口腔護理心理護理鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)咳