第十二章胸部疾病病人護理

范雪燕第一頁，共111頁。第一節(jié)胸部損傷病人的護理第二頁，共111頁。第三頁，共111頁。胸壁胸膜胸腔內器官第四頁，共111頁。

胸壁傷（軟組織損傷、單純肋骨骨折）閉合性損傷胸腔臟器傷胸部損傷胸腔傷膈肌損傷開放性損傷第五頁，共111頁。知識鏈接--創(chuàng)傷性窒息第六頁，共111頁。一、肋骨骨折病人的護理1374第七頁，共111頁。病理生理病因：1.外來暴力：直接暴力、間接暴力（鈍器撞擊、跌倒、胸部前后擠壓）2.病理性骨折：惡性腫瘤、營養(yǎng)不良、長期激素治療3.老年人骨質疏松：咳嗽、打噴嚏第八頁，共111頁。直接暴力與間接暴力引起的骨折

第九頁，共111頁。

分類根據骨折斷端是否與外界相通，分開放性和閉合性根據損傷程度分單單單多多單多多連枷胸（反常呼吸運動）第十頁，共111頁。連枷胸（反常呼吸運動）多根、多處肋骨骨折，特別是前側局部胸壁，可因失去完整肋骨的支撐而軟化，吸氣時，軟化區(qū)的胸壁內陷；呼氣時，該區(qū)胸壁向外鼓出；此類胸廓稱為連枷胸若軟化區(qū)范圍大，縱隔左右撲動，缺氧和二氧化碳潴留第十一頁，共111頁。護理評估（一）健康史受傷經過與時間、部位、病情等（二）身體狀況癥狀：胸痛呼吸困難紫紺，休克，咳血第十二頁，共111頁。體征：胸部畸形、局部壓痛、腫脹，有時可觸及骨折斷端及骨摩擦感，反常呼吸運動，皮下氣腫。第十三頁，共111頁。輔助檢查實驗室檢查：血常規(guī)影像學檢查：X線/CT心理社會狀況焦慮、恐懼第十四頁，共111頁。

處理原則閉合性肋骨骨折：固定胸廓止痛處理反常呼吸：牽引固定，加壓包扎建立人工氣道應用抗生素第十五頁，共111頁。第十六頁，共111頁。開放性肋骨骨折清創(chuàng)與固定胸膜腔閉式引流術：用于胸膜穿破者預防感染第十七頁，共111頁。常見護理診斷第十八頁，共111頁。護理措施1.維持有效氣體交換（1）保持呼吸道通暢（2）吸氧（3）體位（4）胸帶固定胸廓病人，注意調節(jié)松緊。2.減輕疼痛：①妥善固定胸部；②遵醫(yī)囑鎮(zhèn)痛；③病人咳嗽，咳痰時協(xié)助或指導其用雙手按壓患側的胸壁，以減輕疼痛第十九頁，共111頁。3.病情觀察：密切觀察R,BP,P及神志的變化，觀察胸部活動情況，及時發(fā)現(xiàn)有無呼吸困難或反常呼吸4.防治感染：①監(jiān)測體溫變化，若體溫超過38.5℃且持續(xù)不退，通知醫(yī)生及時處理，②協(xié)助并鼓勵病人深呼吸，咳嗽，排痰，以減少呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，③及時更換創(chuàng)面敷料，保持創(chuàng)面清潔干燥和引流管通暢。第二十頁，共111頁。心理護理：1、熟悉環(huán)境2安慰和鼓勵3耐心傾聽健康指導：1、向病人說明深呼吸、有效咳嗽的意義，鼓勵病人2、需要做胸腔穿刺、胸腔閉式引流術者操作前向患者或家屬說明目的3、告知愈合后疼痛不影響鍛煉4、骨折后3個月復查第二十一頁，共111頁。二氣胸與血胸病人的護理氣胸：積氣

損傷性氣胸：外傷導致胸膜腔內積氣第二十二頁，共111頁。閉合性氣胸：開放性氣胸：張力性氣胸：第二十三頁，共111頁。閉合性氣胸（一）概念：傷道迅速閉合，胸膜腔與大氣不相通。（二）影響：患側肺部分萎陷、有效氣體交換面積減少，影響肺的通氣和換氣功能。第二十四頁，共111頁。開放性氣胸（一）概念：空氣可經傷口自由出入胸膜腔。（二）影響：傷側肺萎陷致呼吸功能障礙

