門靜脈血栓的診治

關(guān)于門靜脈血栓的診治第一頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期四門靜脈栓塞（PVT）分類：（1）急性PVT（2）慢性PVT分組：（1）兒童（2）肝硬化（3）肝移植（4）其他原因：（1）局部原因（2）全身原因

CondatB,Hepatology,2000LaurieD.DeLeve,Hepatology,2009第二頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期四局部因素：更容易引起急性PVTvsAonC

分類局部具體危險(xiǎn)因素腫瘤腹腔內(nèi)任何臟器腫瘤肝硬化肝功能無惡化但有加速外因（脾切除、外科門腔靜脈分流術(shù)、TIPS后功能失調(diào)或血栓形成傾向）；病情惡化而沒有明顯加速外因門靜脈系統(tǒng)破壞脾切除術(shù)、結(jié)腸切除術(shù)、胃部切除術(shù)、膽囊切除術(shù)肝移植、腹部外傷、外科門腔靜脈分流術(shù)、TIPS局部炎癥損傷新生兒臍炎、臍靜脈未閉憩室炎、闌尾炎、胰腺炎、膽囊炎十二指腸潰瘍、克隆病，潰瘍性結(jié)腸炎淋巴結(jié)炎、巨細(xì)胞病毒性肝炎OgrenM,WorldJGastoenterol,2006CondarB,Hepatology,2000PlemmonsRM,ClinInfectDis,1995WebbLJ,QJMed,1979第三頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期四全身系統(tǒng)因素：(明確有局部高危因素的同時(shí),也要排除有無系統(tǒng)因素)

高危因素PVT患者比例%BCS患者比例%C蛋白缺乏*0－2610－30S蛋白缺乏*2－307－20抗凝血酶缺乏*0－260－23血漿酶原缺乏*0－60－4骨髓增生異常綜合征

非典型

典型

30－40141740－5025－3510－25抗磷脂綜合癥6－194－25陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）0－20－4白塞氏病（Behcet’s?。?－310－33因子ⅤLeiden突變6－326－32因子Ⅱ突變14－405－7近期懷孕6－406－12近期使用避孕藥126－60高類胱氨酸血癥12－2237TT677MTHFR基因型11－5012－22*被認(rèn)為會(huì)加重PVT及BCSJanssenHL,Blood,2000;DenningerMH,Hepotology,2000;BhattacharyyaM,AmJClinPathol,2004;MahmoudAE,Gut,1997…第四頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期四明確PVT原因的要點(diǎn)首先考慮有沒有肝硬化、腹部腫瘤及腹腔炎癥，可通過腹部超聲及CT結(jié)果判斷，結(jié)合其他適當(dāng)?shù)妮o助檢查結(jié)果綜合分析；如果患者沒有進(jìn)行性發(fā)展的肝硬化及腹部腫瘤，總結(jié)分析患者當(dāng)前存在致PVT的各種高危因素，包括真紅、PNH、白塞氏病、抗磷脂綜合癥、口服避孕藥、懷孕、先天性蛋白C、蛋白S缺乏、基因突變或遺傳缺陷等；不要僅憑正常的或輕度異常的血常規(guī)結(jié)果就排除骨髓增生性疾??；當(dāng)凝血因子水平下降，需考慮肝功能異?？赡軙?huì)導(dǎo)致低蛋白C、低蛋白S、低抗凝；直系親屬篩查陽性的，也要考慮有無遺傳缺陷高危因素。LaurieD.DeLeve,Hepatology,2009第五頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期四急性PVT臨床表現(xiàn)：（癥狀與體征不相符為特征性vsPeritonitis）非感染性

：發(fā)熱、腹痛、血便、腸梗死、腸穿孔、休克、MSOF感染性：畏寒、寒戰(zhàn)、高峰熱，肝區(qū)疼痛、休克，血培養(yǎng)陽性，肝膿腫

LaurieD.DeLeve,Hepatology,2009;DourakisSP,Lancet,2006KumarS,NEnglJMed,2001;VallaDC,JHepatol,2000;GrendellJH,Gastroenterology,1982;ClavienPA,BrJSurg,1990;第六頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期四診斷1、腹部彩超2、腹部CT：注射造影劑后，動(dòng)脈相增強(qiáng)，門脈相減弱。腸壁變薄，或漿膜層沒有增強(qiáng)的都提示腸梗死。肝門可擴(kuò)張，膽囊淤積，增強(qiáng)后可見管壁增厚，需和急性膽囊炎相鑒別3、腹部MRVanGansbekeD,AJRAmJRoentgenol,1985;ChouCK,AbdomImaging,2004;CerriGG,SurgEndosc,1991;MathieuD,Radiology,1985第七頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期四診斷急性PVT的建議要點(diǎn)

