2024年糖尿病足診治指南解讀課件

2024年糖尿病足診治指南解讀糖尿病足的概念和流行病學(xué)01（一）指南制定背景

糖尿病足是導(dǎo)致我國糖尿病患者致殘、致死的嚴(yán)重慢性并發(fā)癥之一，其發(fā)病率高，治療困難，花費(fèi)巨大。目前我國對糖尿病足的治療主要是參考“國際足病工作組”與“美國糖尿病足病學(xué)組”制定的指南。由于我國糖尿病足具有自身的特點，因此，“中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會”組織全國糖尿病足相關(guān)專家起草了中國糖尿病足診治指南。（二）糖尿病足及高危足的概念

糖尿病足：糖尿病患者因糖尿病所致的下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)病變和/或不同程度的血管病變導(dǎo)致的足部潰瘍和/或深層組織破壞，伴或不伴感染。

糖尿病高危足：糖尿病患者未出現(xiàn)足潰瘍但存在周圍神經(jīng)病變，不管是否存在足畸形或周圍動脈病變或足潰瘍史或截肢（趾）史。（三）糖尿病足與下肢動脈病變的流行病學(xué)

我國50歲以上糖尿病患者下肢動脈病變的比例為19.5%。60歲以上糖尿病患者下肢動脈病變的比例為35.4%。糖尿病患者1年內(nèi)新發(fā)潰瘍發(fā)生率為8.1%，糖尿病足潰瘍患者1年內(nèi)新發(fā)潰瘍發(fā)生率為31.6%。

在2015年進(jìn)行的一項多中心研究分析了669例糖尿病足患者的類型發(fā)現(xiàn)，在中國大約77%的糖尿病足患者伴有缺血癥狀。糖尿病足的臨床表現(xiàn)02糖尿病足的臨床表現(xiàn)1、神經(jīng)病變表現(xiàn)：患肢皮膚干而無汗，肢端刺痛、灼痛、麻木、感覺減退或缺失，呈襪套樣改變，行走時腳踩棉絮感。2、下肢缺血表現(xiàn)：皮膚營養(yǎng)不良、肌肉萎縮，皮膚干燥、彈性差，皮溫下降，色素沉著，肢端動脈搏動減弱或消失，患者可合并有下肢間歇跛行癥狀，隨著病變進(jìn)展，可出現(xiàn)靜息痛，趾端出現(xiàn)壞疽，足跟或跖趾關(guān)節(jié)受壓部位出現(xiàn)潰瘍，部分患者可肢體感染（下肢缺血三部曲：感染、潰瘍及壞疽）。糖尿病足的輔助檢查03(一)神經(jīng)系統(tǒng)檢查

糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN），可以通過以下幾種方法得到診斷，但必須排除其他原因?qū)е碌闹車窠?jīng)病變：尼龍絲檢查法，振動覺（是對深部組織感覺的半定量檢查），踝反射，痛覺，溫度覺，神經(jīng)傳導(dǎo)速度（NCV，過去被認(rèn)為是DPN診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”）。(二)血管病變檢查

（1）體檢：通過觸診血管脈搏，包括足背動脈、脛后動脈和腘動脈，進(jìn)行外周動脈疾?。≒AD）的臨床診斷。（2）糖尿病足表皮溫度檢查：利用紅外線技術(shù)對皮膚溫度進(jìn)行檢查是一種簡便、實用的評估局部組織血供的方法。通常通過比較患處與健康部位的表皮溫度差來判斷。（3）踝肱指數(shù)（ABI）是一種簡單有效地用于評估下肢血流情況的診斷方法。（4）經(jīng)皮氧分壓（TcPO2）：作為全球通用的三大評估血管疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”之一，TcPO2能夠定量評估肢體的缺血狀況，直接反映血管向組織的供氧能力，評估組織的存活率。它是一種無創(chuàng)、低成本且可重復(fù)使用的方法。（5）血管影像檢查：包括CT血管造影（CTA）、磁共振血管造影（MRA）和數(shù)字減影血管造影（DSA）。糖尿病的診斷04

