PICC置管后常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理

PICC置管后常見并發(fā)癥

預(yù)防和處理巴德血管通道部門陳前1頁，總共57頁。內(nèi)容提要

機(jī)械性靜脈炎

導(dǎo)管堵塞

靜脈血栓

導(dǎo)管相關(guān)性感染

導(dǎo)管損傷

皮膚問題當(dāng)前2頁，總共57頁。靜脈炎

分類--機(jī)械性靜脈炎--血栓性靜脈炎--細(xì)菌性靜脈炎--化學(xué)性靜脈炎

一旦發(fā)生，必須確認(rèn)靜脈炎的類型

建議根據(jù)INS的靜脈炎分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)持續(xù)監(jiān)測患者狀況當(dāng)前3頁，總共57頁。機(jī)械性靜脈炎臨床表現(xiàn)常于置管后3-7天出現(xiàn)沿穿刺靜脈走行的發(fā)紅、腫脹和疼痛局部硬結(jié)、穿刺點(diǎn)滲液當(dāng)前4頁，總共57頁。

機(jī)械性靜脈炎

原因

精神緊張--靜脈痙攣血管條件差：曾經(jīng)外周血管化療、長期輸液穿刺血管選擇不當(dāng)：頭靜脈置管導(dǎo)管型號(hào)、材質(zhì)選擇不當(dāng)送管速度過快：每次﹥1cm滑石粉等微粒

置管后術(shù)肢過度屈伸，導(dǎo)管反復(fù)進(jìn)出血管當(dāng)前5頁，總共57頁。機(jī)械性靜脈炎

預(yù)防

心理護(hù)理，置管過程中保持與患者的良好交流提高穿刺技巧，避免反復(fù)穿刺選擇合適的導(dǎo)管材質(zhì)和型號(hào)將導(dǎo)管充分浸泡在生理鹽水中送管動(dòng)作輕柔勻速：每次推送1cm沖凈手套上滑石粉/戴無粉手套

肘關(guān)節(jié)上置管（超聲導(dǎo)引結(jié)合塞丁格置管技術(shù)）當(dāng)前6頁，總共57頁。機(jī)械性靜脈炎正確指導(dǎo)帶管手臂的活動(dòng)第一天減少肢體活動(dòng)，利于穿刺點(diǎn)愈合第二天鼓勵(lì)松拳握拳運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)血液循環(huán)原則：避免大幅度的活動(dòng)及反復(fù)屈伸肘關(guān)節(jié)當(dāng)前7頁，總共57頁。機(jī)械性靜脈炎

處理抬高患肢，增加手指的精細(xì)活動(dòng)，促進(jìn)靜脈回流

局部：---喜療妥乳膏，可預(yù)防性使用---美皮康、康惠兒水膠體敷料---濕熱敷/中藥外敷---物理治療：紅外線、微波照射等當(dāng)前8頁，總共57頁。導(dǎo)管堵塞血凝性非血凝性當(dāng)前9頁，總共57頁。導(dǎo)管堵塞臨床表現(xiàn)輸液速度減慢或停止給藥阻力大無法抽回血無法沖管輸液泵持續(xù)高壓報(bào)警導(dǎo)管內(nèi)可見沉淀物或凝固的血液可突然發(fā)生，也可持續(xù)加重當(dāng)前10頁，總共57頁。導(dǎo)管堵塞原因

非血凝性因素不正確固定方法使導(dǎo)管打折維護(hù)不當(dāng)，未及時(shí)或正確沖管

藥物沉積：甘露醇等

藥物配伍禁忌

脂類藥物堵塞：TPN、脂肪乳

導(dǎo)管易位當(dāng)前11頁，總共57頁。導(dǎo)管堵塞原因

血凝性因素

維護(hù)不當(dāng)，未正確沖封管患者血液高凝狀態(tài)，血栓，纖維鞘阻塞

胸腔內(nèi)壓力增高，血液反流入導(dǎo)管導(dǎo)管末端易位當(dāng)前12頁，總共57頁。導(dǎo)管堵塞預(yù)防

非血凝性堵塞的預(yù)防

按時(shí)、充分、正確的沖管掌握藥物配伍禁忌，合理輸入藥物妥善固定導(dǎo)管，防止導(dǎo)管打折、扭曲當(dāng)前13頁，總共57頁。導(dǎo)管堵塞預(yù)防

