第四章醫(yī)院診療管理

醫(yī)療管理的概念指對(duì)醫(yī)院醫(yī)療活動(dòng)全過(guò)程所進(jìn)行的組織、計(jì)劃、協(xié)調(diào)和控制，使之經(jīng)常處于應(yīng)有的狀態(tài)，并對(duì)變化了的客觀環(huán)境有較強(qiáng)的適應(yīng)性，達(dá)到最佳醫(yī)療效率和醫(yī)療效果的目的，是完成醫(yī)療任務(wù)的重要手段，是影響醫(yī)院活動(dòng)的重要環(huán)節(jié)。醫(yī)院的醫(yī)療活動(dòng)分為院內(nèi)和院外兩個(gè)部分。第一頁(yè)，共55頁(yè)。醫(yī)療管理的職能制訂醫(yī)療管理計(jì)劃合理組織醫(yī)療技術(shù)力量制訂各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度做好醫(yī)療活動(dòng)中的協(xié)調(diào)檢查評(píng)定醫(yī)療效果第二頁(yè)，共55頁(yè)。第四章醫(yī)院診療管理第一節(jié)門診管理第三頁(yè)，共55頁(yè)。門診管理的目的有序提供門診服務(wù)提高門診服務(wù)的效果提高門診服務(wù)的效率第四頁(yè)，共55頁(yè)。課程實(shí)踐任務(wù)1、醫(yī)院的門診流程是什么？2、一個(gè)醫(yī)生一上午能看幾個(gè)病人？3、醫(yī)院門診流程存在的問(wèn)題是什么？4、請(qǐng)針對(duì)門診流程存在的問(wèn)題，提出改善門診流程的措施？第五頁(yè)，共55頁(yè)。門診服務(wù)的基本特征地域性前沿性患者集中并且流量大不確定性限制醫(yī)療能力資源消耗少流程管理壓力大第六頁(yè)，共55頁(yè)。來(lái)診預(yù)檢分診掛號(hào)候診輔助診斷就診治療咨詢?nèi)∷庪x院門診流程圖收費(fèi)或記帳第七頁(yè)，共55頁(yè)。門診流程分析核心環(huán)節(jié)：就診環(huán)節(jié)等待環(huán)節(jié)：排4次隊(duì)（掛號(hào)、候診、付費(fèi)、取藥）付3次費(fèi)（掛號(hào)費(fèi)、藥費(fèi)、輔助檢查費(fèi)）逆流環(huán)節(jié)：最常見(jiàn)原因?yàn)樗幬锾幏絾?wèn)題再就診環(huán)節(jié)：預(yù)約二次就診、預(yù)約實(shí)驗(yàn)室檢查、取實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、其它原因造成的二次就診第八頁(yè)，共55頁(yè)。門診流程分析就診高峰分析：

突發(fā)高峰季節(jié)性高峰每周的高峰期在星期一每天的高峰期在上午上午的高峰期在9時(shí)至11時(shí)三長(zhǎng)一短門診診療模式：掛號(hào)時(shí)間長(zhǎng)，候診時(shí)間長(zhǎng)，取藥時(shí)間長(zhǎng)，就診時(shí)間短第九頁(yè)，共55頁(yè)。流程管理價(jià)值鏈：由作業(yè)流程中產(chǎn)生價(jià)值的各個(gè)點(diǎn)連接形成。

