肝功能衰竭現(xiàn)代處理

肝功能衰竭

肝功能衰竭

肝細(xì)胞大量壞死一組臨床綜合征黃疸凝血障礙腹水肝性腦病其他并發(fā)癥有效肝細(xì)胞數(shù)量減少第一頁，共27頁。肝功能衰竭的現(xiàn)代處理二種情況:既往無肝病病史，由于肝細(xì)胞大量壞死最終導(dǎo)致肝功能衰竭（ALF，

SALF）慢性肝病基礎(chǔ)上受到各種誘因?qū)е赂喂δ芩ソ撸罱K引發(fā)多器官衰竭（AOCLF，CLF）關(guān)鍵肝衰竭的早期診治預(yù)防、識(shí)別和早處理并發(fā)癥避免多器官衰竭提高生存率肝功能衰竭第二頁，共27頁。肝衰竭處理面臨的現(xiàn)狀診斷標(biāo)準(zhǔn)與國際上有差距診斷缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)國內(nèi)大多單位診斷命名仍以“重型肝炎”為主引起肝衰竭的病因、疾病分型各國不一有些治療措施缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)除了凝血酶原時(shí)間(活動(dòng)度)缺乏特異的重癥化預(yù)警指標(biāo)難以把握肝移植的時(shí)機(jī)第三頁，共27頁。10203040504614127.75.94.62.61.40.90.84.8病例數(shù)(%)撲熱息痛不明原因藥物反應(yīng)HBV自身免疫性疾病缺血性HAV肝豆?fàn)詈俗冃訠CS孕婦其他病因1998年-2008年來自23個(gè)美國醫(yī)學(xué)中心的1400多例患者在歐美國家以藥物性占多數(shù)，而中國以HBV感染為主，但藥物引起的肝衰竭不應(yīng)忽視！任何引起肝功能異常的因素都可成為肝衰竭的病因

第四頁，共27頁。我國肝功能衰竭病因?qū)W特點(diǎn)

乙型肝炎最多見、慢性肝病基礎(chǔ)上合并肝炎病毒感染、多種病毒疊加感染（HBV+HAV、HBV+HEV、HBV+CMV）藥物因素應(yīng)引起高度重視：抗癆藥、解熱鎮(zhèn)痛藥、中藥（治療皮膚病藥、骨關(guān)節(jié)藥、增生疾病藥、減肥藥等）感染：嚴(yán)重細(xì)菌和真菌感染導(dǎo)致敗血癥和膿毒血癥腫瘤化療或接受免疫抑制藥物后乙肝病毒再激活隨著認(rèn)知和診斷技術(shù)的提高，自身免疫性肝炎檢出率逐漸提高年輕人：肝豆?fàn)詈俗冃缘却x性疾病各種手術(shù)后并發(fā)癥淋巴瘤接受化療尤其是美羅華膽道感染,腹腔感染!!!第五頁，共27頁。2006-2008年瑞金醫(yī)院收治的252例肝功能衰竭患者分析乙肝病毒感染（包括重疊感染）引起的肝功能衰竭占88.9%33%年齡分布平均46歲86%第六頁，共27頁。肝衰竭的處理引起肝衰竭的病因多種，一旦發(fā)生，后續(xù)反應(yīng)眾多，互為因果，形成惡性循壞，尤其出現(xiàn)并發(fā)癥者救治難度高，因此，對(duì)肝衰竭的治療應(yīng)強(qiáng)調(diào)陣地前移，預(yù)防肝衰竭的發(fā)生以及并發(fā)癥的發(fā)生。由于肝衰竭是一組臨床綜合征，應(yīng)強(qiáng)調(diào)綜合治療為基礎(chǔ)的多元化處理。內(nèi)科綜合治療人工肝臟治療肝移植（補(bǔ)救治療）肝衰竭治療第七頁，共27頁。在肝功能衰竭處理中需要注意的若干問題第八頁，共27頁。藥物性肝衰竭

應(yīng)引起高度重視，有時(shí)候來勢(shì)非常兇猛，可以在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生暴發(fā)性肝衰竭，出現(xiàn)肝性腦病、肝腎綜合征等并發(fā)癥。即使做肝移植,預(yù)后也不非常樂觀,往往伴有腎衰竭有無特效解毒藥？N-乙酰半胱氨酸（NAC）血液凈化治療是否有效？一、有關(guān)病因治療的問題第九頁，共27頁。乙肝病毒相關(guān)的肝衰竭