不管有無發(fā)熱或腸梗阻，腹痛超過24小時(shí)的均需考慮有無急性PVT可能；懷疑PVT，建議腹部CT及其增強(qiáng)，如果CT不能及時(shí)，也應(yīng)及時(shí)腹部彩超檢查；確診急性PVT，患者出現(xiàn)畏寒發(fā)熱，不管腹腔有無發(fā)現(xiàn)感染灶，都要考慮感染性門靜脈炎，需常規(guī)抽血培養(yǎng)；確診急性PVT，患者出現(xiàn)腹水、腸壁變薄、腸壁增厚但增強(qiáng)后漿膜影像缺如及多臟器功能衰竭，提示腸梗死可能，需外科手術(shù)探查及處理，直至腹痛癥狀緩解。LaurieD.DeLeve,Hepatology,2009第八頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期四治療目的：使阻塞的靜脈再通，避免腸梗死及門靜脈高壓。1、抗生素：一旦出現(xiàn)發(fā)熱及白細(xì)胞升高，不管有無明確細(xì)菌感染，抗生素因盡早使用，因?yàn)橛形墨I(xiàn)報(bào)道單用抗生素也可使阻塞的靜脈再通。2、抗凝治療：抗凝至少3個(gè)月以上，而長期有促凝高危因素的患者應(yīng)長期抗凝治療。（50%、40%、10%、5%）3、其他：外科取栓術(shù)、全身或局部溶栓、門脈分流術(shù)及TIPS。（15%、60%、25%、60%）

*至今仍無一個(gè)正規(guī)的大型研究來比較抗凝與其他幾種方法的風(fēng)險(xiǎn)/獲益。但是，與單純抗凝治療比較，有創(chuàng)治療不但療效較差，且具更大風(fēng)險(xiǎn)。BariN,AmJSurg,1996;BatesSM,NeglJMed,2004;deFranchisR,JHepatology,2005;HollingsheadM,JVascIntervRadiol2005;MalkowshiP,Hepatogastroenterology2003;LaurieD.DeLeve,Hepatology,2009第九頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期四處理急性PVT的建議要點(diǎn)：

急性PVT患者考慮保守治療時(shí)，抗凝治療時(shí)間至少3周，剛開始給予低分子肝素快速抗凝，病人情況穩(wěn)定后改口服抗凝。急性PVT患者如果長期存在栓塞高危因素，建議予長期抗凝治療。如無禁忌癥，血栓波及腸系膜靜脈的患者也建議長期抗凝治療。急性PVT患者有任一感染依據(jù)，及時(shí)給予抗生素治療。LaurieD.DeLeve,Hepatology,2009第十頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期四慢性PVT

定義：慢性PVT，也稱門靜脈海綿樣變性，可并發(fā)食管胃底靜脈曲張、門脈高壓性膽道病、門脈高壓性胰管病。臨床表現(xiàn)及Lab：食管胃底靜脈曲張破裂出血（少見）、脾大、膽汁淤滯、亞臨床肝性腦病；肝功能大都正常、凝血功能中度異常、肝肺綜合癥。影像學(xué)檢查及診斷

：腹部超聲、CT或MR(見下）。LaurieD.DeLeve,Hepatology,2009;CondatB,Hepatology,2003;CondatB,Gastroenterology,2001;MinguezB,Hepatology,2006;DumortierJ,Endoscopy,2003ChouCK,AbdomImaging,2004第十一頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期四診斷影像學(xué)檢查：地圖樣匐行結(jié)構(gòu)、門靜脈及其主要分支缺如。門動(dòng)脈通常擴(kuò)張。如果沒有肝硬化，肝臟尾葉可增大，左側(cè)葉或右葉萎縮。臍靜脈連接阻塞下游的門靜脈左分支，所以通常不會(huì)擴(kuò)張。膽道與硬化性膽管炎的影像學(xué)特征相似，呈串珠樣改變。胰腺的靜脈海綿樣變性也容易被誤認(rèn)為胰腺腫大。特征性的改變是許多微小的側(cè)枝循環(huán)血管形成一團(tuán)把主要的膽管包繞在里面，注射造影劑后的門靜脈相有增強(qiáng)表現(xiàn)。ChouCK,AbdomImaging,2004;CondatB,Hepatology,2003;DumortierJ,Endoscopy,2003.第十二頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期四

慢性PVT的診斷建議要點(diǎn)

所有初診門脈高壓的病人，都要考慮到慢性PVT的診斷。診斷慢性PVT，需行腹部彩超及腹部CT或MR。診斷慢性PVT，可見地圖狀的匐行靜脈替代正常的門靜脈。LaurieD.DeLeve,Hepatology,2009;第十三頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期四治療