增值環(huán)節(jié)：就診、檢查、治療非增值環(huán)節(jié)：掛號(hào)、候診、交費(fèi)、取藥流程管理切入點(diǎn)：

消除重復(fù)和停頓盡量減少不產(chǎn)生價(jià)值的環(huán)節(jié)第十頁(yè)，共55頁(yè)。門診流程再造方法清除（eliminate）清除對(duì)醫(yī)院服務(wù)增值無(wú)效的環(huán)節(jié)和步驟。簡(jiǎn)化（simply）在盡可能清除了非必要性任務(wù)之后，對(duì)于剩下的工作進(jìn)行簡(jiǎn)化。整合（integrate）經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)化的任務(wù)應(yīng)該進(jìn)行整合，使其流暢、連貫，以滿足患者需求。自動(dòng)化（automate）也可稱為數(shù)字化，由于人力資源的短缺和為了使運(yùn)營(yíng)更有效率。第十一頁(yè)，共55頁(yè)。來(lái)診預(yù)檢分診掛號(hào)候診輔助診斷就診治療咨詢?nèi)∷庪x院第一步確定目前的流程收費(fèi)或記帳等待??！唉，跑得真累！再等待啊！唉，沒(méi)完沒(méi)了！最后再一次等待排隊(duì)開(kāi)始嘍！不會(huì)錯(cuò)吧？傻等吧！誰(shuí)讓俺生病結(jié)束了？第十二頁(yè)，共55頁(yè)。建立基于信息技術(shù)的“醫(yī)院一卡通”掛號(hào)：病人自助掛號(hào)，手按觸摸屏即可自己掛號(hào)，減少排隊(duì)等候。收費(fèi)：—病人掛號(hào)預(yù)付費(fèi)用；—直接刷卡，無(wú)須付費(fèi)；—變3次收費(fèi)為1次收費(fèi)，以減少收費(fèi)環(huán)節(jié)和排隊(duì)等候。第二步減少環(huán)節(jié)第十三頁(yè)，共55頁(yè)。第二步減少環(huán)節(jié)取藥

—在收費(fèi)窗口拿到繳費(fèi)憑單的同時(shí)，設(shè)在藥房?jī)?nèi)的聯(lián)網(wǎng)打印機(jī)上，打印出患者姓名和所取藥品的內(nèi)容；

—取藥員得到打印的內(nèi)容，取好藥交給發(fā)藥員，等患者來(lái)到取藥柜臺(tái)前，發(fā)藥員核實(shí)取藥憑單無(wú)誤后，藥就可以取走。第十四頁(yè)，共55頁(yè)。第二步減少環(huán)節(jié)候診讓病人已知候診的大致時(shí)間，比如類似在銀行先取等待收條，安裝就診號(hào)碼顯示屏等，使患者已知要等待多少人才能獲得服務(wù)；（根據(jù)排隊(duì)心理學(xué)，等候時(shí)間不可知比可知等候較長(zhǎng)時(shí)間更難以忍受）第十五頁(yè)，共55頁(yè)。第三步優(yōu)化空間布局輔助檢查科室布局相對(duì)集中、集中取結(jié)果，或以最短距離相連，形成了一個(gè)功能完備的醫(yī)療單元，從而減少病人往返時(shí)間。創(chuàng)造良好的流通空間，促進(jìn)人工及時(shí)分流，減少門診的擁擠感。擴(kuò)展等候空間，建立各個(gè)診區(qū)開(kāi)放式公共候診室，既減輕了病人的壓抑心理，又非常便于管理。還可以采用多種措施，給病人和家庭以更周到的人文關(guān)懷，如安放電視，科普資料等。為病人創(chuàng)造一個(gè)方便的活動(dòng)、休息空間。第十六頁(yè)，共55頁(yè)。第四步人員的組織