特殊人群、受人關(guān)注、熱點(diǎn)和難點(diǎn)問題抗病毒治療仍存在不同觀點(diǎn)甚至爭(zhēng)論：

終末期肝病抗HBV究竟能起多大效能？？即使病毒檢測(cè)不出，但仍死于各種并發(fā)癥急性/亞急性肝衰竭的治療數(shù)據(jù)非常有限現(xiàn)有資料大多涉及慢乙肝后肝硬化失代償/慢加急性肝衰竭對(duì)這一人群抗病毒治療的管理大多套用“慢乙肝”治療人群治療時(shí)機(jī)治療方案治療療程？？？？治療人群治療時(shí)機(jī)治療方案治療療程第十頁，共27頁。應(yīng)在常規(guī)綜合治療的基礎(chǔ)上早期使用抗病毒治療，如病情發(fā)展迅速或繼續(xù)加重，應(yīng)及時(shí)行人工肝治療，仍不能控制，應(yīng)及時(shí)作肝移植。指征：檢出病毒，立即治療；藥物：核苷（酸）類，有效安全；目標(biāo)：挽救治療，防止惡化；療程：長期治療，甚至終生；策略：強(qiáng)效、聯(lián)合，預(yù)防耐藥；結(jié)局：減少移植，延長生命；HBV相關(guān)肝衰竭抗病毒治療的共識(shí)和原則第十一頁，共27頁。關(guān)于急性/亞急性HBV肝衰竭的抗病毒治療對(duì)于此類病人是否需要抗病毒治療存在不同意見。有人認(rèn)為此類病人存在對(duì)HBV免疫亢進(jìn)，可自然清除病毒，加用抗病毒治療并不增強(qiáng)療效。但多數(shù)人認(rèn)為HBV是發(fā)病的始動(dòng)因素，過度免疫反應(yīng)可引起強(qiáng)烈的免疫損傷。早期應(yīng)用可抑制病毒復(fù)制，減輕免疫反應(yīng)和損傷，改善肝細(xì)胞凋亡和壞死?？共《舅幬锏倪x擇:LAM,ETV，LDT,療程:直至HBsAg清除，OLTx者則不定LokASF,McMahonBJ.ChronichepatitisB.Hepatology,2007,45(2):507-539.

第十二頁，共27頁。治療LAM組（N=17）歷史對(duì)照組（N=20）P值肝性腦病發(fā)生率（%）3/17（17.6%）11/16（68.6%）P=0.005肝移植或死亡率（%）3/17（17.6%）16/20（80%）P=0.001早期應(yīng)用抗病毒治療的綜合治療可明顯減少肝性腦病、肝移植及降低病死率Tillmann等。其他核苷類藥物治療HBV相關(guān)肝功能衰竭的臨床研究正在進(jìn)行中。臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，除了LAM以外，ETV和LDT同樣有效，為了爭(zhēng)取時(shí)間，選擇藥物時(shí)應(yīng)考慮藥物的作用強(qiáng)度和起效時(shí)間?。?！第十三頁，共27頁。二、激素使用的問題腎上腺糖皮質(zhì)激素在肝衰竭治療中的應(yīng)用尚存在爭(zhēng)議，弊大于利對(duì)于急性肝衰竭早期，病情發(fā)展迅速的患者，為了抑制強(qiáng)烈的免疫反應(yīng)和炎癥反應(yīng)，制止其向中晚期轉(zhuǎn)化，可以慎選，但應(yīng)掌握好用藥時(shí)機(jī)！中晚期病例（特別是亞急性型和慢性型），當(dāng)屬禁忌

激素是一把雙刃劍:用得好可以救人,用得不當(dāng),可以送人!!

實(shí)際上，臨床醫(yī)生很難去把握好使用激素的時(shí)機(jī)，相反激素帶來的不良反應(yīng)影響了其預(yù)后。感染是激素使用后最常見的并發(fā)癥，一旦發(fā)生感染可加重病情，更易發(fā)生多器官衰竭，導(dǎo)致死亡。應(yīng)權(quán)衡利弊?。?！

第十四頁，共27頁。

三、并發(fā)癥的預(yù)防和治療這是提高肝功能衰竭存活率的有效保證繼發(fā)感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)：肝性腦病、腦水腫凝血功能障礙肝腎綜合征代謝紊亂。。。。。

并發(fā)癥第十五頁，共27頁。

多器官全身衰竭（MOSF）：死亡的主要原因。感染是引起MOSF的最主要的觸發(fā)因素。

SIRS（全身炎癥反應(yīng)綜合癥）表現(xiàn)為T>38oC，或<36oC，WBC>12x109/L或<4x109/L以及HR〉90bpmSIRS可以由感染引起，也可以無感染的情況下發(fā)生，由壞死的肝臟釋放大量的炎性細(xì)胞因子引起。

SIRS是引起MOSF最主要的因素第十六頁，共27頁。出血顱內(nèi)高壓感染多器官全身衰竭肝衰竭死亡原因：由于出血引起死亡的發(fā)生率從25%下降到<5%顱內(nèi)高壓引起死亡的發(fā)生率已下降到20.25%最常見的死亡原因是MOSF（常常由敗血癥激發(fā)），可以加重出血，增加顱內(nèi)高壓發(fā)生機(jī)會(huì)。第十七頁，共27頁。繼發(fā)感染的特點(diǎn)在肝硬化患者中感染發(fā)生率遠(yuǎn)高于普通患者失代償性肝硬化患者并發(fā)感染高于代償性肝硬化患者原因和機(jī)制：1.抗原提呈能力受損