縱隔撲動，影響靜脈回流第二十五頁，共111頁?？v隔撲動第二十六頁，共111頁。張力性氣胸又稱高壓性氣胸，傷口與胸膜腔相通，且形成活瓣，致吸氣時空氣從裂口進入胸膜腔內，呼氣時活瓣關閉，空氣只能進入而不能排出，腔內隨著空氣的不斷增多，壓力越來越大，病人出現(xiàn)進行性呼吸困難。病理生理：肺嚴重萎陷，縱隔移位第二十七頁，共111頁。張力性氣胸第二十八頁，共111頁。血胸指胸膜腔積血血胸與氣胸可同時存在，稱為血氣胸第二十九頁，共111頁。多由胸部損傷所致，骨折斷端或利器損傷胸部均可能刺破肺、心臟、血管而導致胸膜腔積血第三十頁，共111頁。出血主要來源:心臟、胸內大血管及其分支、胸壁、肺組織、膈肌和心包血管。影響病人呼吸和循環(huán)：血容量丟失→影響血液循環(huán)；壓迫肺，減少呼吸面積→影響呼吸功能；積血凝固：積血不易凝固：第三十一頁，共111頁。根據出血量小量血胸中量血胸大量血胸根據出血情況進行性血胸凝固性血胸遲發(fā)性血胸感染性血胸膿血胸

第三十二頁，共111頁。護理評估（一）健康史（二）身體狀況閉合性氣胸癥狀胸悶，胸痛，重者呼吸困難體征患側胸部飽滿，叩診呈鼓音，呼吸活動度降低，氣管向健側移位，聽診呼吸音減弱甚至消失第三十三頁，共111頁。1.癥狀：呼吸困難、鼻翼扇動、口唇發(fā)紺、休克2.體征：頸靜脈怒張、胸部吸吮傷口、捻發(fā)音、叩診鼓音、聽診呼吸音減弱開放性氣胸第三十四頁，共111頁。

張力性氣胸

1.癥狀極度呼吸困難、大汗淋漓、發(fā)紺、煩躁不安、昏迷、休克、窒息。

2.體征氣管和心影向健側偏移，傷側胸部飽滿，呼吸幅度減小，皮下氣腫，叩診呈鼓音，聽診呼吸音消失。第三十五頁，共111頁。血胸多由胸部損傷所致，骨折斷端或利器損傷胸部均可能刺破肺、心臟、血管而導致胸膜腔積血癥狀:小量血胸0.5L以下，無明顯癥狀。中量血胸（0.5~1L）和大量（1L

以上）血胸休克和胸腔積液表現(xiàn)。

感染癥狀表現(xiàn)為高熱、寒戰(zhàn)血白細胞計數(shù)升高體征患側叩診濁音氣管向健側移位呼吸音減低或消失第三十六頁，共111頁。輔助檢查1、實驗室檢查2、影像學檢查：胸部X片B超3、胸腔穿刺張力性氣胸：胸腔穿刺，有高壓氣體向外沖出、外推針筒芯心理-社會狀況第三十七頁，共111頁。處理原則以搶救生命為首要原則，通過胸腔穿刺或胸腔閉式引流排出積氣積液，抗感染。1、胸腔閉式引流術適應證中量、大量氣胸，開放性氣胸，張力性氣胸胸腔穿刺術治療下肺無法復張者剖胸手術后引流置管位置排氣：前胸壁鎖骨中線第2肋間隙排液：腋中線與腋后線間第6或第7肋間隙膿胸：通常選擇膿液積聚的最低位第三十八頁，共111頁。胸腔閉式引流胸管種類用于排氣：管徑為1cm的塑膠管用于排液：管徑為1.5cm的橡皮管胸膜腔引流的裝置第三十九頁，共111頁。第四十頁，共111頁。第四十一頁，共111頁。1閉合性：穿刺放氣、胸腔閉式引流。2開放性：緊急封閉傷口，清創(chuàng)后胸腔閉式引流。3張力性：粗針頭排氣減壓，胸腔閉式引流，開胸探查修補組織，抗感染。4血胸非進行性小量血胸不必穿刺抽吸，可自行吸收中、大量血胸早期行胸膜腔穿刺抽吸進行性血胸開胸探查凝固性血胸手術清除積血和血凝塊電視胸腔鏡感染性血胸及時改善胸腔引流，排膿血，不佳盡早手術第四十二頁，共111頁。常見護理問題急性疼痛：與胸部組織損傷有關組織灌注量改變：與失血引起的血容量不足有關氣體交換受損：