轉(zhuǎn)變工作思想觀念和思維方式—工作對(duì)患者負(fù)責(zé)而不是對(duì)上司負(fù)責(zé)—發(fā)揮團(tuán)隊(duì)服務(wù)的作用—以“超越病人期望”作為流程優(yōu)化的導(dǎo)向所謂“超越病人期望”是指醫(yī)院提供的服務(wù)超過(guò)了病人的期望?！黾硬∪说男腋８行腋?效用/期望值第十七頁(yè)，共55頁(yè)。第四步人員的組織提高預(yù)檢分診人員的專業(yè)化水平（服務(wù)人員專業(yè)化），減少病人的無(wú)效往返。服務(wù)任務(wù)分派，根據(jù)病人就醫(yī)的流量，采用靈活的換班制度。第十八頁(yè)，共55頁(yè)。第五步完善預(yù)約和定價(jià)制度病人就診預(yù)約—預(yù)約的目的是為了改變患者的到達(dá)方式和到達(dá)時(shí)間，通過(guò)控制患者在門診過(guò)程中的隨機(jī)性和盲目性。使患者的到達(dá)更具可預(yù)見(jiàn)性和可組織性，使醫(yī)院資源的配置和使用更趨合理?！涌祛A(yù)約確定的速度和減少“違約”影響，建立預(yù)約的信息系統(tǒng)。第十九頁(yè)，共55頁(yè)。第五步完善預(yù)約和定價(jià)制度建立輔助檢查預(yù)約系統(tǒng)

—根據(jù)顧客的要求，為其安排滿意的檢查時(shí)間。

—預(yù)約完成時(shí)，顧客的基本信息會(huì)傳輸?shù)较鄳?yīng)的醫(yī)技科室，并自動(dòng)完成檢查順序的隊(duì)列編排。根據(jù)需求，調(diào)整收費(fèi)定價(jià)

—鼓勵(lì)病人挑選空閑的醫(yī)生服務(wù)。

—鼓勵(lì)病人在服務(wù)不擁擠的時(shí)段就醫(yī)。第二十頁(yè)，共55頁(yè)。第六步完善醫(yī)院的導(dǎo)診服務(wù)醒目、易辯、合理、規(guī)范圖（平面圖）、文（指示牌）、聲（導(dǎo)醫(yī)護(hù)士）、像（觸摸式電子顯示屏）第二十一頁(yè)，共55頁(yè)。門診醫(yī)生管理模式業(yè)務(wù)科室領(lǐng)導(dǎo)形式門診部領(lǐng)導(dǎo)形式雙重領(lǐng)導(dǎo)形式第二十二頁(yè)，共55頁(yè)。第三節(jié)住院管理住院診療是以三級(jí)醫(yī)生結(jié)構(gòu)為核心，應(yīng)用醫(yī)學(xué)科學(xué)理論知識(shí)、運(yùn)用現(xiàn)代化診療手段，充分發(fā)揮醫(yī)院整體功能對(duì)患者個(gè)體和人群實(shí)施診療。住院診療管理是指對(duì)入院接受診療的病人提供良好的醫(yī)療服務(wù)，實(shí)行的以病房管理為中心的全過(guò)程管理活動(dòng)。住院診療管理就是通常所說(shuō)的病房管理。第二十三頁(yè)，共55頁(yè)。二、住院診療管理的意義（一）住院診療管理是醫(yī)院整體醫(yī)療水平的保障病房是醫(yī)院實(shí)施診療工作的主要場(chǎng)所，不僅為住院病人提供診療服務(wù)，而且為門急診工作提供堅(jiān)實(shí)的后盾。病人要早期診斷、早期治療、危重病人要監(jiān)護(hù)、搶救，手術(shù)病人要觀察，這些活動(dòng)需要通過(guò)住院診療管理來(lái)協(xié)調(diào)臨床、醫(yī)技科室的工作，使之緊密配合，發(fā)揮醫(yī)院整體醫(yī)療功能，使病人得到及時(shí)、有效、合理的診療服務(wù)。第二十四頁(yè)，共55頁(yè)。（二）住院診療管理是發(fā)揮醫(yī)院功能的中心環(huán)節(jié)，是醫(yī)療質(zhì)量的基本保證

