第九章社會(huì)保險(xiǎn)之醫(yī)療保險(xiǎn)

第三節(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)疾病風(fēng)險(xiǎn)疾病種類很多，按世界衛(wèi)生組織1978年頒布的《疾病分類與手術(shù)名稱》第九版(ICD-9)記載的疾病名稱就有上萬(wàn)個(gè)，新的疾病還在發(fā)現(xiàn)中。

第一頁(yè)，共70頁(yè)。疾病的代價(jià)治療疾病以恢復(fù)健康需要醫(yī)療費(fèi)用并承擔(dān)必要的交通食宿、陪護(hù)等附加成本。中斷學(xué)業(yè)或中斷工作導(dǎo)致?lián)p失。這既是個(gè)體和家庭的損失，也是社會(huì)的損失。惡性腫瘤、嚴(yán)重心腦血管疾病、需要進(jìn)行重大器官移植的手術(shù)、有可能造成終身殘疾的傷病、晚期慢性病、深度昏迷、永久性癱瘓、嚴(yán)重腦損傷、嚴(yán)重帕金森病和嚴(yán)重精神病等需要巨額費(fèi)用的重大疾病導(dǎo)致患者和家庭承受巨大壓力。因病致貧、因病犯罪、因病自殺等成為嚴(yán)重的社會(huì)問(wèn)題。第二頁(yè)，共70頁(yè)。病重如山，引發(fā)社會(huì)悲劇2006年，山東農(nóng)民孔祥運(yùn)在濟(jì)南街頭吞安眠藥自殺，幸而獲救。他留下遺書(shū)說(shuō)想獻(xiàn)出遺體為一歲半的患了免疫缺陷癥的兒子籌集醫(yī)療費(fèi)。2007年，湖北農(nóng)民陳正先與姚元香夫婦因?yàn)樨毑〗患?，相擁投江?008年11月27日19歲的北京順義農(nóng)民李大偉，患有嚴(yán)重再生障礙性貧血，因無(wú)錢治病，他竟然故意犯罪，期望入獄免費(fèi)治療。第一次搶劫，他被判7年徒刑，可令他大失所望的是，法院只判他監(jiān)外執(zhí)行。幾個(gè)月后，他因持槍再次搶劫，被加刑11年，法院考慮強(qiáng)制將他收監(jiān)，李大偉入獄的"夢(mèng)想"終于有望成真。

第三頁(yè)，共70頁(yè)。醫(yī)者刀俎，百姓魚(yú)肉

2003年第三次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查顯示，城鄉(xiāng)患者應(yīng)就診而未就診比例由1993年的38.5％上升到2003年的48.9％；應(yīng)住院而未住院的比例達(dá)29.6％；出院病人中，63.9％是因經(jīng)濟(jì)困難自己要求出院。

第四頁(yè)，共70頁(yè)。各地頻發(fā)襲醫(yī)事件第五頁(yè)，共70頁(yè)。黑色六月2009年6月，醫(yī)務(wù)工作者的“黑色六月”，全國(guó)先后發(fā)生5起“血濺白衣”事件。其血腥程度，令人驚悚。6月2日，河南省武陟縣婦幼保健院，五六十人圍攻達(dá)數(shù)小時(shí)，幾個(gè)大漢駕著院長(zhǎng)強(qiáng)行讓其披麻戴孝，在亡者靈前磕頭哭喪，并實(shí)施暴力毒打；6月8日，浙江杭州市第一醫(yī)院，一百余人對(duì)醫(yī)院圍攻打砸，造成醫(yī)院6人受傷；6月11日，武漢江夏區(qū)疾控中心一名護(hù)士上班時(shí)，被一名男子在接種室內(nèi)持刀割喉而死；6月16日，北大第一醫(yī)院某醫(yī)生因拒絕為病人開(kāi)虛假證明，被病人家屬連刺五刀，身陷血泊；6月21日，福建省南平市第一醫(yī)院，發(fā)生震驚全國(guó)的南平醫(yī)鬧事件，醫(yī)鬧人員所作所為令人發(fā)指，包括要求被關(guān)押的主管醫(yī)生向尸體下跪……6月23日，醫(yī)務(wù)人員忍無(wú)可忍，自發(fā)組織到市政府門前請(qǐng)?jiān)?，要求市政府作出解釋，并?yán)懲肇事兇手……第六頁(yè)，共70頁(yè)。第七頁(yè)，共70頁(yè)。一、醫(yī)療保險(xiǎn)及其特征醫(yī)療保險(xiǎn)為補(bǔ)償因疾病帶來(lái)的醫(yī)療費(fèi)用損失的保險(xiǎn)。醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)第八頁(yè)，共70頁(yè)。特征1、待遇支付形式為非定額的費(fèi)用補(bǔ)償。2、補(bǔ)償期短但受益時(shí)間長(zhǎng)3、涉及關(guān)系非常復(fù)雜4、醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)具有不確定性和被動(dòng)性第九頁(yè)，共70頁(yè)。二、醫(yī)療保險(xiǎn)的基本內(nèi)容（一）醫(yī)療保險(xiǎn)的當(dāng)事人政府醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)提供者醫(yī)療服務(wù)需求者（被保險(xiǎn)人）雇主第十頁(yè)，共70頁(yè)。雇主被保險(xiǎn)人醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)提供者