（一）糖尿病下肢血管病變的診斷

診斷依據(jù)：（1）符合糖尿病診斷；（2）具有下肢缺血的臨床表現(xiàn)；（3）輔助檢查提示下肢血管病變：靜息時ABI＜0.9，或靜息時ABI＞0.9，但運(yùn)動時出現(xiàn)下肢不適癥狀，行平板運(yùn)動試驗后ABI降低15%～20%或影像學(xué)提示血管存在狹窄。

（二）糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷

（1）診斷依據(jù)：

a.明確的糖尿病病史；

b.在診斷糖尿病時或之后出現(xiàn)的神經(jīng)病變；

c.具有下肢神經(jīng)病變的臨床表現(xiàn)；

d.以下5項檢查中如果有2項或2項以上異常則診斷為DPN：①溫度覺異常；②尼龍絲檢查，足部感覺減退或消失；③振動覺異常；④踝反射消失；⑤NCV有2項或2項以上減慢。

e.尚需排除其他病變，如：頸腰椎病變（神經(jīng)根壓迫、椎管狹窄、頸腰椎退行性變）、腦梗死、格林-巴利綜合征、嚴(yán)重動靜脈血管性病變（靜脈栓塞、淋巴管炎）等。

f.尚須排除藥物（尤其化療藥）引起的神經(jīng)毒性作用以及腎功能不全引起的代謝毒物對神經(jīng)的損傷。

（二）糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷

（2）DPN的診斷分層（保留了2020版內(nèi)容）：

a.確診：有遠(yuǎn)端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變的癥狀或體征，同時存在神經(jīng)傳導(dǎo)功能異常；

b.臨床診斷：有遠(yuǎn)端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變的癥狀及1項陽性體征，或無癥狀但有2項或2項以上體征為陽性；

c.疑似：有遠(yuǎn)端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變的癥狀但無體征，或無癥狀但有1項體征為陽性；

d.亞臨床：無遠(yuǎn)端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變癥狀和體征，僅存在神經(jīng)傳導(dǎo)功能異常。

（三）糖尿病足感染

糖尿病足感染依據(jù)感染范圍和臨床表現(xiàn)分為輕、中、重度。

（四）糖尿病足的分類、分級

（1）依據(jù)潰瘍的病因進(jìn)行分類：

a.神經(jīng)性潰瘍：神經(jīng)性潰瘍患者通常有患足麻木，感覺異常、皮膚干燥，但皮溫正常，足背動脈搏動良好，病情嚴(yán)重者可發(fā)展為神經(jīng)性關(guān)節(jié)?。–harcot關(guān)節(jié)?。?/p>

b.神經(jīng)-缺血性潰瘍：同時具有周圍神經(jīng)病變和周圍血管病變，糖尿病足患者以此類居多。

c.缺血性潰瘍：此類患者無周圍神經(jīng)病變，以缺血性改變?yōu)橹?，較少見，需根據(jù)癥狀、體征及相關(guān)檢查排除周圍神經(jīng)病變后方可診斷。

（四）糖尿病足的分類、分級

（2）依據(jù)壞疽的性質(zhì)分類：

a.干性壞疽：局部組織壞疽，呈現(xiàn)干性，一般不伴有感染。

b.濕性壞疽：糖尿病濕性壞疽發(fā)病人數(shù)較多。局部常有紅、腫、熱、痛、功能障礙等，嚴(yán)重者常伴有毒血癥或敗血癥等臨床表現(xiàn)。

c.混合性壞疽：混合性壞疽較干性壞疽稍多見，占糖尿病足壞疽的15.2%。而病變經(jīng)常合并感染。

（四）糖尿病足的分類、分級

（3）糖尿病足的分級目前臨床上廣為接受的分級方法主要有Wagner分級、Texas分級，但因為糖尿病足病情復(fù)雜，血管病變、神經(jīng)病變、感染的程度、軟組織及骨質(zhì)破壞情況等差異大，所以任何一種分級方法都不可能做到十全十美。

