第六節(jié)肝性腦病病人護(hù)理

概念與臨床特點(diǎn)

肝性腦病又稱肝昏迷，是由嚴(yán)重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征，其主要臨床表現(xiàn)意識障礙、行為異常和昏迷等。第一頁，共39頁。病因肝硬化是引起肝性腦病最常見的病因，特別是各型肝炎后肝硬化。門體分流手術(shù)。重癥病毒性肝炎、中毒性肝炎、藥物性肝炎、肝癌等。

第二頁，共39頁。肝炎后肝硬化第三頁，共39頁。誘因上消化道出血感染大量利尿、放腹水高蛋白飲食便秘使用鎮(zhèn)靜劑及麻醉藥第四頁，共39頁。發(fā)病機(jī)制肝性腦病的發(fā)病機(jī)制迄今尚未完全明了。一般認(rèn)為本病產(chǎn)生是由于肝細(xì)胞功能衰竭和門-腔靜脈之間手術(shù)造成或自然形成的側(cè)枝循環(huán)，使來自腸道的許多毒性產(chǎn)物未被肝解毒或清除，經(jīng)側(cè)枝循環(huán)進(jìn)入體循環(huán)，透過大腦屏障，引起腦功能紊亂。第五頁，共39頁。主要學(xué)說氨中毒學(xué)說肝衰竭時，肝臟將氨合成尿素的能力減退；門體分流存在時，腸道的氨未經(jīng)肝解毒而直接進(jìn)入體循環(huán)，使血氨增高。氨對大腦的毒性作用主要是干擾腦的能量代謝及直接干擾神經(jīng)傳導(dǎo)。第六頁，共39頁。假神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說肝衰竭時β-羥酪胺和苯乙醇胺增多，其化學(xué)結(jié)構(gòu)與正常興奮性神經(jīng)遞質(zhì)去甲腎上腺素相似，但不能傳遞神經(jīng)沖動，稱為假神經(jīng)遞質(zhì)。當(dāng)假神經(jīng)遞質(zhì)被腦細(xì)胞攝取并取代了突觸中的正常遞質(zhì)，則發(fā)生神經(jīng)傳導(dǎo)障礙。第七頁，共39頁。γ-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）復(fù)合體學(xué)說GABA是抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，在門體分流和肝衰竭時，可繞過肝進(jìn)入體循環(huán)，透過血腦屏障，激活GABA受體造成大腦功能紊亂。這種受體還可與巴比妥類和苯二氮卓藥物結(jié)合，抑制神經(jīng)傳導(dǎo)。第八頁，共39頁。氨基酸代謝不平衡學(xué)說肝衰竭時，芳香族氨基酸如酪氨酸、苯丙氨酸增多而支鏈氨基酸如纈氨酸、亮氨酸減少，可促使芳香族氨基酸更多地進(jìn)入腦組織形成假神經(jīng)遞質(zhì)，從而抑制神經(jīng)沖動的傳導(dǎo)。第九頁，共39頁。

【臨床表現(xiàn)】

原有肝病特征+意識改變根據(jù)意識障礙程度、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)和腦電圖改變將其分為四個時期。第十頁，共39頁。

撲翼樣震顫也稱肝震顫。囑病人兩臂平伸，肘關(guān)節(jié)固定，手掌向背側(cè)伸展，手指分開時，可見到手向外側(cè)偏斜，掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、甚至肘與肩關(guān)節(jié)的急促而不規(guī)則的撲擊樣抖動。若緊握病人手一分鐘，能感到病人抖動一期（前驅(qū)期）輕度性格改變和行為失常。撲翼樣震顫。腦電圖多數(shù)正常。第十一頁，共39頁。二期（昏迷前期）意識錯亂、睡眠障礙、行為失常。明顯的神經(jīng)體征，如腱反射亢進(jìn)、肌張力增高、巴彬斯基征陽性。撲翼樣震顫存在。腦電圖有特征性異常。不隨意運(yùn)動及運(yùn)動失調(diào)。

第十二頁，共39頁。三期（昏睡期）

昏睡、精神錯亂。撲翼樣震顫仍可引出。肌張力明顯增高，錐體束征陽性。腦電圖明顯異常。

第十三頁，共39頁。四期（昏迷期）意識完全喪失，不能喚醒。撲翼樣震顫不能引出。淺昏迷時對疼痛刺激尚有反應(yīng)，肌張力、腱反射仍亢進(jìn)；深昏迷時，各種反射消失，肌張力降低，瞳孔常散大，可出現(xiàn)陣發(fā)性驚厥和過度換氣。腦電圖明顯異常。第十四頁，共39頁。肝性腦病各期臨床特點(diǎn)第十五頁，共39頁。

【實(shí)驗(yàn)室及其他檢查】血氨：

慢性肝性腦病尤其是門體分流性腦病血氨多增高。急性肝衰竭所致的腦病，血氨多數(shù)正常。第十六頁，共39頁。腦電圖檢查：(有診斷價值）

典型改變?yōu)楣?jié)律變慢，昏迷前期及昏睡期病人出現(xiàn)普遍性每秒4～7次θ波或三相波；昏迷時表現(xiàn)為高波幅的δ波，每秒少于4次。第十七頁，共39頁。簡單智力測驗(yàn)