政府

醫(yī)療保障需求者醫(yī)療服務(wù)需求者醫(yī)療保障供給者醫(yī)療服務(wù)供給者第十一頁(yè)，共70頁(yè)。（二）醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集醫(yī)療保險(xiǎn)基金是醫(yī)療保險(xiǎn)制度的物質(zhì)基礎(chǔ)，它是醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)依法通過(guò)對(duì)法定范圍內(nèi)的單位和人群征收醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)來(lái)籌集的。第十二頁(yè)，共70頁(yè)。醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)機(jī)制：現(xiàn)收現(xiàn)付制、積累制、混合制醫(yī)保基金的籌集渠道：雙方或三方分擔(dān)醫(yī)?；鹄U納方式：固定保險(xiǎn)費(fèi)金額制、工資掛鉤制費(fèi)率：統(tǒng)一或差異費(fèi)率第十三頁(yè)，共70頁(yè)。醫(yī)療費(fèi)用的費(fèi)用控制醫(yī)療費(fèi)用的需方控制方法:通過(guò)費(fèi)用分擔(dān)的方式增加參保方的自付費(fèi)用起付線—被保險(xiǎn)人在報(bào)銷前需自付一定醫(yī)療費(fèi)用。比例共付：保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)被保險(xiǎn)人的醫(yī)療花費(fèi)按一定比例進(jìn)行補(bǔ)償，剩余部分由被保險(xiǎn)人自付。支付限額(封頂線）：對(duì)醫(yī)療花費(fèi)規(guī)定費(fèi)用或服務(wù)量的封頂線。限額之外由被保險(xiǎn)人自付。第十四頁(yè)，共70頁(yè)。目前，職工醫(yī)保起付標(biāo)準(zhǔn)為當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的10%左右，另職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合政策范圍內(nèi)統(tǒng)籌基金最高支付限額分別提高到當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的6倍以上、當(dāng)?shù)鼐用衲耆司芍涫杖氲?倍以上、全國(guó)農(nóng)民年人均純收入的8倍以上，且均不低于6萬(wàn)元。第十五頁(yè)，共70頁(yè)。北京市規(guī)定，當(dāng)醫(yī)保范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用（含藥費(fèi)和檢查費(fèi)）超過(guò)起付線（在職1800元/年，退休1300元/年）時(shí)，根據(jù)醫(yī)院級(jí)別不同按相應(yīng)比例報(bào)銷（在職一級(jí)90%，二級(jí)以上70%；退休一級(jí)90%，二級(jí)以上85%），最高報(bào)銷限額30萬(wàn)元。第十六頁(yè)，共70頁(yè)。醫(yī)療費(fèi)用的供方控制方法:醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療服務(wù)供方的控制主要是通過(guò)選擇合理的醫(yī)療費(fèi)用償付方式來(lái)實(shí)現(xiàn)。由后付制（比如按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)或按平均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)付費(fèi)）調(diào)整為預(yù)付制（比如按人頭付費(fèi)、按病種等）根本措施：醫(yī)療衛(wèi)生體制改革第十七頁(yè)，共70頁(yè)。