血凝性堵塞的預(yù)防

確定導(dǎo)管尖端正常位置嚴(yán)格執(zhí)行正確的沖管頻率、沖管液量及方法盡量減少可能導(dǎo)致胸腔內(nèi)壓力增加的活動(dòng)合理選擇封管液，正壓封管--

一般病人/血小板低下：生理鹽水封管--腫瘤、高凝狀態(tài)病人：稀釋肝素液封管當(dāng)前14頁，總共57頁。導(dǎo)管堵塞的處理

非血凝性堵塞易溶于酸性藥物的沉積：--NaHCO3易溶于堿性藥物的沉積：--0.1%HCL（鹽酸）

脂類堵塞：--70％ETOH（酒精）--0.1％NaOH（氫氧化鈉）當(dāng)前15頁，總共57頁。導(dǎo)管堵塞的處理

血凝性堵塞：溶栓治療

不完全堵塞：

直接注入溶栓藥物（5000u/ml尿激酶）1ml

封管，保留15分鐘，回抽后立即用20ml以上

生理鹽水脈沖式?jīng)_管。

完全性堵塞：負(fù)壓復(fù)通技術(shù)當(dāng)前16頁，總共57頁。負(fù)壓溶栓復(fù)通技術(shù)Step1:

?

去除肝素帽，連接預(yù)充好的三通

?含有約1毫升5000u/ml尿激酶的5毫升注射器

?10毫升空注射器當(dāng)前17頁，總共57頁。負(fù)壓溶栓復(fù)通技術(shù)Step2:

旋轉(zhuǎn)三通，使10毫升空注射器與導(dǎo)管管腔相通當(dāng)前18頁，總共57頁。負(fù)壓溶栓復(fù)通技術(shù)Step3:

回抽10毫升注射器針?biāo)ㄖ?~9毫升刻度 使導(dǎo)管管腔內(nèi)形成負(fù)壓當(dāng)前19頁，總共57頁。負(fù)壓溶栓復(fù)通技術(shù)Step4:旋轉(zhuǎn)三通，使3毫升注射器與導(dǎo)管管腔相通 在負(fù)壓作用下，尿激酶進(jìn)入導(dǎo)管管腔當(dāng)前20頁，總共57頁。負(fù)壓溶栓復(fù)通技術(shù)Step5:旋轉(zhuǎn)三通，關(guān)閉導(dǎo)管管腔，讓溶栓劑在管腔內(nèi)停

留15分鐘左右，以便發(fā)生作用當(dāng)前21頁，總共57頁。負(fù)壓溶栓復(fù)通技術(shù)Step6:15分鐘后，用10毫升注射器抽吸約3毫升血液，以確

定導(dǎo)管暢通棄去回抽的血液和藥液。若15分鐘后仍未

通，可重復(fù)以上操作數(shù)次至導(dǎo)管完全通暢當(dāng)前22頁，總共57頁。負(fù)壓溶栓復(fù)通技術(shù)Step7：用10毫升注射器以“脈沖”方式?jīng)_洗導(dǎo)管，

使用20毫升生理鹽水，遵循規(guī)范的沖洗方式當(dāng)前23頁，總共57頁。負(fù)壓溶栓復(fù)通技術(shù)

尿激酶溶栓注意事項(xiàng)：

1、評(píng)估凝血功能，遵醫(yī)囑使用藥物

2、溶栓過程中囑病人減少活動(dòng)，防止接口松脫

3、密切觀察病人有無凝血功能障礙的表現(xiàn)

4、采用負(fù)壓方法，不要把尿激酶推入病人體內(nèi)當(dāng)前24頁，總共57頁。血栓形成血栓形成主要因素

血管內(nèi)膜損傷血流速度緩慢血液高凝狀態(tài)當(dāng)前25頁，總共57頁。靜脈血栓

臨床表現(xiàn)