2.補(bǔ)體C3、C4缺乏

3.巨噬細(xì)胞通過Fc-r受體介導(dǎo)抗體包裹的細(xì)菌清除能力障礙臨床表現(xiàn)不典型，部分僅有發(fā)熱及白細(xì)胞升高，肝壞死亦常出現(xiàn)此種現(xiàn)象，增加診斷困難性感染是導(dǎo)致病情重癥化的重要原因

第十八頁，共27頁。感染部位自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎:最常見膽道系統(tǒng)感染腸道感染呼吸道感染敗血癥各種醫(yī)療操作所致菌血癥只有50%-70%細(xì)菌培養(yǎng)陽性微生物類型社區(qū)獲得感染的病原菌:

60%：G-桿菌:大腸埃希菌常見

30-35%:G+球菌

5-10%：混合感染醫(yī)療操作及濫用抗生素獲得的感染

60%:G+球菌

30-35%：G-桿菌常見致病菌：大腸埃希菌、金葡菌、糞場(chǎng)球菌、肺炎鏈球菌。15%：真菌感染：假絲酵母菌第十九頁，共27頁。繼發(fā)感染的治療和預(yù)防原則治療原則：選敏感藥物殺菌劑、足劑量避免肝損抗菌藥不放松對(duì)ALF及并發(fā)癥治療支持治療預(yù)防原則：無菌操作定期血、尿、痰細(xì)菌和真菌培養(yǎng)床旁胸片預(yù)防性抗細(xì)菌和抗真菌治療第二十頁，共27頁。代謝紊亂—低鈉的問題是預(yù)后不良的預(yù)測(cè)因子，尤其是反復(fù)不能糾正的低鈉血癥，還是肝移植的一個(gè)危險(xiǎn)因子，低鈉血癥可影響大腦功能和誘發(fā)肝性腦病。血清鈉>120mmol/l，以限制水的攝入為主；血清鈉<120mmol/l，宜積極處理：最近一類名為Vaptans的新藥（托伐普坦）正被評(píng)估用于低鈉血癥的療效。機(jī)制是特異性拮抗精氨酸加壓素與腎小管上V2受體結(jié)合。短期使用可顯著提高腎臟排泄無溶質(zhì)水的能力，從而改善低鈉血癥。不良反應(yīng)：口渴。

在糾正低鈉血癥時(shí)應(yīng)注意不宜過快過多補(bǔ)鈉，以防止腦實(shí)質(zhì)脫髓鞘樣病變，導(dǎo)致昏迷不醒。第二十一頁，共27頁。四、對(duì)人工肝和肝移植的定位

人工肝

治療目的：延長病人生存時(shí)間，促進(jìn)殘存肝細(xì)胞迅速再生，肝功能逐漸改善，并過渡到完全恢復(fù)；病人在等待肝供體期間，可治療嚴(yán)重并發(fā)癥，渡過難關(guān)，以獲得肝移植機(jī)會(huì)。第二十二頁，共27頁。肝移植

肝移植是各類終末期肝病患者，包括急慢性肝功能衰竭患者最后可能有效的治療措施。

對(duì)內(nèi)科醫(yī)師來說，如何掌握肝移植的時(shí)機(jī)是一個(gè)關(guān)鍵。

第二十三頁，共27頁。

五、肝功能衰竭的預(yù)后模型

藥物性肝功能衰竭：KCH模型、倫敦模型

KCH模型是目前預(yù)測(cè)藥物性肝功能衰竭的首選方法，尤其適用于醋氨酚導(dǎo)致的肝功能衰竭肝炎病毒相關(guān)肝功能衰竭：

MELD評(píng)分各種病因所致肝功能衰竭：

MELD評(píng)分優(yōu)于KCH模型改良的MELD評(píng)分：增加與預(yù)后相關(guān)的獨(dú)立危險(xiǎn)因子，

MELD-Na評(píng)分、iMELD評(píng)分

第二十四頁，共27頁。評(píng)價(jià)肝功能衰竭預(yù)后的生化指標(biāo)甲胎蛋白苯丙酸A/卵泡抑素（F/A）肝細(xì)胞生成素G球蛋白、C反應(yīng)蛋白、可溶性CD163氨：>124umol/L：生存與否的界限，敏感度和特異度分別為78.6%和76.3%，準(zhǔn)確率更達(dá)77.5%乳酸：KCH標(biāo)準(zhǔn)中加入血清乳酸水平可將其敏感度從76%提高至91%。改良的MELD評(píng)分：MMELD（MELD+CK18M30,M65)

血清生化指標(biāo)與患者預(yù)后密切相關(guān)，可納入判斷肝衰竭預(yù)后標(biāo)準(zhǔn)中第二十五頁，共27頁。未來發(fā)展方向肝功能衰竭的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)分型、分期和診斷標(biāo)準(zhǔn)上仍有分歧和差異，如何建立統(tǒng)一的國際化肝衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)將是未來努力的方向肝功能衰竭預(yù)后評(píng)估系統(tǒng)仍存在欠缺，而血清生化指標(biāo)預(yù)測(cè)肝衰竭預(yù)