門診與住院診療是醫(yī)院醫(yī)療工作的兩大組成部分，住院診療主要是對(duì)患病個(gè)人進(jìn)行連續(xù)、系統(tǒng)診療，管理難度大，復(fù)雜性高，技術(shù)性強(qiáng)，并且涉及到醫(yī)院的各個(gè)科室及各部門。住院診療質(zhì)量不僅是醫(yī)療質(zhì)量集中體現(xiàn)，也是醫(yī)院整體工作的基礎(chǔ)。因而住院診療管理是發(fā)揮中心環(huán)節(jié)帶動(dòng)全面工作，為醫(yī)院的公有制醫(yī)療服務(wù)提供保障。第二十五頁(yè)，共55頁(yè)。（三）住院診療管理水平是醫(yī)院服務(wù)能級(jí)的一項(xiàng)重要標(biāo)志

病人診治效果的轉(zhuǎn)歸，醫(yī)院技術(shù)水平和醫(yī)療質(zhì)量的高低，醫(yī)院的信譽(yù)和社會(huì)信任度主要源于住院診療管理，有效的住院診療管理可提高服務(wù)工作效率和醫(yī)療技術(shù)水平，合理消耗醫(yī)療資源，因此住院診療管理水平是醫(yī)院服務(wù)能級(jí)的一項(xiàng)重要標(biāo)志。第二十六頁(yè)，共55頁(yè)。三、住院診療的任務(wù)1、為住院病人提供優(yōu)質(zhì)的診療服務(wù)：2、為住院病人提供良好的診療條件和環(huán)境：3、為醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)學(xué)生提供臨床實(shí)踐場(chǎng)所：4、為開(kāi)展臨床科研提供重要基地：第二十七頁(yè)，共55頁(yè)。四、住院診療管理的特點(diǎn)（一）以病房管理為中心涉及多學(xué)科多部門的協(xié)作住院診療是在醫(yī)院內(nèi)特定的環(huán)境條件下，為達(dá)到最佳醫(yī)療服務(wù)效果所實(shí)現(xiàn)的組織管理行為。住院診療的主要場(chǎng)所在病房，以病房管理為中心，同時(shí)病人的管理組織，病房環(huán)境氣氛、嚴(yán)格預(yù)防院內(nèi)感染及設(shè)備、維修、后勤供應(yīng)等都與病房活動(dòng)息息相關(guān)，是以病房管理為中心的系統(tǒng)工程。第二十八頁(yè)，共55頁(yè)。（二）以三級(jí)醫(yī)生結(jié)構(gòu)為核心，醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)為重點(diǎn)的管理體系

住院診療中醫(yī)生相對(duì)固定，收三級(jí)醫(yī)生結(jié)構(gòu)組成。三級(jí)醫(yī)生相互間通過(guò)不同的職能各司其職，并以檢診、查房、會(huì)診、病歷討論、醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫等業(yè)務(wù)活動(dòng)相互聯(lián)絡(luò)、協(xié)同，組成緊密工作網(wǎng)絡(luò)，各網(wǎng)絡(luò)間信息交流，及時(shí)收集反饋信息，完成診療工作。通過(guò)三級(jí)醫(yī)生結(jié)構(gòu)，調(diào)控目標(biāo)，動(dòng)作管理功能。第二十九頁(yè)，共55頁(yè)。（三）醫(yī)療功能的連續(xù)性、協(xié)同性、系統(tǒng)性、綜合性

住院診療服務(wù)是綜合性的，包括醫(yī)學(xué)服務(wù)和生活服務(wù)的綜合。就診療來(lái)說(shuō)，包括醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、心理、營(yíng)養(yǎng)等方面的服務(wù)；就生活服務(wù)來(lái)說(shuō)，包括飲食、清潔衛(wèi)生等。住院診療服務(wù)的綜合性帶來(lái)住院診療工作的協(xié)同性，綜合服務(wù)有賴于各種專業(yè)人員的共同協(xié)作支持配合。第三十頁(yè)，共55頁(yè)。（四）信息量大，內(nèi)容豐富，反饋調(diào)節(jié)作用明顯