病人自覺置管側(cè)上肢或肩頸部腫脹、疼痛甚至活動(dòng)受限，皮溫增高，皮膚顏色改變，淺靜脈

擴(kuò)張基礎(chǔ)臂圍增加﹥2cm也可以沒有臨床癥狀（無癥狀血栓）當(dāng)前26頁，總共57頁。血栓形成血栓形成基礎(chǔ)臂圍增粗當(dāng)前27頁，總共57頁。靜脈血栓診斷方法靜脈造影是確診靜脈血栓的金標(biāo)準(zhǔn)血管彩超檢查具有無創(chuàng)、安全、快捷、費(fèi)用低等特點(diǎn)，為較理想的診斷方法，其敏感性、特異性較高當(dāng)前28頁，總共57頁。靜脈血栓的預(yù)防根據(jù)血管情況，選擇合適的導(dǎo)管材質(zhì)和型號(hào)避免選擇影響肢體活動(dòng)的靜脈進(jìn)行置管穿刺過程盡量減少對(duì)血管內(nèi)膜的損傷適當(dāng)?shù)闹w活動(dòng)，避免壓迫術(shù)肢保持導(dǎo)管尖端在適當(dāng)?shù)奈恢贸晫?dǎo)引技術(shù)置管當(dāng)前29頁，總共57頁。靜脈血栓的處理血管超聲檢查，確診血栓情況。請(qǐng)專科醫(yī)生會(huì)診（血管外、介入科），遵醫(yī)囑給予規(guī)范的抗凝治療。血栓急性期不要急于拔管，以免產(chǎn)生活動(dòng)栓子。抬高患肢超過心臟水平，促進(jìn)靜脈回流，減輕肢體腫脹；每日檢測上臂臂圍，觀察整條手臂、腋窩、頸部有無疼痛、腫脹、麻痹感。告知患者避免擠壓、按摩，以防血栓脫落造成肺栓塞

當(dāng)前30頁，總共57頁。導(dǎo)管相關(guān)性感染局部感染

導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI）當(dāng)前31頁，總共57頁。局部感染的處理取分泌物作細(xì)菌培養(yǎng)離心性擠出膿液，慶大霉素加地塞米松沖洗針眼每天碘伏紗塊敷穿刺點(diǎn)按醫(yī)囑全身使用抗生素必要時(shí)拔除導(dǎo)管當(dāng)前32頁，總共57頁。導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(CRBSI)定義：是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時(shí)內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（>38℃）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒有其他明確的感染源。實(shí)驗(yàn)室微生物學(xué)檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽性；或者從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌。當(dāng)前33頁，總共57頁。CRBSI的來源穿刺點(diǎn)皮膚細(xì)菌定值（60%）操作者的手污染導(dǎo)管污染接頭污染液體（<1%）細(xì)菌從其他感染灶經(jīng)血到導(dǎo)管(28%)當(dāng)前34頁，總共57頁。CRBSI的判斷方法

根據(jù)導(dǎo)管是否仍有保留的必要性有2種方法保留導(dǎo)管：外周靜脈血1套，中心靜脈導(dǎo)管血1套拔除導(dǎo)管：2個(gè)不同部位的外周靜脈血(即2套血，間隔小于5分鐘)和導(dǎo)管尖端5cm或整根。

1套血培養(yǎng)：需氧和厭氧菌培養(yǎng)（共兩瓶）當(dāng)前35頁，總共57頁。判斷CRBSI：實(shí)驗(yàn)室（保留導(dǎo)管）一般情況取兩份血，一套來自外周靜脈，另一套來自導(dǎo)管內(nèi),兩份血源的采血時(shí)間應(yīng)接近且同時(shí)送檢。導(dǎo)管血外周血條件判斷結(jié)果＋＋CRBSI＋＋導(dǎo)管血較外周血報(bào)陽快120分鐘

CRBSI＋＋導(dǎo)管血細(xì)菌濃度較外周血高5倍－＋培養(yǎng)為金葡菌或念珠菌屬，并缺乏其他感染的證據(jù)則提示可能為CLABSI+-導(dǎo)管定植菌或污染菌－－非CRBSI當(dāng)前36頁，總共57頁。判斷CRBSI：實(shí)驗(yàn)室（拔除導(dǎo)管）導(dǎo)管尖端外周血1外周血2判斷結(jié)果＋＋＋

CRBSI＋＋－－＋－培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌或假絲酵母菌且缺乏其他感染的證據(jù)提示可能為CRBSI－＋＋＋－－

導(dǎo)管定植菌或污染菌－－－

非CRBSI當(dāng)前37頁，總共57頁。2011年美國CRBSI防控要點(diǎn)1.對(duì)進(jìn)行插管和維護(hù)操作的相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)和教育。2.在進(jìn)行中心靜脈置管時(shí)，采取最大無菌屏障措施。3.用含氯己定（洗必泰）濃度超過0.5%的酒精溶液進(jìn)

