子宮腫瘤的教案

子宮腫瘤的教案第1頁/共73頁子宮肌瘤

uterine

myoma第2頁/共73頁子宮肌瘤概述是女性生殖器常見的良性腫瘤，也是人體最常見的腫瘤。主要由平滑肌細胞增生而成，其間有少量纖維結締組織。多見于30~50歲的婦女，以40~50歲最多見，20歲以下少見。20％育齡婦女有子宮肌瘤。第3頁/共73頁臨床病例病例：患者××，女，41歲，經量增多、經期延長半年，經量約為原來的2倍，經期由原來的6－7天延長到8－9天，周期無明顯改變。查體：一般情況可，貧血貌，心肺聽診無異常，腹軟，無壓痛及反跳痛，未觸及包塊。婦檢：宮體如孕兩個半月大，活動可，輕壓痛，雙附件區(qū)未及異常。B超示：子宮大于正常，子宮內見多個低回聲結節(jié)，較大者3×4cm。雙附件區(qū)未見異常。問題（1）診斷是什么？診斷依據(jù)？（2）如何處理？第4頁/共73頁第5頁/共73頁第6頁/共73頁第7頁/共73頁主要內容病因分類病理肌瘤變性臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷治療子宮肌瘤合并妊娠第8頁/共73頁病因病因不明確與雌、孕激素有關證據(jù)研究發(fā)現(xiàn)細胞遺傳學異常7、12、17號染色體異常分子生物學研究第9頁/共73頁分類根據(jù)肌瘤的部位分類宮體肌瘤（占92%）宮頸肌瘤（占8%）宮頸肌瘤宮體肌瘤宮體肌瘤宮體肌瘤第10頁/共73頁分類根據(jù)肌瘤與肌壁的關系分類肌壁間肌瘤(intramuralmyoma)60～70％漿膜下肌瘤(subserousmyoma)20％粘膜下肌瘤(submucousmyoma)10～15％多發(fā)性子宮肌瘤第11頁/共73頁病理巨檢：實質性球形結節(jié)，呈白色，表面光滑，與周圍組織有明顯界限，肌瘤周圍肌壁纖維受壓形成假包膜，肌瘤切面呈旋渦狀結構。顏色和硬度與纖維組織多少有關。第12頁/共73頁第13頁/共73頁第14頁/共73頁第15頁/共73頁第16頁/共73頁病理鏡檢：子宮肌瘤鏡檢鏡下：平滑肌細胞和纖維結締組織細胞，細胞大小均勻，呈卵圓形或桿狀，核染色較深第17頁/共73頁肌瘤變性玻璃樣變（hyalinedegeneration）囊性變（cysticdegeneration）紅色變（reddegeneration）：多見于妊娠期或產褥期為一種特殊類型的壞死肉瘤變（sarcomatouschange）：肌瘤惡變即為肉瘤變鈣化（degenerationwithcalcification）第18頁/共73頁玻璃樣變（hyalinedegeneration）剖面漩渦狀結構消失鏡下肌細胞消失，為均勻粉紅色無結構區(qū)第19頁/共73頁囊性變（cysticofdegeneration）鏡下囊腔壁由玻璃樣變的肌瘤組織構成，內壁無上皮襯托

剖面可見單個或多個積液囊腔，液體清亮或膠凍狀

第20頁/共73頁紅色變（redofdegeneration）瘤體內發(fā)生血管破裂、出血彌散使瘤體剖面呈暗紅色似生牛肉狀，質軟，螺旋狀結構消失。鏡下假包膜內大靜脈及瘤體內小靜脈有栓塞及溶血第21頁/共73頁肉瘤變（sarcomatousofchange）鏡下平滑肌細胞增生，排列紊亂，異型性。組織軟、脆，切面灰黃，似生魚肉狀，邊界不清。第22頁/共73頁臨床表現(xiàn)----癥狀

與肌瘤的部位、生長速度及肌瘤變性關系密切經量增多、經期延長

why下腹包塊子宮增大>3個月妊娠子宮白帶增多壓迫癥狀尿頻、尿急、排尿困難、便秘、腎盂積水其他：腰酸、下腹墜脹、不孕、繼發(fā)性貧血、急性腹痛等第23頁/共73頁臨床表現(xiàn)----體征與肌瘤的大小、數(shù)目及有無變性有關腹部檢查：肌瘤較大在腹部捫及質硬不規(guī)則結節(jié)狀塊物婦科檢查：肌壁間肌瘤：漿膜下肌瘤：粘膜下肌瘤：肌瘤大多為多發(fā)性第24頁/共73頁診斷根據(jù)病史，癥狀及體征診斷多無困難超聲檢查：低回聲實性團塊其他：宮腔鏡，腹腔鏡，輸卵管造影，診斷性刮宮等