住院診療中有各種醫(yī)療方案、措施、數(shù)據(jù)，信息量大，內(nèi)容豐富，因此要求管理者必須隨時(shí)收集反饋信息，及時(shí)調(diào)控并指導(dǎo)糾正行為偏離。第三十一頁(yè)，共55頁(yè)。五、住院診療的業(yè)務(wù)管理住院診療的業(yè)務(wù)工作包括檢診、查房、會(huì)診、病例討論、計(jì)劃診療、病歷書(shū)寫、晨會(huì)、值班制度、隨訪及其他內(nèi)容，住院診療的管理就是通過(guò)組織、協(xié)調(diào)、指導(dǎo)、控制，把各項(xiàng)內(nèi)容及其程序有機(jī)連接起來(lái)，使住院診療工作形成一個(gè)有效的整體，達(dá)到質(zhì)量最優(yōu)化。第三十二頁(yè)，共55頁(yè)。（一）檢診檢診是醫(yī)療決策的首要環(huán)節(jié)，檢診的內(nèi)容包括采集病史、體格檢查、常規(guī)檢查和特殊檢查。第三十三頁(yè)，共55頁(yè)。（二）查房查房是病房最基本、最重要的醫(yī)療活動(dòng)，是提高醫(yī)療質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)，也是培養(yǎng)下級(jí)醫(yī)護(hù)人員的重要手段，必須嚴(yán)格執(zhí)行。查房的方式包括晨間查房、午后查房、夜間查房、急危重病人的查房和教學(xué)查房。第三十四頁(yè)，共55頁(yè)。（三）會(huì)診與病例討論會(huì)診是發(fā)揮醫(yī)院各學(xué)科優(yōu)勢(shì)，發(fā)揮醫(yī)院整體功能，發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員集體智慧重點(diǎn)解決疑難、危重病人和特殊醫(yī)療對(duì)象的診斷和治療的一種重要方法和有效形式。病例討論既是住院診療管理的一種重要形式，又是住院診療管理的一項(xiàng)重要制度。第三十五頁(yè)，共55頁(yè)。（四）治療臨床治療的范圍較廣，主要包括藥物治療、手術(shù)治療、物理治療、放射治療等多種，通常由醫(yī)師和護(hù)士分工協(xié)同進(jìn)行。無(wú)論何種治療方法都必須按醫(yī)師的指令即醫(yī)囑執(zhí)行，病房診療工作通常是以醫(yī)囑形式來(lái)實(shí)現(xiàn)的。醫(yī)囑分為長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑和備用醫(yī)囑。醫(yī)囑直接關(guān)系診療質(zhì)量，甚至關(guān)系到病人生命安危，因此必須認(rèn)真招執(zhí)行醫(yī)囑制度。第三十六頁(yè)，共55頁(yè)。（五）病歷書(shū)寫病歷是是記載病人的疾病發(fā)生、發(fā)展及其轉(zhuǎn)歸的醫(yī)療記錄，是臨床醫(yī)師根據(jù)對(duì)病人進(jìn)行的問(wèn)診檢查后所收集到的病情資料加以歸納、整理后書(shū)面寫成的記錄。第三十七頁(yè)，共55頁(yè)。（六）晨會(huì)與值班制度1、晨會(huì)：是醫(yī)護(hù)人員交流診療信息，保持診療環(huán)節(jié)連續(xù)性進(jìn)行的醫(yī)務(wù)組織形式，屬病房工作例會(huì)。2、值班制度：是在夜間、節(jié)假日及集體學(xué)習(xí)、勞動(dòng)和會(huì)議等時(shí)間，設(shè)值班醫(yī)護(hù)人員履行巡視病房，完成新入院、危重病人及急診會(huì)診醫(yī)療診治任務(wù)和急診手術(shù)。第三十八頁(yè)，共55頁(yè)。急診管理第三十九頁(yè)，共55頁(yè)。