（三）醫(yī)療保險(xiǎn)給付后付制（FeeforService)——服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)預(yù)付制（BudgetControl)——按人頭付費(fèi)、總額預(yù)算制、按病種付費(fèi)、工資制等第十八頁(yè)，共70頁(yè)。1、按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)：醫(yī)療保險(xiǎn)最傳統(tǒng)、運(yùn)用最廣泛的一種費(fèi)用支付方式。優(yōu)點(diǎn)是操作范圍廣和適用范圍廣。缺點(diǎn)是可能過(guò)度服務(wù)。2、按人頭付費(fèi)：根據(jù)被保險(xiǎn)人人數(shù)和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)先支付醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的支付方式。優(yōu)點(diǎn)是降低醫(yī)療費(fèi)用，缺點(diǎn)是可能降低服務(wù)質(zhì)量。3、總額預(yù)算制：按照與醫(yī)院協(xié)商確定的年度預(yù)算總額支付醫(yī)療費(fèi)用。第十九頁(yè)，共70頁(yè)。4、按病種收費(fèi)：按診斷的住院病人的病種進(jìn)行定額支付。5、工資制：向醫(yī)療服務(wù)人員直接發(fā)放工資。缺點(diǎn)是無(wú)激勵(lì)機(jī)制。第二十頁(yè)，共70頁(yè)。寧波將實(shí)行按病種收費(fèi)2014年6月起，寧波72個(gè)病種“打包”付費(fèi)將在李惠利醫(yī)院、市一院、市二院、寧大附屬醫(yī)院、解放軍113醫(yī)院和市婦兒醫(yī)院率先試點(diǎn)，試點(diǎn)囊括了我市全部三甲醫(yī)院。國(guó)家衛(wèi)計(jì)委有關(guān)人士證實(shí)，按病種付費(fèi)，寧波推行的病種數(shù)量居全國(guó)各城市之首。72個(gè)病種涵蓋消化道、心血管、骨科、泌尿系統(tǒng)、眼科、腫瘤和婦產(chǎn)科，均是常見(jiàn)病、多發(fā)病。據(jù)介紹，72個(gè)病種的收費(fèi)定額標(biāo)準(zhǔn)是依據(jù)5家市屬試點(diǎn)醫(yī)院近兩年全部病例實(shí)際診療費(fèi)用測(cè)算分析，并結(jié)合專家意見(jiàn)最終確定的。第二十一頁(yè)，共70頁(yè)?！按虬备顿M(fèi)是按病種付費(fèi)的通俗說(shuō)法。與傳統(tǒng)的按醫(yī)療項(xiàng)目逐項(xiàng)累計(jì)不同，它把患者從確診入院，按診療規(guī)范接受治療，最終達(dá)到臨床療效標(biāo)準(zhǔn)出院整個(gè)過(guò)程發(fā)生的全部費(fèi)用“打包”，根據(jù)不同病種確定各自合理的定額，據(jù)此結(jié)算。換句話說(shuō)，凡屬這72個(gè)病種范圍，市民到試點(diǎn)的6家醫(yī)院就診，不管實(shí)際費(fèi)用多少，均按“打包”后的定額“一口價(jià)”結(jié)算。它包括床位、護(hù)理、檢查、檢驗(yàn)、治療、藥物、手術(shù)、麻醉、材料等費(fèi)用，包含治療過(guò)程中出現(xiàn)的并發(fā)癥相關(guān)費(fèi)用，不包含伙食費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、個(gè)性化醫(yī)療需求費(fèi)用。第二十二頁(yè)，共70頁(yè)。三、其他醫(yī)療保障模式社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式——以德國(guó)為例全民免費(fèi)醫(yī)療模式——以英國(guó)為例強(qiáng)制儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)模式——以新加坡為例商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)模式——以美國(guó)為例第二十三頁(yè)，共70頁(yè)。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式—德國(guó)

