頸痹病(頸椎病)診療方案新

頸痹病（頸椎?。┰\療方案一、概述：由于頸椎間盤(pán)組織退行性改變及其繼發(fā)病理改變累及其周?chē)M織結(jié)構(gòu)（神經(jīng)根、脊髓、椎動(dòng)脈、交感神經(jīng)等）,出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)稱(chēng)為頸椎病。相當(dāng)于中醫(yī)“項(xiàng)痹病、眩暈病”范疇。二、診斷(一)疾病診斷參照2009年中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)頸椎病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)《頸椎病診治與康復(fù)指南》。1、具有根性分布的癥狀(麻木、疼痛)和體征。2、椎間孔擠壓試驗(yàn)或／和臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性。3、影像學(xué)所見(jiàn)與臨床表現(xiàn)基本相符合。(二)疾病分期1、急性期：臨床主要表現(xiàn)為頸肩部疼痛，頸椎活動(dòng)受限，稍有活動(dòng)即可使頸肩部疼痛加重，疼痛劇烈時(shí)難以坐臥，被動(dòng)以健肢拖住患肢，影響睡眠。2、緩解期：臨床主要表現(xiàn)為頸僵，頸肩背部酸沉，頸椎活動(dòng)受限，患肢串麻疼痛，可以忍受。3、康復(fù)期：頸肩部及上肢麻痛癥狀消失，但頸肩背及上肢酸沉癥狀仍存在，受涼或勞累后癥狀加重。(三)證候診斷1、風(fēng)寒痹阻證：頸、肩、上肢竄痛麻木，以痛為主，頭有沉重感，頸部僵硬，活動(dòng)不利，惡寒畏風(fēng)。舌淡紅，苔薄白，脈弦緊。2、血瘀氣滯證：頸肩部、上肢刺痛，痛處固定，伴有肢體麻木。舌質(zhì)暗，脈弦。3、痰濕阻絡(luò)證：頭暈?zāi)垦?，頭重如裹，四肢麻木，納呆。舌暗紅，苔厚膩，脈弦滑。4、肝腎不足證：眩暈頭痛，耳鳴耳聾，失眠多夢(mèng)，肢體麻木，面紅目赤。舌紅少苔，脈弦。5、氣血虧虛證：頭暈?zāi)垦＃嫔n白，心悸氣短，四肢麻木，倦怠乏力。舌淡苔少，脈細(xì)弱。三、治療方案(一)手法1、松解類(lèi)手法(1)基本手法：頭頸部一指禪推法、點(diǎn)按法、滾法、拿法、揉法、叩擊法等，可選擇上述手法一種或幾種放松頸項(xiàng)部的肌肉，時(shí)間可持續(xù)3～5分鐘。(2)通調(diào)督脈法：患者俯臥位，醫(yī)者以大拇指指端按順序分別點(diǎn)按風(fēng)府穴、大椎穴、至陽(yáng)穴、命門(mén)穴，每穴0.5～1分鐘，點(diǎn)揉第1胸椎至第12胸椎兩側(cè)夾脊穴、膀胱經(jīng)腧穴，反復(fù)三遍，力量以患者出現(xiàn)局部溫?zé)?、酸脹、傳?dǎo)為度。(3)間歇拔伸法：患者仰臥位，一手托住頸枕部，一手把住下頜，縱向用力拔伸，持續(xù)2～3分鐘，可反復(fù)3～5次。(4)牽引揉捻法：患者坐位，醫(yī)者站在患者身后，雙手拇指置于枕骨乳突處，余四指托住下頜。雙前臂壓住患者雙肩，雙手腕立起，牽引頸椎，保持牽引力，環(huán)轉(zhuǎn)搖晃頭部3～5次，然后保持牽引力，作頭部前屈后伸運(yùn)動(dòng)各1次，最后醫(yī)者左手改為托住下頜部，同時(shí)用肩及枕部頂在患者右側(cè)顳枕部以固定頭部，保持牽引力，用右手拇指按在右側(cè)胸鎖乳突肌起點(diǎn)處(或痙攣的頸部肌肉處)，右手拇指沿胸鎖乳突肌自上而下作快速的揉捻，同時(shí)將患者頭部緩緩向左側(cè)旋轉(zhuǎn)，以頸部的基本手法結(jié)束治療。