與肺部損傷、疼痛等有關潛在并發(fā)癥：感染第四十三頁，共111頁。護理措施非手術治療護理/術前護理現(xiàn)場急救保持呼吸道通暢補充血容量動態(tài)觀察病情變化緩解疼痛預防感染：破傷風抗毒素、抗生素術前護理：輸液管理、術前準備心理護理第四十四頁，共111頁。術后護理病情觀察呼吸道管理胸腔閉式引流的護理

（1）保持管道密閉（2）保持引流通暢（3）嚴格無菌操作，防止逆行感染（4）妥善固定引流裝置（5）觀察并記錄（6）拔管第四十五頁，共111頁。拔管

①指征：引流管無氣體逸出或引流量明顯減少且顏色變淡，即24小時引流液＜50ml或膿液＜10ml，X線檢查示肺膨脹良好，病人無呼吸困難，即可拔除引流管。

②方法：囑病人深吸氣后屏氣，迅速拔除引流管，并立即用凡士林紗布和敷料覆蓋引流處傷口并包扎固定，拔管后注意觀察病人有無胸悶、呼吸困難、傷口漏氣、滲液、出血、皮下氣腫等，若發(fā)現(xiàn)異常應及時通知醫(yī)生處理。第四十六頁，共111頁。并發(fā)癥觀察與護理切口感染肺部感染及胸腔內感染心理護理健康指導：有效咳嗽活動指導復診第四十七頁，共111頁。三、心臟損傷病人的護理分為鈍性心臟損傷和穿透性心臟損傷。鈍性心臟損傷：多由心前區(qū)撞擊、擠壓、高處墜落、沖擊等暴力所致。嚴重者可發(fā)生心肌廣泛挫傷、大面積心肌出血等穿透性心臟損傷：多由火器、利刃或銳器所致。心包裂口大，可迅速導致休克、死亡。

第四十八頁，共111頁。護理評估（一）健康史（二）身體狀況1、鈍性心臟損傷：較重者出現(xiàn)心前區(qū)疼痛、心悸、呼吸困難、休克等可有軟組織損傷和胸骨骨折，偶可聞及心包摩擦音。2、穿透性心臟損傷：心臟損傷常有心包裂口大，出血外溢。病人面色蒼白，皮膚濕冷，呼吸淺快，脈搏細速，血壓下降————失血性休克、心臟壓塞征：心包無裂口或小，裂口易被血凝塊阻塞而引流不暢，導致心臟壓塞。Beck三聯(lián)征：靜脈壓升高；心音遙遠；脈壓小第四十九頁，共111頁。（三）輔助檢查心肌酶心電圖（四）心理社會狀況（五）處理原則1、非手術治療2、手術治療房室間隔缺損修補術瓣膜置換術等，盡早開胸手術，補充血容量第五十頁，共111頁。常見護理診斷1、外周組織灌注無效：與心臟損傷及內臟出血等有關2、急性疼痛3、潛在并發(fā)癥：肺部和胸腔感染護理措施：（一）非手術治療護理/術前護理1、急救2、補充血容量3、病情觀察4、緩解疼痛5、預防感染、心理護理（二）術后護理健康指導第五十一頁，共111頁。四、膈肌損傷病人的護理分為鈍性膈肌損傷和穿透性膈肌損傷鈍性膈肌損傷：多由交通事故、高處墜落所致。90%發(fā)生在左側。嚴重者可導致胸腹腔內臟挫裂傷等穿透性心臟損傷：多由火器、利刃或銳器所致。致傷物入口在胸部，稱之胸腹聯(lián)合傷。在腹部，稱之腹胸聯(lián)合傷。第五十二頁，共111頁。護理評估（一）健康史（二）身體狀況1、癥狀：有胸腹癥狀。穿透性膈肌損傷體表傷口處可見外出血，出現(xiàn)失血性休克等。2、穿透性心臟損傷：血氣胸第五十三頁，共111頁。（三）輔助檢查X線B超（四）心理社會狀況（五）處理原則