行皮膚消毒。4.避免常規(guī)更換中心靜脈置管作為預(yù)防感染的手段。5.當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行上述方法仍不能降低感染率時(shí)，使用消

毒劑或抗菌藥涂層的短期中心靜脈導(dǎo)管和浸有氯己

定的海綿敷料。當(dāng)前38頁，總共57頁。導(dǎo)管損傷

癥狀及表現(xiàn)

給藥時(shí)液體自穿刺點(diǎn)回漏

導(dǎo)管外露部分漏液

導(dǎo)管斷裂當(dāng)前39頁，總共57頁。導(dǎo)管損傷

原因

穿刺鞘反復(fù)使用損傷導(dǎo)管

導(dǎo)絲劃傷導(dǎo)管

修剪導(dǎo)管不當(dāng)

安裝連機(jī)器方法不當(dāng)

不正確的導(dǎo)管固定

暴力沖管和高壓注射所致

銳利物品的意外損傷

患者躁動(dòng)、精神異常當(dāng)前40頁，總共57頁。導(dǎo)管損傷原因當(dāng)前41頁，總共57頁。導(dǎo)管損傷

處理體外部分損傷：修剪后重新更換新的連接器

如果不能修復(fù)，考慮拔管當(dāng)前42頁，總共57頁。穿刺點(diǎn)局部皮膚問題臨床表現(xiàn)

穿刺點(diǎn)及周圍皮膚發(fā)紅、丘疹，伴瘙癢感，嚴(yán)重者出現(xiàn)水泡、滲液。當(dāng)前43頁，總共57頁。常見皮膚問題接觸性皮炎過敏性皮炎機(jī)械性損傷當(dāng)前44頁，總共57頁。皮膚問題原因分析操作者撕敷料手法不規(guī)范敷料更換過于頻繁消毒劑未完全干透缺乏皮膚保護(hù)意識(shí)患者因素化療、放療及增敏劑（希美納）使用，改變患者機(jī)體內(nèi)環(huán)境材料原因透明貼膜消毒劑：葡萄糖酸氯己定氣候原因夏季多見由于夏季天氣炎熱，身體易出汗，汗液積聚在敷料下當(dāng)前45頁，總共57頁。接觸性皮炎的分級(jí)

輕度：輕微瘙癢，紅斑，面積：5x5cm以內(nèi)

中度：瘙癢明顯，皮膚接觸部位出現(xiàn)紅斑，丘疹，

潮濕，面積5ⅹ5CM以上，部分有粟米狀

皮疹

重度：皮膚瘙癢嚴(yán)重，有水泡，糜爛，滲出面積

達(dá)10x10cm以上當(dāng)前46頁，總共57頁。接觸性皮炎的預(yù)防規(guī)范撕除敷料的手法消毒劑必須充分的待干預(yù)防性的使用皮膚保護(hù)劑合理選擇敷料合理選擇消毒劑當(dāng)前47頁，總共57頁。接觸性皮炎的處理輕度：予不含酒精的1%碘伏消毒后充分待干，派瑞松軟膏外涂給予紗布固定導(dǎo)管，每日或隔日一次。選擇低敏、透氣敷料，中度、重度：予不含酒精的1%碘伏消毒后充分待干，聚元牌凈菌靈清洗離穿刺點(diǎn)1cm以外發(fā)紅的皮膚，充分待干后予曲松素軟膏外涂，給予紗布固定導(dǎo)管，每天復(fù)診。皮疹消失后，更換低敏、透氣敷料。重度患者如出現(xiàn)水泡，可用無菌針頭刺破，擠出水泡內(nèi)液體，若有破潰或滲出，先用碘伏或鹽水清洗干凈后用紗布換藥。必要時(shí)請(qǐng)皮膚科會(huì)診。當(dāng)前48頁，總共57頁。紗布固定導(dǎo)管法當(dāng)前49頁，總共57頁。紗布固定導(dǎo)管法當(dāng)前50頁，總共57頁。紗布固定導(dǎo)管法當(dāng)前51頁，總共57頁。紗布固定導(dǎo)管法當(dāng)前52頁，總共57頁。紗布固定導(dǎo)管法當(dāng)前53頁，總共57頁。紗布換藥注意事項(xiàng)無菌操作妥善固定，防止脫落48小時(shí)以內(nèi)更換2011年版的《靜脈輸液治療護(hù)理學(xué)》提到：使用透明敷料固定導(dǎo)管7天與無菌紗布敷料固定