上消化道出血的防治：β-受體阻斷劑、內(nèi)鏡下治療（硬化劑、套扎）、TIPS、外科門體分流術(shù)、脾切除術(shù)、血管離斷術(shù)。預(yù)防血栓再發(fā)：抗凝治療。(降低再栓風(fēng)險(xiǎn)，出血風(fēng)險(xiǎn)也沒提高）門脈高壓性膽道疾的治療：內(nèi)鏡下置管術(shù)、門體分流術(shù)

CondatB,Gastroenterology,2001;OrloffMJ,JAmCollSurg,2002;SenzoloM,AlimentPharmacolTher,2006;OrrDW,Hepatology,2005;KitchensCS,JThrombThrombolysis,2007;DumortierJ,Endoscopy,2003;ChaudharyA,BrJSurg,1998.第十四頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期四慢性PVT的治療建議要點(diǎn)

所有慢性PVT都要篩查是否存在食管胃底靜脈曲張，有活動(dòng)性出血的要給予及時(shí)治療，有肝硬化的要做好一級(jí)和二級(jí)的預(yù)防出血措施。非肝硬化慢性PVT，如果沒有禁忌癥，同時(shí)存在靜脈血栓形成的長期風(fēng)險(xiǎn)，可以考慮長期抗凝治療。對(duì)于伴有靜脈曲張的慢性PVT患者，在做好預(yù)防靜脈曲張出血的基礎(chǔ)上，才能開始抗凝治療。LaurieD.DeLeve,Hepatology,2009;第十五頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期四肝硬化合并PVT

流行病學(xué)：PVT在肝硬化十分常見；肝硬化越嚴(yán)重，PVT發(fā)生率就越高；肝癌最常見；PVT在非瘤性肝硬化中患病率0.6%－16%（發(fā)病率不詳）。高危因素：局部+全身因素（多因素：先天+繼發(fā)，解剖學(xué)+動(dòng)力學(xué)）

男性、腹部手術(shù)、肝腦、腹水、GIB、低PLT、Child-PughC級(jí)等；

－－內(nèi)鏡下治療EV

FⅤLeiden、MTHFR和促凝基因突變(5F),PC/PS及抗凝因子減少最常見肝細(xì)胞癌的侵犯（尤其門脈D>23mm,血AFP升高時(shí)）TublinME,AJRAmJRoentgenol,1997;NonamiT,Hepatology,1992;AmitranoL,Hepatology,2000;AmitranoL,Endoscopy,2002;AmitranoL,JHepatol,2004;(20212mutation)第十六頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期四流行病學(xué):

肝硬化代償期合并PVT<1%;肝移植后合并PVT8-25%PVT患者中,肝硬化占22-28%肝硬化合并PVT第十七頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期四靜脈部分栓塞完全栓塞Total肝內(nèi)門靜脈(IHPV)718(19%)門靜脈主干(PT)15015(35.7%)脾靜脈（SV）336(14.3%)PT+IHPV369(21.4%)PT+SV112(4.8%)PT+SV+IHPV202(4.8%)Total31(73.8%)11(26.2%)42肝硬化合并PVT肝炎肝硬化中，門靜脈栓塞的位置及程度分析表HitoshiMaruyama,TheAmericanJournalofGastroenterolgoy,2013第十八頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期四HM的研究中提及一、傳統(tǒng)觀點(diǎn)1.高凝狀態(tài)會(huì)促進(jìn)肝硬化患者合并PVT的發(fā)生及發(fā)展2.因?yàn)殚T靜脈血流動(dòng)力學(xué)的改變，PVT是肝硬化患者的一個(gè)嚴(yán)重并發(fā)癥3.門靜脈血流緩慢是PVT進(jìn)展的高危因素二、新觀點(diǎn)1.肝炎肝硬化患者中，多條相關(guān)靜脈栓塞是PVT復(fù)發(fā)的提示因子2.PVT最常見的結(jié)局，要么自然溶解，要么靜止不變3.PVT對(duì)肝硬化患者的預(yù)后影響不大肝硬化合并PVT肝硬化合并PVTHitoshiMaruyama,TheAmericanJournalofGastroenterolgoy,2013第十九頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期四肝硬化合并PVT原因：高凝狀態(tài)+門脈血流減慢癥狀：脾大最常見，急性PVT多見發(fā)熱、腹痛，慢性PVT多見EGV、嘔血、腹水及消瘦；超過一半的病人出現(xiàn)GIB及腸梗死。診斷：腹部彩超、CT及MR；經(jīng)肝對(duì)阻塞的門靜脈穿刺活檢，特異性高，但敏感性低。治療：抗凝（+門脈支架）、內(nèi)鏡治療、脾切除術(shù)、門體分流術(shù)、TIPS。建議或反對(duì)抗凝治療的意見還未具體制定。最后的決定要個(gè)體分析。

LaurieD.DeLeve,Hepatology,2009;AmitranoL,Hepatology,2000;