(5)拔伸推按法：(以右側(cè)為例)患者坐位，醫(yī)者站在患者右前方，右手扶住患者頭部，左手握住患者右手2～5指，肘后部頂住患者肘窩部，令患者屈肘，然后醫(yī)者右手推按患者頭部，左手同時(shí)向相反方向用力。2、整復(fù)類(lèi)手法(1)旋提手法：囑患者頸部自然放松，主動(dòng)將頭部水平旋轉(zhuǎn)至極限角度，并做最大限度屈曲，達(dá)到有固定感。醫(yī)生以肘部托住患者下頜，輕輕向上牽引3～5秒鐘后，用短力快速向上提拉，常可聽(tīng)到“喀”的彈響聲。扳動(dòng)時(shí)要掌握好發(fā)力時(shí)機(jī)，用力要快而穩(wěn)。(2)定位旋轉(zhuǎn)扳法：以向右旋轉(zhuǎn)為例?；颊咦唬t(yī)生站于患者后方，以左手拇指指腹推頂在患者病變頸椎棘突(或橫突)旁，用右手(或肘窩)托住患者下頦部。囑其頸項(xiàng)部放松，低頭屈頸15—30度，然后囑患者順著醫(yī)生的右手在屈曲狀態(tài)下向右慢慢轉(zhuǎn)頭，當(dāng)旋轉(zhuǎn)到最大限度而遇有阻力時(shí)，醫(yī)生順勢(shì)施以快速的向右扳動(dòng)，同時(shí)，推頂棘突的左手拇指向右用力推壓，兩手協(xié)調(diào)動(dòng)作，常可聽(tīng)到“喀”的彈響聲，有時(shí)醫(yī)生拇指下亦有輕微的位移感。(3)旋轉(zhuǎn)法：上頸段病變，要求患者將頭頸曲屈15度；中段病變，將頸椎置于中立位；下段病變，將頸椎屈曲30～45度。在此位置向上牽引30秒。囑患者頭部向一側(cè)旋轉(zhuǎn)，旋轉(zhuǎn)至極限角度(約80度)，達(dá)到有固定感，同時(shí)迅速準(zhǔn)確的作同向用力旋轉(zhuǎn)，操作成功可以聽(tīng)到彈響聲。注意用力要輕重適當(dāng)，避免因過(guò)猛過(guò)重而加重原有的損傷。(4)其他頸椎微調(diào)手法。(六)物理治療：紅外線照射、蠟療、超聲藥物透入、電磁療法等，可選用磁振熱治療儀、電腦遠(yuǎn)紅外按摩理療床等。(七)運(yùn)動(dòng)療法1、頸椎功能訓(xùn)練：以頸部伸肌訓(xùn)練、柔韌性與系統(tǒng)性訓(xùn)練為主要目的的各類(lèi)功法操，例如“施氏十二字養(yǎng)生功”等。2、現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練：運(yùn)用神經(jīng)肌肉反饋重建(Neurac)技術(shù)加強(qiáng)頸椎穩(wěn)定性；運(yùn)用頸椎檢測(cè)與訓(xùn)練系統(tǒng)(MCU)對(duì)頸椎運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。(八)其他療法：神經(jīng)根壓迫嚴(yán)重出現(xiàn)肌肉麻痹無(wú)力、疼痛難忍，經(jīng)過(guò)系統(tǒng)保守治療無(wú)效者，要根據(jù)病理變化選取射頻消融、熱凝，髓核摘除，植骨融合內(nèi)固定，椎管成形及人工椎間盤(pán)置換術(shù)。(九)根據(jù)病情需要，選擇脫水、止痛、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等藥物對(duì)癥治療。四、療效評(píng)價(jià)(一)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)臨床控制：治療后癥狀體征消失，頸椎活動(dòng)正常，治療后癥狀積分0～1分，療效指數(shù)>90％。顯效：治療后癥狀體征基本消失，頸椎活動(dòng)基本正常，能參加正常活動(dòng)和工作，療效指數(shù)>70％，≤90％。有效：治療后癥狀體征有所改善，頸椎活動(dòng)基本正常，參加正常活動(dòng)和工作能力改善，療效指數(shù)>30％，≤70％。