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式的代表國(guó)家有德國(guó)、日本、韓國(guó)等，其中德國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)基金由社會(huì)統(tǒng)籌，實(shí)行互助共濟(jì)，費(fèi)用主要由雇主和雇員承擔(dān)，政府酌情給予補(bǔ)貼。當(dāng)前世界上有上百個(gè)國(guó)家實(shí)行這種模式。德國(guó)模式的特點(diǎn)為：(1)保險(xiǎn)金的征收是按收入的一定比例，保險(xiǎn)金的再分配與被保險(xiǎn)人所交保險(xiǎn)費(fèi)的多少并無(wú)關(guān)系，體現(xiàn)了高收入者向低收入者的所得轉(zhuǎn)移，無(wú)論收入多少均能得到治療，參保人的配偶和子女可不付保險(xiǎn)費(fèi)而得到治療；(2)由雇主、雇員、國(guó)家共同籌集保險(xiǎn)資金；

第二十四頁(yè)，共70頁(yè)。(3)對(duì)月收入低于610馬克的工人，保險(xiǎn)費(fèi)由雇主承擔(dān)，失業(yè)者醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的大部分由國(guó)家負(fù)責(zé)，不足部分由醫(yī)療保險(xiǎn)基金分擔(dān)。18歲以下無(wú)收入者及其家庭收入低于一定數(shù)額的，可免繳某些項(xiàng)目的自付費(fèi)用；(4)德國(guó)沒(méi)有統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)，而是以區(qū)域和行業(yè)來(lái)劃分為7類組織，各醫(yī)療保險(xiǎn)組織由雇員和雇主代表組成的代表委員會(huì)實(shí)行自主管理，合理利用醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

第二十五頁(yè)，共70頁(yè)。全民健康服務(wù)制模式—英國(guó)（1948年建立）

全民健康服務(wù)制模式的代表國(guó)家有加拿大、英國(guó)等，其特點(diǎn)是政府直接建立醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)，并將稅收的一部分調(diào)給公立醫(yī)院，由醫(yī)院直接向居民提供免費(fèi)服務(wù)。其中，英國(guó)的全民健康服務(wù)制模式的特點(diǎn)：（1）經(jīng)費(fèi)來(lái)源于稅收，國(guó)家醫(yī)療保障基金絕大部分來(lái)源于稅收。（2）覆蓋范圍一般是本國(guó)的全體公民，較好地體現(xiàn)了社會(huì)公平原則（3）醫(yī)療服務(wù)具有壟斷性，衛(wèi)生資源的籌集與分配，衛(wèi)生人力的管理，醫(yī)療服務(wù)的提供等都由國(guó)家集中統(tǒng)一管理，政府衛(wèi)生部門直接參與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的建設(shè)。（政府出資設(shè)立公立醫(yī)院，醫(yī)務(wù)人員為公務(wù)員）第二十六頁(yè)，共70頁(yè)。強(qiáng)制儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)模式—新加坡

儲(chǔ)蓄醫(yī)療保障模式是強(qiáng)制性儲(chǔ)蓄保險(xiǎn)的一種形式，其籌集形式是依據(jù)法律規(guī)定，強(qiáng)制勞方或勞資雙方繳費(fèi)，以雇員的名義建立保健儲(chǔ)蓄賬戶，用于支付醫(yī)療費(fèi)用的一種制度。其主要代表國(guó)家是新加坡，特點(diǎn)為：(1)保險(xiǎn)基金的籌集是根據(jù)法律規(guī)定，強(qiáng)制性地將個(gè)人消費(fèi)基金的一部分以個(gè)人儲(chǔ)蓄公積金形式轉(zhuǎn)化為保障基金；（保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃）(2)健保雙全計(jì)劃。以保險(xiǎn)儲(chǔ)蓄為基礎(chǔ)，強(qiáng)調(diào)個(gè)人責(zé)任的同時(shí)，又發(fā)揮社會(huì)共濟(jì)、風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)的作用。(非強(qiáng)制性大病保險(xiǎn)計(jì)劃）(3)增值健保雙全計(jì)劃(4)保健基金計(jì)劃。政府撥款建立保健信托基金，幫助貧困國(guó)民支付醫(yī)療費(fèi)。

第二十七頁(yè)，共70頁(yè)。合作醫(yī)療保障制度合作醫(yī)療保障模式，是指依靠社區(qū)的力量，按照“風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)，互助共濟(jì)”的原則，在社區(qū)范圍內(nèi)通過(guò)群眾集資建立集中的醫(yī)療基金(政府通常也給予一定補(bǔ)貼)，用來(lái)支付參保人及其家庭的醫(yī)療、預(yù)防、保健等服務(wù)費(fèi)用的一項(xiàng)綜合性基本醫(yī)療保健措施。中國(guó)的農(nóng)村合作醫(yī)療和泰國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)卡制度，是社區(qū)合作醫(yī)療保障模式的代表。第二十八頁(yè)，共70頁(yè)。商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)模式—美國(guó)

商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)是按市場(chǎng)法則自由經(jīng)營(yíng)，它是一種以市場(chǎng)為主導(dǎo)的模式，醫(yī)療保險(xiǎn)作為一種特殊商品自愿買賣。賣方是指民間團(tuán)體或私人的非營(yíng)利性醫(yī)療保險(xiǎn)公司以及營(yíng)利性商業(yè)保險(xiǎn)公司；買方既可以是企業(yè)、民間團(tuán)體，也可以是政府或個(gè)人。商業(yè)保險(xiǎn)模式的最主要代表是美國(guó)。美國(guó)模式是以自由醫(yī)療保險(xiǎn)為主，依據(jù)市場(chǎng)規(guī)律以贏利為目的保險(xiǎn)制度。