手術治療第五十四頁，共111頁。常見護理診斷1、氣體交換障礙：與胸部損傷、疼痛等有關2、外周組織灌注無效：與失血引起的血容量不足等有關3、急性疼痛：與胸部組織損傷有關4、體液不足：與損傷致出血、腹膜炎、嘔吐等有關5、潛在并發(fā)癥：感染護理措施：下胸上腹部損傷者注意臟器有無損傷，診斷未明確前禁食水，胃腸減壓，密切觀察第五十五頁，共111頁。

第二節(jié)肺癌患者的護理第五十六頁，共111頁。肺癌大多數(shù)起源于支氣管粘膜上皮，因此也稱支氣管肺癌。發(fā)病年齡多在40歲以上，男女之比為3～5:1，在發(fā)達國家和我國大城市中，肺癌的發(fā)病率已居男性各種惡性腫瘤的首位。病因及發(fā)病機制：1、吸煙2化學物質3空氣污染4人體內在因素5其他電離輻射癌基因第五十七頁，共111頁。分類起源于主支氣管、肺葉支氣管的肺癌，位置靠近肺門者稱中心型肺癌；起源于肺段支氣管以下的肺癌，位置在肺的周圍部分者稱為周圍型肺癌。臨床上一般按細胞類型將肺癌分為鱗狀細胞癌（鱗癌）（最常見）、小細胞癌（未分化小細胞癌）、腺癌、大細胞癌四種。第五十八頁，共111頁。護理評估（一）健康史

1．個人生活史：詢問病人的年齡，有無吸煙史，吸煙年限，數(shù)量等。大量資料表明，長期大量吸煙是肺癌發(fā)病的一個重要因素。

2．職業(yè)史

3．其他病史及家族史第五十九頁，共111頁。（二）身體狀況

1、咳嗽：最常見。癌腫生長過程中，可出現(xiàn)刺激性咳嗽或少量粘液痰。當繼發(fā)肺部感染時，可有膿痰。

2、血痰：以中心型肺癌多見，通常為痰中帶血或斷續(xù)地少量咯血，大量咯血少見。

3、胸悶和發(fā)熱：部分肺癌病人，可造成大支氣管不同程度阻塞，出現(xiàn)胸悶、氣促，哮鳴、發(fā)熱、等癥狀。

4、胸痛5晚期6腫瘤的肺外表現(xiàn)體征：早期無明顯體征。晚期可出現(xiàn)上腔靜脈綜合征，Horner綜合征第六十頁，共111頁。（三）輔助檢查

1．胸部X線檢查

2．CT檢查

3．痰細胞學檢查

4．支氣管鏡檢查第六十一頁，共111頁。（四）心理——社會狀況

當病人被診斷為肺癌時，會產生對癌癥的恐懼，同時面對手術及其他治療帶來的不良反應及高額費用而感到焦慮、擔憂、無助甚至絕望。第六十二頁，共111頁。（五）處理原則

1．手術治療非小細胞癌以手術為主；小細胞癌以放化療為主早期肺癌腹腔鏡肺葉切除

2．放射治療

3．化學治療

4．中醫(yī)中藥治療

5.免疫治療第六十三頁，共111頁。常見護理診斷/問題

1．氣體交換障礙

與肺組織病變、腫瘤阻塞支氣管、手術、麻醉等有關

2.營養(yǎng)失調與腫瘤引起的機體代謝增加、手術創(chuàng)傷等有關

3．疼痛與手術、癌癥晚期有關

4.焦慮和恐懼與久咳不愈、咯血及擔心手術和預后有關5.潛在并發(fā)癥：出血、肺不張、肺感染、急性肺水腫、心律失常第六十四頁，共111頁。護理措施（一）手術前護理呼吸道管理是術前護理的重點。1、改善呼吸功能，預防術后感染（1）戒煙（2）保持呼吸道通暢（3）控制感染（4）腹式呼吸和有效咳嗽的訓練2、改善營養(yǎng)狀況3、心理護理第六十五頁，共111頁。（二）手術后護理1．采取合適體位