a.Wagner分級：首先由Meggitt于1976年提出，Wagner后來加以推廣，是目前臨床及科研中應(yīng)用最為廣泛的分級方法。

（四）糖尿病足的分類、分級

b.Texas分級：此分級方法從病變程度和病因兩個方面對糖尿病足潰瘍及壞疽進(jìn)行評估，更好地體現(xiàn)了創(chuàng)面感染和缺血的情況，相對于Wagner分級在評價創(chuàng)面的嚴(yán)重性和預(yù)測肢體預(yù)后情況上更好。

（四）糖尿病足的分類、分級

c.國內(nèi)分級法（新版）：1995年空軍總醫(yī)院李仕明教授以機(jī)體受感染發(fā)展規(guī)律和病理生理、機(jī)體組織抗感染能力及壞疽病變的性質(zhì)、范圍、深度作為分級的依據(jù)，將糖尿病足按病變程度劃分為0～5級，第一次在國內(nèi)提出糖尿病足的分級標(biāo)準(zhǔn)，并在1995年中華糖尿病學(xué)會第一屆全國糖尿病足學(xué)術(shù)會議通過。糖尿病的治療05

（一）糖尿病足的防治目標(biāo)及策略（1）糖尿病足的防治目標(biāo)：

a.預(yù)防全身動脈粥樣硬化疾病的進(jìn)展；

b.預(yù)防心、腦血管事件的發(fā)生；

c.降低糖尿病足患者死亡率；

d.預(yù)防缺血導(dǎo)致的潰瘍和肢端壞疽；

e.預(yù)防截肢或降低截肢平面；

f.改善間歇性跛行患者的下肢肢體功能狀態(tài)。

（一）糖尿病足的防治目標(biāo)及策略（2）糖尿病足的防治策略：

一級預(yù)防：防止或延緩神經(jīng)病變、周圍血管病變的發(fā)生；

二級預(yù)防：緩解癥狀，延緩神經(jīng)病變、周圍血管病變的進(jìn)展；

三級預(yù)防：血運(yùn)重建，潰瘍綜合治療，降低截肢率和心血管事件發(fā)生率

（二）糖尿病足的內(nèi)科治療（1）良好的代謝管理：

a.對于糖尿病足患者，應(yīng)積極進(jìn)行血糖控制。

b.糖尿病足合并高血壓者，控制在130/80mmHg以下。

c.糖尿病足合并脂代謝異?；颊?，應(yīng)他汀類藥物治療。將低密度脂蛋白膽固醇水平控制在2.6mmol/L以下；若患者同時合并下肢動脈病變，則應(yīng)將低密度脂蛋白膽固醇水平控制在1.8mmol/L以下；若無臨床禁忌，應(yīng)該給予小劑量阿司匹林（75~150mg/d）。

（二）糖尿病足的內(nèi)科治療（2）下肢運(yùn)動康復(fù)治療：進(jìn)一步加強(qiáng)了這方面內(nèi)容（有些患者經(jīng)過合理的鍛煉，可以明顯好轉(zhuǎn)，甚至不需要外科干預(yù)）。千萬不要一發(fā)現(xiàn)下肢動脈閉塞就要外科干預(yù)。