第二十九頁(yè)，共70頁(yè)。商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)模式其長(zhǎng)處在于自由、靈活、多樣化，適應(yīng)社會(huì)多層次需要。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間互相競(jìng)爭(zhēng)，主動(dòng)吸引入保顧客，設(shè)立多種多樣的保險(xiǎn)服務(wù)，采用不同種類的籌資方式與保險(xiǎn)提供方式，以滿足消費(fèi)者的多種需要。消費(fèi)者的自由選購(gòu)促使保險(xiǎn)組織在價(jià)格上開(kāi)展競(jìng)爭(zhēng)，在醫(yī)療市場(chǎng)上提供價(jià)廉質(zhì)優(yōu)的醫(yī)療服務(wù)，也迫使服務(wù)提供者(醫(yī)院、醫(yī)生)降低醫(yī)療服務(wù)成本，從而控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。第三十頁(yè)，共70頁(yè)。四、中國(guó)的醫(yī)療保障公費(fèi)與勞保醫(yī)療的產(chǎn)生1952年12月底全國(guó)實(shí)行《勞動(dòng)保險(xiǎn)條例》規(guī)定的職工有330萬(wàn)人，享受公費(fèi)醫(yī)療的人數(shù)為440萬(wàn)人。公費(fèi)與勞保醫(yī)療的特征免費(fèi)特征明顯統(tǒng)籌層次很低包含部分勞動(dòng)者及直系親屬第三十一頁(yè)，共70頁(yè)。我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的初期改革1992年深圳市率先開(kāi)展了職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，拉開(kāi)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的改革序幕。黨的十四屆三中全會(huì)《中共中央關(guān)于建立社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制若干問(wèn)題的決定》提出要建立社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。第三十二頁(yè)，共70頁(yè)。1994年（兩江試點(diǎn)）三段直通：個(gè)人賬戶—5%個(gè)人年工資額—社會(huì)統(tǒng)籌首先個(gè)人賬戶支付，完畢再由本人自付年工資的5%，在超出部分的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)入社會(huì)統(tǒng)籌的支付階段，統(tǒng)籌基金支付大部分，個(gè)人支付小部分。第三段比例分檔標(biāo)準(zhǔn)各地不同。第三十三頁(yè)，共70頁(yè)。1998年我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療制度改革方案

國(guó)務(wù)院《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》16字方針基本水平廣泛覆蓋雙方負(fù)擔(dān)統(tǒng)賬結(jié)合第三十四頁(yè)，共70頁(yè)。幾個(gè)數(shù)字：6231446第一個(gè)“6”為單位繳費(fèi)6%左右

“2”為個(gè)人繳費(fèi)2%

“3”為單位繳費(fèi)的30%左右劃入個(gè)人帳戶“1”為確定統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)為當(dāng)?shù)芈毠すべY的10%左右第一個(gè)“4”為統(tǒng)籌最高支付限額是當(dāng)?shù)啬昶骄べY的4倍左右第二個(gè)“4”為企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)在工資總額的4%以內(nèi)的部分，從職工福利費(fèi)中列支，福利費(fèi)不足列支的部分經(jīng)過(guò)財(cái)政部門核準(zhǔn)可以列入成本；最后一個(gè)“6”為再就業(yè)服務(wù)中心按當(dāng)?shù)芈毠て骄べY的60%代用人單位和下崗職工繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。第三十五頁(yè)，共70頁(yè)。參保人員范圍：城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工和退休人員必須參加。籌資機(jī)制：用人單位與個(gè)人共同負(fù)擔(dān)統(tǒng)帳結(jié)合模式：統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶確定各自的支付范圍，統(tǒng)籌基金主要支付大額和住院醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人帳戶主要支付小額和門診醫(yī)療費(fèi)用。統(tǒng)籌基金根據(jù)各地的實(shí)際情況和基金的承受能力，確定起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額。第三十六頁(yè)，共70頁(yè)。用人單位大額和住院醫(yī)療費(fèi)用（主要支付起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支付限額以下的費(fèi)用）職工工資總額的6%左右職工本人工資收入2%統(tǒng)籌基金小額和門診醫(yī)療費(fèi)用（起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費(fèi)用及一定比例起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高限額以上的費(fèi)用）個(gè)人賬戶支付個(gè)人單位30%單位70%第三十七頁(yè)，共70頁(yè)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)管理和服務(wù)實(shí)現(xiàn)社會(huì)化?；踞t(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行一定統(tǒng)籌層次的社會(huì)經(jīng)辦，原則上以地級(jí)以上行政區(qū)（包括地、市、州、盟）為統(tǒng)籌單位，也可以縣為統(tǒng)籌單位，由統(tǒng)籌地區(qū)的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)基金的統(tǒng)一征繳、使用和管理，保證基金的足額征繳、合理使用和及時(shí)支付。第三十八頁(yè)，共70頁(yè)。推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革，提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和水平基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍僅限于規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用；對(duì)提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店實(shí)行定點(diǎn)管理（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店）；社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)要按協(xié)議規(guī)定的結(jié)算辦法進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。第三十九頁(yè)，共70頁(yè)。