麻醉未清醒前取平臥位，頭偏向一側；清醒、血壓平穩(wěn)后改為半臥位；肺葉切除術后取一側的完全側臥位：健側的側臥位有利于患側肺的膨脹，但呼吸功能較差的病人，可取患側的側臥位，以免壓迫健側肺而限制通氣；一側全肺切除病人，可采取患側1/4側臥位。一般每1～2小時給病人變換體位一次，有利于皮膚保護及預防呼吸和循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥。

第六十六頁，共111頁。2監(jiān)測生命體征每15分鐘測1次，麻醉蘇醒，且血壓脈搏平穩(wěn)后改為0.5～1小時測1次。同時觀察病人神志、面色、末梢循環(huán)情況。檢查切口敷料有無滲出，局部有無皮下氣腫。3呼吸道護理

是術后護理的重點。肺切除術后應保持呼吸道通暢，常規(guī)給予吸氧。手術后24～48小時內，每隔1～2小時叫醒病人做深呼吸5～10次。稀釋痰液，吸痰第六十七頁，共111頁。4全肺切除后胸腔閉式引流的護理

維持引流通暢，術后初期每30～60分鐘向水封瓶方向擠捏引流管一次。觀察引流量、顏色、性質。全肺切除后胸腔引流一般呈鉗閉狀態(tài)，以保證術后患者胸腔內有一定的積氣、積液，減輕或糾正明顯的縱隔移位。但要根據胸腔內壓力的改變酌情放出適量的氣體或液體，以維持氣管、縱隔于中間位置。每次放液量不超過100ml，速度宜慢，避免快速多量放液引起縱隔突然移位，導致心跳驟停。第六十八頁，共111頁。5維持體液平衡和補充營養(yǎng)術后病人應遵醫(yī)囑靜脈輸液，以維持體液平衡。嚴格掌握輸液量和速度，全肺切除者，24小時補液量控制在2000ml以內，速度以每分鐘20～30滴為宜。當腸蠕動恢復后，即可開始進食，伴營養(yǎng)不良者，可行腸內或腸外營養(yǎng)，以提高機體抵抗力，促進傷口愈合。

第六十九頁，共111頁。6減輕疼痛鎮(zhèn)痛藥胸帶約束咳嗽時協(xié)助固定胸廓

7活動與休息早期活動預防肺不張，改善呼吸循環(huán)功能手臂和肩關節(jié)運動第七十頁，共111頁。第七十一頁，共111頁。8并發(fā)癥的觀察與護理（1）出血密切觀察生命體征有活動性出血表現(xiàn)，立即通知醫(yī)生（2）肺部并發(fā)癥肺不張肺感染急性肺水腫呼衰（3）心律失常多發(fā)生于術后4日內（4）支氣管胸膜瘺嚴重并發(fā)癥之一多在術后1~4周

9心理護理第七十二頁，共111頁。（三）健康指導

1．告知病人堅持腹式呼吸和有效咳嗽，循序漸進增加互動量

2．告知預防呼吸道感染的重要性。保持良好的口腔衛(wèi)生，預防呼吸道感染。術后一段時間內避免出入公共場所或與上呼吸道感染者接觸，避免與煙霧、化學刺激物接觸。

3．保持良好的營養(yǎng)狀況，注意休息與活動。4.讓病人了解治療的意義，及時接受放化療。

5．出院后定期復查。如有傷口疼痛、劇烈咳嗽、咳血等癥狀，或有進行性倦怠情形應返院復診。第七十三頁，共111頁。第三節(jié)食管癌患者的護理第七十四頁，共111頁。食管癌是發(fā)生在食管粘膜上皮的惡性腫瘤。發(fā)病率高，發(fā)病年齡多在40歲以上。病因及發(fā)病機制1、慢性刺激如長期酗酒、食物過熱過硬、進食過快等2、化學因素亞硝胺可加重患病率3、生物因素長期進食霉變食品等4、缺乏某些營養(yǎng)元素動物蛋白、新鮮蔬菜、水果等缺乏5、遺傳因素6、食管自身疾病第七十五頁，共111頁。病理生理食管分為頸、胸、腹三段。胸中段食管癌較多見，下段次之，上段較少。鱗癌在食管癌中最常見，其次是腺癌。第七十六頁，共111頁。護理評估（一）健康史應注意詢問病有無長期飲烈性酒、吸煙、進食過快、食物過硬、過熱等；了解病人的營養(yǎng)狀況；有無慢性食管炎、食管良性狹窄、食管白斑病等食管疾病；注意了解是否生活在食管癌的高發(fā)區(qū)及有無家族史。第七十七頁，共111頁。（二）身體狀況