急救醫(yī)療服務(wù)體系（EMSS）院前急救（首援）：出現(xiàn)急危重癥患者的現(xiàn)場(chǎng)及轉(zhuǎn)運(yùn)途中對(duì)患者進(jìn)行的緊急狀態(tài)下的初步醫(yī)療搶救。即通常所說(shuō)的急救。院內(nèi)急救：在醫(yī)院急診科內(nèi)對(duì)處于急危重癥的患者進(jìn)行的醫(yī)療搶救。即通常所說(shuō)的急診。危重癥救治：ICU(intensecureunit)第四十頁(yè)，共55頁(yè)。急救醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的目的通過(guò)專門手段提高對(duì)突發(fā)、急危重癥患者的搶救成功率，降低患者傷殘率和死亡率。最大限度的挽救生命，最大限度的減少死亡，追求人群最大健康收益。第四十一頁(yè)，共55頁(yè)。院前急救服務(wù)流程呼叫（患者、親屬、旁觀者）首援（旁觀者）救護(hù)車到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)救治（專業(yè)急救人員）轉(zhuǎn)運(yùn)（途中救治）醫(yī)院急診科（院內(nèi)救治）第四十二頁(yè)，共55頁(yè)。呼叫醫(yī)療服務(wù)專線電話：120急救調(diào)度系統(tǒng)：調(diào)度員：記錄患者姓名、電話、地址和病情通過(guò)內(nèi)部系統(tǒng)派出急救車和醫(yī)師內(nèi)部通訊系統(tǒng)：1、內(nèi)部通訊設(shè)備2、隨車通訊設(shè)備（聯(lián)系調(diào)度中心、醫(yī)院急診科）派出急救車、急救醫(yī)師第四十三頁(yè)，共55頁(yè)。首援醫(yī)療救援工作的第一階段急救醫(yī)療服務(wù)的社會(huì)化培訓(xùn)：行業(yè)性、普通社會(huì)公眾第四十四頁(yè)，共55頁(yè)。第四十五頁(yè)，共55頁(yè)。第四十六頁(yè)，共55頁(yè)。救護(hù)車到達(dá)反應(yīng)時(shí)間急救醫(yī)療運(yùn)輸系統(tǒng)：急救車輛按照不同病種攜帶不同藥品設(shè)備組合第四十七頁(yè)，共55頁(yè)?，F(xiàn)場(chǎng)救治項(xiàng)目:建立靜脈通道,心肺復(fù)蘇,氣管插管,創(chuàng)傷肢體固定醫(yī)務(wù)人員：目前我國(guó)急救醫(yī)學(xué)還不是一門獨(dú)立專業(yè)課程，醫(yī)務(wù)人員沒(méi)有獨(dú)立的職稱系列第四十八頁(yè)，共55頁(yè)。轉(zhuǎn)運(yùn)轉(zhuǎn)運(yùn)距離應(yīng)盡可能短急救服務(wù)模式實(shí)現(xiàn)院內(nèi)院前急救緊密結(jié)合第四十九頁(yè)，共55頁(yè)。

轉(zhuǎn)送途中監(jiān)護(hù)及搶救目前已改變了“救護(hù)車的任務(wù)只是把病人轉(zhuǎn)運(yùn)到醫(yī)院”的概念，強(qiáng)調(diào)運(yùn)送過(guò)程中應(yīng)邊監(jiān)護(hù)、邊搶救、邊與急救中心或接受醫(yī)院聯(lián)系，報(bào)告病人情況及接受指導(dǎo)。設(shè)備完善的加強(qiáng)監(jiān)護(hù)機(jī)動(dòng)車及小型救護(hù)飛機(jī)或直升機(jī)的使用，有力地提高了搶救成功率。

第五十頁(yè)，共55頁(yè)。醫(yī)院急診科檢傷分類：根據(jù)患者傷情進(jìn)行分類紅色：需立即救治，危及生命黃色：需及時(shí)救治，嚴(yán)重但不危及生命綠色：需救治，不很嚴(yán)重，可暫緩救治黑色：姑息處理，無(wú)救治希望