醫(yī)療保險(xiǎn)“三個(gè)目錄”“三個(gè)目錄”即《藥品目錄》、《診療項(xiàng)目范圍》和《醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)》?！端幤纺夸洝穮⒈Ｈ藛T患病發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用分三類：一類是直接納入報(bào)銷范圍的費(fèi)用；另一類是個(gè)人首先自負(fù)一定比例后再納入報(bào)銷范圍的費(fèi)用；第三類是醫(yī)療保險(xiǎn)不予報(bào)銷而由個(gè)人全部自負(fù)的費(fèi)用。其中使用藥品發(fā)生的費(fèi)用，按《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》分為甲類、乙類兩種，不在目錄內(nèi)的藥品為自費(fèi)藥品。甲類藥品直接納入報(bào)銷范圍按比例報(bào)銷；乙類藥品個(gè)人首先承擔(dān)費(fèi)用的10%，人體白蛋白等首先負(fù)擔(dān)30%后，再按規(guī)定比例報(bào)銷；自費(fèi)藥品不報(bào)銷。第四十頁(yè)，共70頁(yè)。甲類藥品：臨床治療必需，使用廣泛，療效好，同類藥品中價(jià)格低的藥品。甲類藥品所發(fā)生的費(fèi)用，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付。乙類藥品：可供臨床治療選擇使用，療效好，同類藥品中比甲類藥品價(jià)格略高的藥品。乙類藥品所發(fā)生的費(fèi)用個(gè)人先自負(fù)10%，剩余部分再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付。第四十一頁(yè)，共70頁(yè)?！对\療項(xiàng)目范圍》：采用排除法，先確定統(tǒng)籌基金不予支付的項(xiàng)目如美容、康復(fù)、鑲牙等，再確定統(tǒng)籌基金支付部分費(fèi)用的項(xiàng)目如CT、磁共振、彩超等，除此以外的用于治療疾病的項(xiàng)目都是統(tǒng)籌基金可以支付的項(xiàng)目。