早期癥狀常不明顯，偶有吞咽食物梗噎感、停滯感或異物感，胸骨后燒灼樣、針刺樣疼痛。隨著病情發(fā)展，出現(xiàn)典型癥狀，即進行性吞咽困難。先是難咽干硬食物，繼而半流質，最后水和唾液也不能咽下，病人逐漸出現(xiàn)消瘦、貧血、乏力、脫水及營養(yǎng)不良。當癌腫侵及喉返神經出現(xiàn)聲音嘶?。焕奂皻夤埽纬墒彻軞夤墀?，出現(xiàn)嗆咳和肺部感染；侵入主動脈，潰爛破裂時，可引起大量嘔血；晚期出現(xiàn)惡病質。此外，還可出現(xiàn)鎖骨上淋巴結腫大、肝大、胸水、腹水等轉移體征。第七十八頁，共111頁。（四）輔助檢查

1.纖維食管鏡和超聲內鏡2.食管吞鋇造影3.氣管鏡檢查4.放射性核素檢查5.CT第七十九頁，共111頁。（五）處理原則食管癌的治療原則是以手術治療為主，輔以放射、化學藥物等治療的綜合療法。手術可徹底切除腫瘤及周圍受侵組織，以胃、結腸或空腸做食管重建術，對于晚期病例，可做姑息性減狀手術，如食管腔內置管術、胃造瘺術等。放射治療可用于手術前和手術后，增加手術切除率，也可單獨用于上段食管癌或晚期癌的治療?；瘜W藥物治療，一般為手術后輔助治療。食管癌手術后可出現(xiàn)吻合口瘺、乳糜胸等并發(fā)癥。放療和化療可出現(xiàn)全身或局部反應。第八十頁，共111頁。常見護理診斷/問題1．營養(yǎng)失調

低于機體需要量與進食不足、消耗增加有關。2．清理呼吸道無效與手術麻醉有關3、疼痛與手術有關4、焦慮與恐懼5、潛在并發(fā)癥：出血肺不張肺感染等第八十一頁，共111頁。護理措施（一）手術前護理

1．營養(yǎng)支持：指導病人合理進食高熱量、高蛋白、富含維生素的流質或半流質飲食。必要時考慮腸內、腸外營養(yǎng)。2．注意口腔衛(wèi)生胃腸道準備

3．心理護理第八十二頁，共111頁。（二）手術后護理

1．病情觀察

2．呼吸道護理

3.胃腸道護理：胃腸減壓的護理結腸代食管術后護理：保持減壓管通暢；注意觀察腹部體征；觀察顏色性質量；向病人做好解釋

4.胸腔閉式引流護理

5.飲食護理第八十三頁，共111頁。飲食護理是食管癌手術后護理的重點。①由于食管血供差，又缺乏漿膜層，吻合口愈合較慢，故術后應嚴格禁飲禁食3～4天，行胃腸減壓、靜脈輸液。②術后4～5日待肛門排氣、胃腸減壓引流量減少后、拔除胃管。拔管24小時后先試飲少量水，若無異常，術后5～6日可給全清流質，術后10日左右給半流質飲食，術后三周病人可進普食。

③應注意少食多餐，進食量不宜過多，速度不宜過快，避免進食生、冷、硬食物。④留置十二指腸營養(yǎng)管者，遵醫(yī)囑早期經營養(yǎng)管注入41～43℃的營養(yǎng)液。一般在手術后7～10天拔管。拔管后經口攝入流食或半流食。第八十四頁，共111頁。