a.對于足部皮膚完整的缺血型或神經(jīng)缺血型患者，運(yùn)動鍛煉能改善間歇性跛行患者的步行距離及行走時間。

b.監(jiān)督下的運(yùn)動康復(fù)鍛煉可顯著提高下肢動脈病變患者的最大步行距離無痛行走距離、6min步行距離。

c.同時還可以顯著提高下肢動脈病變患者的運(yùn)動功能指標(biāo)，如行走受損問卷（WIQ）距離評分、WIQ速度評分、WIQ爬梯評分。

（二）糖尿病足的內(nèi)科治療（3）藥物治療：作為基礎(chǔ)用藥一般要保持在糖尿病足治療整個過程。

a.擴(kuò)張血管藥物治療：包括脂微球前列地爾注射液、貝前列素鈉、西洛他唑、鹽酸沙格雷酯、丁咯地爾和己酮可可堿以及中藥等。

b.抗凝血藥物（肝素、低分子肝素及口服抗凝血藥物）：新型口服抗凝藥物可以有效減少肢體缺血事件的發(fā)生，典型的藥物包括利伐沙班、艾多沙班等。（4）心理治療

（三）血管重建手術(shù)治療

（1）下肢動脈腔內(nèi)介入治療：包括經(jīng)皮穿刺動脈內(nèi)成形（主要指普通/藥物涂層球囊擴(kuò)張術(shù)）；在球囊擴(kuò)張的基礎(chǔ)上支架成形術(shù)或直接的動脈腔內(nèi)支架成形術(shù)；各種減容手術(shù)。療效評價包括主觀指標(biāo)和客觀指標(biāo)。前者指主觀癥狀的改善，如疼痛緩解或減輕程度，肢體發(fā)冷感覺等。后者包括ABI，潰瘍面愈合情況，截肢平面的降低等，只要有一項指標(biāo)得到改善就視為臨床成功，腔內(nèi)介入治療術(shù)后，靶血管血流恢復(fù)即視為技術(shù)成功。

（2）下肢動脈旁路移植：常用方法有膝上旁路和膝下旁路等，由術(shù)者經(jīng)驗及患者血管條件而定。動脈旁路移植的適應(yīng)證包括：下肢遠(yuǎn)端有比較好的動脈流出道；患者體質(zhì)較好，能夠耐受手術(shù)。療效評價指標(biāo)基本同下肢動脈腔內(nèi)介入治療的評價；吻合口遠(yuǎn)端血運(yùn)得到改善視為技術(shù)成功。

（三）血管重建手術(shù)治療

（3）血管新生療法：也稱為治療性血管形成，主要是通過補(bǔ)充內(nèi)皮干細(xì)胞的數(shù)量來增加血管生長因子的作用底物，以達(dá)到更好的血管新生的效果。目前干細(xì)胞移植包括自體和異體移植，是最近十多年發(fā)展起來的新技術(shù)。自體干細(xì)胞移植在國內(nèi)得到一定程度的普及，取得了良好的效果。自體干細(xì)胞來源于骨髓、外周血和改良的骨髓3種方法。優(yōu)點是不存在免疫排斥；沒有胚胎干細(xì)胞的倫理問題。異體干細(xì)胞目前尚處于臨床前或臨床研究階段。

（4）圍手術(shù)期的處理

（四）糖尿病足創(chuàng)面處理

（1）促進(jìn)創(chuàng)面愈合的前提條件：在創(chuàng)面處理的同時，需積極進(jìn)行全身情況的治療，包括控制血糖、抗感染、代謝調(diào)節(jié)、下肢血運(yùn)重建、營養(yǎng)支持（包括糾正貧血、低蛋白血癥等）等。（2）非手術(shù)治療：

a.姑息性清創(chuàng)：換藥時，在避免活動性出血和過度損失健康組織的前提下，可用組織剪或超聲水刀去除明確的壞死組織，以縮短自溶性清創(chuàng)時間，減少感染機(jī)會，改善深部組織引流，但須注意保留間生態(tài)組織。對于感染較重的濕性壞疽或混合性壞疽，即使全身情況或就診條件不允許做大范圍的清創(chuàng)時，也應(yīng)盡早切開減張，使引流通暢。（新增）

b.創(chuàng)面換藥：門診進(jìn)行，根據(jù)創(chuàng)面感染程度和滲出量決定換藥頻次。

（四）糖尿病足創(chuàng)面處理c.創(chuàng)面用藥：根據(jù)創(chuàng)面不同階段選擇創(chuàng)面用藥。如創(chuàng)面以感染表現(xiàn)為主，可單獨應(yīng)用碘伏等消毒劑；如創(chuàng)面壞死組織已溶脫，基底肉芽組織開始增生，可選擇消毒殺菌類藥物和促進(jìn)生長類藥物復(fù)合使用。