第四十二頁(yè)，共70頁(yè)。第四十三頁(yè)，共70頁(yè)?！夺t(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)》：指由定點(diǎn)醫(yī)院提供的、參保人員在接受診斷、治療和護(hù)理過(guò)程中必須的生活服務(wù)設(shè)施。主要包括住院床位費(fèi)。第四十四頁(yè)，共70頁(yè)。第四十五頁(yè)，共70頁(yè)。直接納入報(bào)銷范圍的項(xiàng)目按規(guī)定比例報(bào)銷；個(gè)人首先自負(fù)一定比例后再按比例報(bào)銷的項(xiàng)目個(gè)人首先自負(fù)10%、15%后，再按規(guī)定比例報(bào)銷；自費(fèi)診療或服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目不報(bào)銷。第四十六頁(yè)，共70頁(yè)。47例題張先生的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷張先生做心臟搭橋手術(shù)和術(shù)后病癥治療。目錄內(nèi)總費(fèi)用為13萬(wàn)元，目錄外費(fèi)用1.5萬(wàn)元，總共14.5萬(wàn)元。根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)改革方案，張先生的住院費(fèi)用和手術(shù)費(fèi)用可以進(jìn)入社會(huì)統(tǒng)籌報(bào)銷（假設(shè)不考慮起付線）。假設(shè)社會(huì)平均工資為2,000元/月，當(dāng)?shù)亟y(tǒng)籌報(bào)銷比例為80%，最高支付限額為當(dāng)?shù)貑T工年社平工資的４倍。請(qǐng)計(jì)算張先生醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用分擔(dān)情況？(個(gè)人自付\報(bào)銷比例\自付比例?)第四十七頁(yè)，共70頁(yè)。48案例解析張先生目錄內(nèi)總費(fèi)用為13萬(wàn)元，當(dāng)?shù)刈罡咧Ц断揞~為2,000×12×4＝96,000元統(tǒng)籌報(bào)銷：13×80%=10.4萬(wàn)元（政策提示：此案基于目錄內(nèi)費(fèi)用按比例進(jìn)行分?jǐn)?已超過(guò)封頂線9.6萬(wàn)的部分由個(gè)人承擔(dān)）個(gè)人自付：14.5-9.6=4.9萬(wàn)元報(bào)銷比例：9.6÷14.5=66.2%自付比例：4.9÷14.5=33.8%第四十八頁(yè)，共70頁(yè)。49例題李女士的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷李女士今年73歲，因腦供血不足住院治療13天。目錄內(nèi)總費(fèi)用為11,423.85元，目錄外費(fèi)用259.60元，總共11,683.45元。根據(jù)當(dāng)?shù)亍鞍鍓K式”醫(yī)療保險(xiǎn)改革方案，李女士的住院費(fèi)用可以進(jìn)入社會(huì)統(tǒng)籌報(bào)銷。假設(shè)當(dāng)?shù)氐钠鸶毒€為1,300元，最高支付限額為70,000元，統(tǒng)籌報(bào)銷比例為91%（針對(duì)退休人員）。請(qǐng)計(jì)算李女士醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用分擔(dān)情況？第四十九頁(yè)，共70頁(yè)。50案例解析李女士目錄內(nèi)總費(fèi)用為11,423.85元統(tǒng)籌報(bào)銷：（11,423.85-1,300）×91%=9,212.70元個(gè)人自付：11,683.45-9,212.70=2,470.75元報(bào)銷比例：9,212.70÷11,683.45=78.85%自付比例2,470.75÷11,683.45=21.15%第五十頁(yè)，共70頁(yè)。特殊政策規(guī)定：離休人員、老紅軍、二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人退休人員、國(guó)家公務(wù)員等。第五十一頁(yè)，共70頁(yè)。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度2003年1月國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部等《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見(jiàn)》，提出2003年起各省市區(qū)至少要選擇2-3個(gè)縣市先行試點(diǎn)，取得經(jīng)驗(yàn)后逐步推廣，爭(zhēng)取“到2010年，實(shí)現(xiàn)在全國(guó)建立基本覆蓋農(nóng)村居民的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的目標(biāo)”，減輕農(nóng)民因疾病帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高健康水平。第五十二頁(yè)，共70頁(yè)。2007年7月，國(guó)務(wù)院下發(fā)了《國(guó)務(wù)院關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，決定逐步建立以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，主要面向城鎮(zhèn)非居民。試點(diǎn)工作的整體部署是2007年選擇79個(gè)城市啟動(dòng)，逐步擴(kuò)大試點(diǎn)，2010年在全國(guó)全面推開(kāi)。第五十三頁(yè)，共70頁(yè)。2009年3月17日《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》，提出完善醫(yī)藥衛(wèi)生四大體系，建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度。四大體系包括：公共衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療保障體系、藥品供應(yīng)保障體系，形成四位一體的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度。加快建設(shè)醫(yī)療保障體系。加快建立和完善以基本醫(yī)療保障為主體，其他多種形式補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)為補(bǔ)充，覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保障體系。建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障體系。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助共同組成基本醫(yī)療保障體系，分別覆蓋城鎮(zhèn)就業(yè)人口、城鎮(zhèn)非就業(yè)人口、農(nóng)村人口和城鄉(xiāng)困難人群。第五十四頁(yè)，共70頁(yè)。截至2010年底，我國(guó)超過(guò)12.6億人的城鄉(xiāng)人口都有了基本醫(yī)療保障，其中參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)2.37億人，參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)為1.95億人，新農(nóng)合參合人數(shù)為8.3億，總體覆蓋率達(dá)到90%以上。在擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋面的同時(shí)，要提高醫(yī)療待遇水平，完成“765”三項(xiàng)任務(wù)，即居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷比例力爭(zhēng)達(dá)到70%，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)統(tǒng)籌基金最高支付限額分別達(dá)到當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY和當(dāng)?shù)鼐用衲昕芍涫杖氲?倍以上，且均不低于5萬(wàn)元。第五十五頁(yè)，共70頁(yè)。2012年7月1日，北京和深圳同時(shí)在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)啟動(dòng)醫(yī)藥分開(kāi)試點(diǎn)，破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制。