6．疼痛護理

7．并發(fā)癥的觀察及護理（1）出血、肺不張、肺感染（2）吻合口瘺：是食管癌術后最嚴重的并發(fā)癥。多發(fā)生于術后5～10日，病人可出現(xiàn)呼吸困難，胸腔積液和全身中毒癥狀，甚至休克等，一旦出現(xiàn)上述癥狀，應立即通知醫(yī)生并配合處理，包括：①立即禁食。②行胸腔閉式引流。③遵醫(yī)囑應用抗生素及營養(yǎng)支持。④嚴密觀察病情，必要時做好術前準備。第八十五頁，共111頁。（3）乳糜胸是食管癌術后比較嚴重的并發(fā)癥，多發(fā)生在術后2～10日，少數(shù)病例出現(xiàn)在術后2～3周。乳糜液大量積聚于胸腔內，病人可出現(xiàn)胸悶、氣急、心悸，甚至血壓下降，若不及時處理，病人可在短時間內由于乳糜液中水、蛋白質、脂肪、膽固醇、酶、抗體和電解質的丟失而引起全身消耗、衰竭而死亡，因此應及時處理:①行胸腔閉式引流；②給予腸外營養(yǎng)支持；③行胸導管結扎術。

8.心理護理

第八十六頁，共111頁。（三）健康指導

1．囑病人術后少食多餐、由稀到干，逐漸增加食量。避免進食過快、過量及生、冷、硬、刺激性食物，質硬的藥片可碾碎后服用，以免導致后期吻合口瘺。

2．病人餐后取半臥位，以防進食后反流、嘔吐。

3．活動指導循序漸進，早期不宜下蹲大小便，防體位性低血壓4.加強自我觀察告知進食干硬食物會有輕微梗噎感

5．告訴病人定期到醫(yī)院復診。術后三周仍有吞咽困難時，可能為吻合口狹窄，應及時復診。第八十七頁，共111頁。第四節(jié)心臟疾病病人的護理第八十八頁，共111頁。一、二尖瓣狹窄病人的護理二尖瓣狹窄是指二尖瓣瓣膜受損、瓣膜結構或功能異常所致的瓣口狹窄。二尖瓣狹窄多見于20-40歲的青壯年，男女比例為1：1.5～2，絕大多數(shù)是由于風濕熱引起的。第八十九頁，共111頁。病因和病理二尖瓣瓣葉在交界處粘連、融合----瓣葉肥厚----瓣口狹窄----血流障礙----左心房增大----肺靜脈壓升高----肺毛細血管擴張----急性肺水腫----右心室排血負擔重----右心室肥厚、擴大----右心衰第九十頁，共111頁。分類：隔膜型狹窄：主要是交界增厚粘連漏斗型狹窄：瓣口狹窄呈魚口狀，常伴有關閉不全護理評估（一）術前評估健康史；第九十一頁，共111頁。身體狀況（1）呼吸困難肺靜脈高壓、肺淤血引起。早期，多在運動、發(fā)熱、妊娠等心排血量增加時出現(xiàn)。隨病程進展，輕微活動，甚至靜息時即可出現(xiàn)呼吸困難。陣發(fā)房顫時心室率增快亦可誘發(fā)呼吸困難。（2）咯血長期肺靜脈高壓所致的支氣管小血管破裂有關。（3）咳嗽、聲嘶左心房極度增大壓迫左主支氣管或喉返神經引起。（4）體循環(huán)栓塞、心衰及房顫出現(xiàn)相應臨床癥狀。2.體征（1）心臟心尖區(qū)第一心音增強舒張期隆隆樣雜音及開放拍擊音（開瓣音）為二尖瓣狹窄的典型體征。心前區(qū)可有輕度收縮期抬舉性搏動及心尖部常觸及舒張期震顫。（2）二尖瓣面容及頸靜脈壓升高重度二尖瓣狹窄可出現(xiàn)二尖瓣面容及頸靜脈壓升高。第九十二頁，共111頁。輔助檢查（1）心電圖左房擴大，呈“二尖瓣”型P波（P波增寬伴切跡，以Ⅱ、ⅢaVF導聯(lián)最明顯），PVl終末負向量增大。電軸右偏和V導聯(lián)R波振幅增加提示右室肥大。1/3患者可見房顫。（2）X線顯示①心臟增大，典型表現(xiàn)為左房明顯增大，左心緣變直，右心緣雙房影，左主支氣管上抬。肺動脈干、左心耳及右心室均增大時，后前位心影呈梨狀，稱為“二尖瓣型心臟”。