無(wú)效：治療后癥狀體征與治療前無(wú)明顯改善，療效指數(shù)≤30％。療效指數(shù)=(治療前積分一治療后積分)／治療前積分×100％。五、難點(diǎn)分析及解題思路難點(diǎn)之一：如何預(yù)防頸椎病和防止復(fù)發(fā)頸椎病的發(fā)生，除與個(gè)體差異有關(guān)外，更多的是與引起椎問(wèn)盤(pán)退變的因素有關(guān)，如不良的生活習(xí)慣、強(qiáng)迫性的工作姿勢(shì)、睡眠用高枕以及外傷等。因此，要預(yù)防頸椎病的發(fā)生及復(fù)發(fā)，就必須從年輕時(shí)開(kāi)始注意，避免上述的不良因素。頸椎病多發(fā)生于中年以后，所以年輕人常忽視上述的不良因素，尤其是生活習(xí)慣，已成為導(dǎo)致其發(fā)病的主要因素，而這些因素往往是可以避免的。頸椎病發(fā)生后，由輕至重，大多數(shù)都有一個(gè)較長(zhǎng)的時(shí)間。若經(jīng)過(guò)適當(dāng)?shù)闹委熀妥晕冶Ｗo(hù)，是可以阻止或延緩其發(fā)展的。首先要找出自己的不良姿勢(shì)和習(xí)慣，并加以改正，然后進(jìn)行有效的鍛煉難點(diǎn)之二：頑固性的神經(jīng)根型頸椎病如何治療神經(jīng)根型頸椎病主要表現(xiàn)為受累的神經(jīng)根支配區(qū)的疼痛、麻木，疼痛常在睡眠時(shí)加重，而手持物后亦常加重。其發(fā)病的原因是由于骨刺刺激神經(jīng)根，或椎間孔狹窄壓迫神經(jīng)根所致。通常治療采用牽引+按摩+藥物的組合進(jìn)行治療，尤其是牽引療法，對(duì)椎間孔狹窄者療效較好。但是，臨床上有部分病人不但反復(fù)發(fā)作，甚至日益加重，一般的治療難有效果。對(duì)此，我們認(rèn)真地分析以下幾個(gè)問(wèn)題：①病理改變是否嚴(yán)重：有些患者其頸椎退變非常嚴(yán)重，椎體后方的骨贅，尤其是側(cè)后方的骨贅長(zhǎng)得很大，或者椎間盤(pán)退變嚴(yán)重，椎間隙狹窄，使椎間孔也狹窄，神經(jīng)根受到骨性壓迫明顯，加上神經(jīng)根的水腫和炎癥，因而癥狀明顯。②以前的治療是否得當(dāng)：對(duì)神經(jīng)根型頸椎病的治療，通常是從兩個(gè)方面來(lái)起到作用的。一是使神經(jīng)根與后突之椎問(wèn)盤(pán)或骨贅的位置改變，達(dá)到緩解壓迫的目的，對(duì)此采用的方法有推拿、牽引、手術(shù)等；二是消除神經(jīng)根的炎癥和水腫，對(duì)此采用的方法有藥物、理療、制動(dòng)、針灸等。治療的失誤常在第一方面。推拿對(duì)頸椎小關(guān)節(jié)的錯(cuò)位非常有效，但假如骨贅太大，椎管和神經(jīng)根出口嚴(yán)重狹窄，推拿則易引起神經(jīng)根磨損加重的可能，非但沒(méi)有療效反而使病情加重。牽引是較好的方法，可以使椎間隙增寬，改善椎節(jié)的順列。但骨贅明顯時(shí)，椎間韌帶常鈣化或骨化，減低了這種作用。同時(shí)牽引的方向也非常的重要，因?yàn)榍扒粻恳龝r(shí)，前方的骨贅易壓迫頸髓和神經(jīng)根，后伸位牽引時(shí)；后方增生的關(guān)節(jié)突和黃韌帶易造成壓迫。因此，牽引前必須仔細(xì)閱片，明確壓迫來(lái)自哪里，從而選擇正確的的牽引方向。當(dāng)前后方有壓迫時(shí)，應(yīng)選擇頸椎的中立位，即順頸椎牽引，牽引繩的方向與軀干方向呈15°～20°，且重量由輕開(kāi)始，慢慢加重，如有出現(xiàn)病情加重或有脊髓壓迫癥則應(yīng)停止?fàn)恳?。我們認(rèn)為臥位牽引較坐位牽引的效果明顯，牽引的時(shí)間應(yīng)在每天4小時(shí)以上。藥物治療也