第五十六頁(yè)，共70頁(yè)。社會(huì)保險(xiǎn)法第三章基本醫(yī)療保險(xiǎn)第二十三條職工應(yīng)當(dāng)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由用人單位和職工按照國(guó)家規(guī)定共同繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。無(wú)雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員可以參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由個(gè)人按照國(guó)家規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。【解讀】本條系關(guān)于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍和繳費(fèi)的規(guī)定。1、覆蓋范圍城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，包括企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工。第五十七頁(yè)，共70頁(yè)。2、籌資方式基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)，用人單位繳費(fèi)比例控制在職工工資總額的6%左右，職工繳費(fèi)比例一般為本人工資收入的2%。如在大連，單位為7%，個(gè)人為2%。職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，全部計(jì)入個(gè)人賬戶；用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個(gè)人賬戶。3、靈活就業(yè)人員參保無(wú)雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員根據(jù)自愿原則，可以參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，由其個(gè)人繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。第五十八頁(yè)，共70頁(yè)。第二十四條國(guó)家建立和完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。新型農(nóng)村合作醫(yī)療的管理辦法，由國(guó)務(wù)院規(guī)定。【解讀】本條系關(guān)于國(guó)家建立和完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的規(guī)定。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。農(nóng)民以家庭為單位自愿參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，按時(shí)足額繳納合作醫(yī)療經(jīng)費(fèi)。第五十九頁(yè)，共70頁(yè)。從2012年開(kāi)始，全國(guó)新農(nóng)合籌資水平提高到每人每年250元，農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)從20提高到50元(2014年90元）。其余由中央、省、縣級(jí)財(cái)政給予補(bǔ)貼。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度一般采取以縣(市)為單位進(jìn)行統(tǒng)籌。第六十頁(yè)，共70頁(yè)。第二十五條國(guó)家建立和完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)貼相結(jié)合。享受最低生活保障的人、喪失勞動(dòng)能力的殘疾人、低收入家庭六十周歲以上的老年人和未成年人等所需個(gè)人繳費(fèi)部分，由政府給予補(bǔ)貼?！窘庾x】本條系關(guān)于國(guó)家建立和完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的規(guī)定。第六十一頁(yè)，共70頁(yè)。1、參保范圍城鎮(zhèn)中不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的中小學(xué)階段的學(xué)生（包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生）、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民都可自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。2、籌資方式城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)貼相結(jié)合的籌資方式，以個(gè)人繳費(fèi)為主，政府給予適當(dāng)補(bǔ)貼。對(duì)于享受最低生活保障或重度殘疾的未成年人參保所需的個(gè)人繳費(fèi)部分，由政府給予補(bǔ)貼。第六十二頁(yè)，共70頁(yè)。第二十六條職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇標(biāo)準(zhǔn)按照國(guó)家規(guī)定執(zhí)行?！窘庾x】本條系關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的規(guī)定。1、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇標(biāo)準(zhǔn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶按照各自的支付范圍，分別核算，不得互相擠占。（1）個(gè)人賬戶，用于支付門診費(fèi)用、住院費(fèi)用中個(gè)人自付部分以及在定點(diǎn)藥店購(gòu)藥費(fèi)用。（2）統(tǒng)籌基金，用于支付住院醫(yī)療和部分門診大病費(fèi)用。統(tǒng)籌基金支付有起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，起付標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的10%左右，最高支付限額原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍左右。起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用，從個(gè)人賬戶中支付或由個(gè)人自付。起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，主要從統(tǒng)籌基金中支付。第六十三頁(yè)，共70頁(yè)。2、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)基金主要用于住院醫(yī)療和部分門診大病費(fèi)用。各縣（市）根據(jù)籌資總額，結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際，科學(xué)合理地確定醫(yī)療基金的支付范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)和額度。第六十四頁(yè)，共70頁(yè)。第二十七條參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人，達(dá)到法定退休年齡時(shí)累計(jì)繳費(fèi)達(dá)到國(guó)家規(guī)定年限的，退休后不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按照國(guó)家規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；未達(dá)到國(guó)家規(guī)定年限的，可以繳費(fèi)至國(guó)家規(guī)定年限?！窘庾x】本條系關(guān)于參保職工退休后享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇條件的規(guī)定。第六十五頁(yè)，共70頁(yè)。1、繳費(fèi)年限參保職工達(dá)到退休年齡時(shí)累計(jì)繳費(fèi)達(dá)到國(guó)家