②主動脈球縮小。③二尖瓣環(huán)鈣化。④肺淤血和肺間質水腫。（3）超聲心動圖是確診二尖瓣狹窄首選無創(chuàng)性檢查，可直接觀察瓣葉活動、測量瓣口面積、房室腔大小及左房內血栓，或測算血流速度、跨瓣壓差及瓣口面積。是確診本病和評估病情的精確方法。①M型二尖瓣前葉EF斜率減緩，A峰消失，呈“城垛樣”改變；二尖瓣回聲增強變寬；前后瓣同向運動。②二維超聲舒張期瓣葉開放受跟，前葉呈圓窿狀，后葉活動差；短軸圖可見瓣口縮小，開放呈魚嘴狀，可直接測量瓣口解剖面積。③多普勒測算血流速度、跨瓣壓差（包括肺動脈壓）及瓣口面積。④經食管超聲可更清晰地顯示心臟結構及左心耳及左心房內血栓。第九十三頁，共111頁。處理原則（1）非手術治療適用于無癥狀或新功能1級的病人。（2）手術治療：適用于有癥狀且新功能2級以上的病人。經皮穿刺球囊導管二尖瓣成形術，適用于隔膜型二尖瓣狹窄；直視手術，適于二尖瓣狹窄伴有關閉不全或明顯的主動脈瓣辨病變，或有心房顫動、漏斗型狹窄、瓣葉病變嚴重，有鈣化或左房內有血栓，或二尖瓣術后再狹窄的病人第九十四頁，共111頁。體外循環(huán)指將回心的上下腔靜脈血和右心房靜脈血引出體外，經人工心肺機進行氧合并排出二氧化碳，經過調節(jié)溫度和過濾后，再由人工新泵輸回體內動脈繼續(xù)血液循環(huán)的生命支持技術。第九十五頁，共111頁。膜肺體外膜肺氧合(extracorporealmembraneoxygenation，ECMO)，有稱葉克膜，是一種將靜脈血從體內引流到體外，再經氧合器(人工肺)氧合后由驅動泵(人工心)將血液泵入體內的中短期心肺支持技術，通過對循環(huán)呼吸功能較長時間的有效輔助為心肺功能的恢復贏得時間。第九十六頁，共111頁。（二）術后評估1、了解手術方式、名稱和麻醉方式，術中出血、補液、輸血、用藥等情況2、密切觀察生命體征3、觀察氣管插管位置，呼吸型態(tài)和肺部呼吸音，注意呼吸機工作狀態(tài)4、評估病人的傷口及引流情況5、注意觀察皮膚色澤、溫度和末梢血管充盈情況6、評估血氣分析等7、心理護理第九十七頁，共111頁。常見護理診斷/問題1活動無耐力2氣體交換障礙3低效型呼吸型態(tài)4焦慮與恐懼5潛在并發(fā)癥：出血動脈栓塞第九十八頁，共111頁。護理措施（一）術前護理1、限制活動量2、改善循環(huán)功能3、加強營養(yǎng)4、預防感染5、心理護理第九十九頁，共111頁。（一）術后護理1、加強呼吸道管理2、改善心功能和維持有效循環(huán)血量：病情觀察；補充血容量；遵醫(yī)囑用藥3、抗凝治療4、并發(fā)癥的觀察預防和護理出血動脈栓塞5、心理護理第一百頁，共111頁。健康指導1飲食指導2防止感染3休息與活動一般術后休息3~6個月，避免勞累，保持良好的生活習慣4月經妊娠與分娩5用藥指導第一百零一頁，共111頁。二、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病人的護理簡稱冠心病，是由于冠狀動脈粥樣硬化使管腔狹窄或阻塞，引起冠狀動脈供血不足，導致心肌缺血、缺氧或壞死的一種心臟病?？筛淖兊奈ｋU因素有：高血壓，血脂異常、超重/肥胖、高血糖/糖尿病，不良生活方式包括吸煙、不合理膳食、缺少體力活動、過量飲酒，以及社會心理因素。不可改變的危險因素有：性別、年齡、家族史。此外，與感染有關，如巨細胞病毒、肺炎衣原體、幽門螺桿菌等。冠心病的發(fā)作常常與季節(jié)變化、情緒激動、體力活動增加、飽食、大量吸煙和飲酒等有關。第一百零二頁，共111頁