目前認(rèn)為智力測驗(yàn)對于診斷早期肝性腦病最有價值。常規(guī)使用數(shù)字連接試驗(yàn)，此外還可用書寫、畫圖、搭積木等進(jìn)行測試。第十八頁，共39頁。治療要點(diǎn)本病尚無特效療法，常采用綜合治療消除誘因。減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收：減少或暫停蛋白質(zhì)飲食、灌腸或?qū)a、抑制腸道細(xì)菌生長。第十九頁，共39頁。促進(jìn)體內(nèi)氨的代謝：可用降氨藥。谷氨酸鉀和谷氨酸鈉、精氨酸等。調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)：對癥治療：糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂保護(hù)腦功能保持呼吸道通暢第二十頁，共39頁。常用藥物第二十一頁，共39頁。肝移植

是治療各種終末期肝病的有效方法，嚴(yán)重肝性腦病在肝移植后能得到顯著改善。第二十二頁，共39頁?！咀o(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性問題】

1意識障礙與血氨增高干擾腦細(xì)胞能量代謝和神經(jīng)傳導(dǎo)有關(guān)。

2營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與肝功能減退、消化吸收障礙以及控制蛋白質(zhì)攝入有關(guān)。

3有受傷的危險與肝性腦病致精神異常、煩躁不安有關(guān)。第二十三頁，共39頁。

4有皮膚完整性受損的危險與黃疸導(dǎo)致皮膚瘙癢有關(guān)。

5有感染的危險與長期臥床、營養(yǎng)失調(diào)、抵抗力低下有關(guān)。

6知識缺乏缺乏預(yù)防肝性腦病的有關(guān)知識。第二十四頁，共39頁。護(hù)理目標(biāo)病人意識逐漸恢復(fù)正常，生命體征平穩(wěn)。病人能遵循飲食計劃，保證每日熱量攝入，促進(jìn)肝功能恢復(fù)。病人能獲得切實(shí)有效的照顧。病人能夠描述正確的預(yù)防肝性腦病的知識。第二十五頁，共39頁。

一般的護(hù)理絕對臥床休息，專人護(hù)理。防止意外的發(fā)生第二十六頁，共39頁。飲食護(hù)理第二十七頁，共39頁。(二）病情觀察肝性腦病的早期征象。生命體征及瞳孔變化。肝腎功能、電解質(zhì)、血氨、凝血因子和血糖。原發(fā)肝病的癥狀、體征。第二十八頁，共39頁。禁用堿性溶液灌腸1去除和避免誘發(fā)因素預(yù)防和控制上消化道出血防止感染避免快速利尿和大量放腹水保持大便通暢，防止便秘避免使用麻醉、止痛、安眠鎮(zhèn)靜防止大量輸液防止低血糖的發(fā)生（三）對癥處理第二十九頁，共39頁?；杳曰颊叩淖o(hù)理

患者仰臥位，頭偏向一側(cè)保持呼吸道通暢口腔、眼部的護(hù)理，防止壓瘡的發(fā)生④尿潴留保持導(dǎo)尿，記錄尿量、顏色、氣味⑤防止血栓形成和肌肉萎縮第三十頁，共39頁。（四）用藥護(hù)理谷氨酸鉀、谷氨酸鈉

應(yīng)用時根據(jù)血鉀、血鈉濃度進(jìn)行調(diào)整精氨酸：不宜和堿性藥物配伍；靜脈輸液速度不宜過快。

第三十一頁，共39頁。

新霉素：長期服用可出現(xiàn)聽力或腎功能損害。乳果糖：服用時從小劑量開始，保持每日排便2～3次，糞便pH值5～6為宜。葡萄糖：警惕低鉀血癥、心力衰竭和腦水腫。第三十二頁，共39頁。心理護(hù)理

對清醒的病人提供情感支持。對患者的異常行為，不能嘲笑或表示不滿，切忌傷害患者的人格，以尊重、體諒的態(tài)度對待患者。第三十三頁，共39頁。健康指導(dǎo)

生活指導(dǎo)建立健康的生活方式，制訂合理的飲食原則疾病知識指導(dǎo)避免肝性腦病的誘發(fā)因素。教會家屬識別肝性腦病的先兆癥狀。指導(dǎo)病人按醫(yī)囑規(guī)定的劑量、用法服藥，告知藥物的主要不良反應(yīng)及應(yīng)對方法。第三十四頁，共39頁。護(hù)理評價病人意識是否恢復(fù)正常，生命體征是否平穩(wěn)。病人是否能遵循飲食計劃，營養(yǎng)狀況有無改善。照顧者能否主動參與制定和實(shí)施照顧計劃，病人是否獲得切實(shí)有效的照顧。病人能否正確描述預(yù)防肝性腦病的相關(guān)知識。

第三十五頁，共39頁。

謝謝第三十六頁，共39頁。1馬某，男，55歲，因乙肝肝硬化肝性腦病住院，病人經(jīng)治療后神志轉(zhuǎn)清，可逐步增加蛋白質(zhì)飲食，但短期內(nèi)蛋白質(zhì)不能超過A40-50g/dB60-70g/dC80-90g/dD100-110g/dE120g/d2張某，男，45歲，因肝性腦病入院治療，遵醫(yī)囑灌腸清除腸內(nèi)含氮物，灌腸時不能選用A清水B肥皂水C生理鹽水D新霉素液E弱酸性溶液第三十七頁，共39頁。夏某，男，40歲，突發(fā)神志不清2小時，既往有酒精性肝硬化病史15年，身體評估：意識模糊，慢性肝病病容，腹部膨隆，移動濁音（+），下肢輕度凹陷性水腫

1最有價值的輔助檢查A血肌酐B血尿素氮C血氨D肌紅