d.敷料選擇：優(yōu)先選擇具有殺菌、主動吸附或引流滲液、保持創(chuàng)面適度濕性、防粘連等具有復(fù)合功能且高性價比的傷口敷料，也可根據(jù)創(chuàng)面情況靈活選擇多種單一功能敷料逐層覆蓋包扎使用。

e.傷口負(fù)壓引流技術(shù)：可有效改善創(chuàng)面引流，加速壞死組織溶脫和肉芽組織增生，需住院。

（四）糖尿病足創(chuàng)面處理f.傷口負(fù)壓引流技術(shù)：可有效改善創(chuàng)面引流，加速壞死組織溶脫和肉芽組織增生，但需住院接受治療。對糖尿病足尤其是足趾創(chuàng)面應(yīng)注意避免壓力設(shè)置過高，避免因負(fù)壓材料和貼膜覆蓋、固定不當(dāng)導(dǎo)致相鄰足趾壓迫損傷。對于分泌物較粘稠的傷口，可以使用滴灌式負(fù)壓吸引技術(shù)。

g.生物治療：自體富血小板血漿凝膠外用療法：可有效改善缺血性創(chuàng)面的局部肉芽組織增生能力，但需應(yīng)用于清創(chuàng)后相對無菌創(chuàng)面。蛆蟲療法：可用于加速去除創(chuàng)面壞死組織，縮短療程。

h.減壓支具應(yīng)用：在治療和愈后預(yù)防復(fù)發(fā)過程中，應(yīng)根據(jù)創(chuàng)面部位，適時選擇減壓鞋墊、糖尿病足鞋等專業(yè)支具，有助于避免創(chuàng)面加深和復(fù)發(fā)。

i.物理治療：理療和全身高壓氧治療，有助于改善創(chuàng)面的炎癥和微循環(huán)狀況，促進(jìn)創(chuàng)面愈合

（四）糖尿病足創(chuàng)面處理（3）手術(shù)治療應(yīng)根據(jù)創(chuàng)面情況、患者全身狀況，適時進(jìn)行清創(chuàng)術(shù)或植皮術(shù)等手術(shù)治療。

a.手術(shù)時機(jī)：在全身狀況許可的前提下，應(yīng)盡早進(jìn)行清創(chuàng)術(shù)去除創(chuàng)面壞死組織在創(chuàng)面肉芽組織增生已覆蓋骨骼、肌腱等深部組織，具備條件時應(yīng)及時進(jìn)行植皮術(shù)以避免創(chuàng)面肉芽組織水腫老化、療程過長等問題。

b.創(chuàng)面清創(chuàng)手術(shù)的適應(yīng)證：①已發(fā)生明確的足趾、足掌、肢體壞疽創(chuàng)面；②壞死性筋膜炎急性炎癥期的創(chuàng)面；③形成足底筋膜、肌膜間隙膿腫的創(chuàng)面；④形成感染性竇道的創(chuàng)面；⑤肌腱、骨骼等深部組織外露失活，換藥難以去除的創(chuàng)面；⑥殘存大量壞死組織的創(chuàng)面；⑦創(chuàng)面基底肉芽組織增生，無深部組織外露，達(dá)到植皮條件而通過換藥1個月內(nèi)難以愈合的創(chuàng)面。

（四）糖尿病足創(chuàng)面處理

c.手術(shù)方式的選擇

①

止血帶：膝下動脈重度狹窄或閉塞者建議慎用止血帶。

②

清創(chuàng)術(shù)：注意探查深層組織損傷情況，避免肌肉組織夾心樣壞死和骨筋膜間室綜合征。保證術(shù)后能夠通暢引流；建議通過