第25頁/共73頁宮腔鏡第26頁/共73頁鑒別診斷妊娠子宮卵巢腫瘤子宮腺肌病及腺肌瘤盆腔炎性塊物子宮畸形第27頁/共73頁病例分析患者××，女，40歲，孕3產2，因月經量增多2年入院。2年前月經量增多，由每次用紙2包增加到5包，有血塊，無痛經，經期延長至8-10天，周期縮短為20天左右，經期伴頭昏眼花。既往無特殊，平素月經4-5/28-30天。檢查：一般情況可，心肺無異常，婦查：外陰、陰道(-)，宮頸肥大，宮體后位，增大如孕3+月大小，表面不平，質硬，活動，無壓痛，雙附件(-)。化驗：HGB74g/L。請作出：(1)初步診斷，診斷依據(jù)

(2)進一步檢查

(3)如何治療第28頁/共73頁治療治療原則：根據(jù)患者年齡生育要求、癥狀、肌瘤部位、數(shù)目、大小的情況綜合考慮治療方法：一、非手術治療隨訪觀察藥物治療二、手術治療三、治療新進展第29頁/共73頁隨訪觀察

適應癥：肌瘤小且無癥狀可不治療，尤其絕經年齡患者雌激素水平低落肌瘤可自然萎縮或消失。每3～6個月復查一次，隨訪期間若發(fā)現(xiàn)肌瘤增大或癥狀明顯，應考慮進一步治療。第30頁/共73頁

藥物治療適應癥：增大子宮似妊娠子宮2個月大小以內，癥狀不明顯或較輕，近絕經年齡或全身情況不能耐受手術。藥物選擇：GnRH-a－抑制垂體、卵巢功能降低雌激素水平亮丙瑞林、戈舍瑞林指征：縮小肌瘤利于妊娠；術前治療控制癥狀、糾正貧血；術前應用縮小肌瘤，降低手術難度；對近絕經婦女，提前過渡到自然絕經米非司酮－競爭孕激素受體拮抗孕激素作用中藥－活血化淤第31頁/共73頁手術治療手術指征：月經過多導致繼發(fā)性貧血，藥物治療無效；嚴重腹痛、性交痛或慢性腹痛、有蒂肌瘤扭轉引起的急性腹痛；有膀胱、直腸壓迫癥狀；能確定肌瘤是不孕或反復流產的唯一原因者；肌瘤生長過快，疑有惡變者。手術途徑可經腹或經陰道、經腹腔鏡或宮腔鏡下進行肌瘤切除術（hysterectomy）：適用于35歲以下，未婚或已婚未生育希望保留生育功能的患者。子宮切除術：肌瘤較大，癥狀明顯，經藥物治療無效，不需保留生育功能或疑有惡變者,可行子宮次全切除術或子宮全切術。注意：術前行宮頸刮片細胞學檢查第32頁/共73頁第33頁/共73頁治療進展子宮肌瘤的超聲介入治療：

行超聲引導下瘤內無水乙醇注射(PETT)治療

子宮肌瘤的微波治療：粘膜下肌瘤

子宮肌瘤的動脈栓塞治療

子宮肌瘤冷凍療法：介入性磁共振成像引導下，經小切口向腫瘤內插入冷凍探頭（-186℃）

未來治療方法：生長因子治療，干擾素α、β，基因治療第34頁/共73頁腹腔鏡手術Laparoscopy腹腔鏡手術---

借助攝像系統(tǒng)、光源及器械進行操作的手術方式外科手術的革命第35頁/共73頁第36頁/共73頁VeressNeedle第37頁/共73頁Trocars---reusable第38頁/共73頁Forceps---atraumatic第39頁/共73頁Forceps---tooth,grasping第40頁/共73頁Scissors第41頁/共73頁以雙極電凝鉗電凝子宮動脈第42頁/共73頁子宮肌瘤合并妊娠發(fā)病率占子宮肌瘤患者的0.5％~1％，占妊娠的0.3％~0.5％。第43頁/共73頁妊娠對子宮肌瘤的影響妊娠期肌瘤可迅速增大，分娩后可縮小。妊娠期肌瘤可發(fā)生紅色變性。第44頁/共73頁子宮肌瘤對妊娠、分娩的影響可致反復流產、早產；較大肌瘤可致胎位異常、胎盤異常。妊娠合并肌瘤多能自然分娩，不急于干預，但要預防產后出血。若肌瘤阻礙胎頭下降應行剖宮產術剖宮產同時不隨便行肌瘤摘除術，是否切除肌瘤或子宮，需根據(jù)肌瘤大小、部位和患者情況決定第45頁/共73頁本課重點子宮肌瘤的分類子宮肌瘤的主要臨床表現(xiàn)子宮肌瘤的治療原則第46頁/共73頁癥狀、體征、輔助檢查排除其他疾病子宮肌瘤肌瘤小，無癥狀隨訪觀察肌瘤小于2個月妊娠子宮大小，癥狀輕，近絕經期藥物治療手術指證肌瘤剝除子宮切除有生育要求無生育要求第47頁/共73頁思考題病例：女，32歲，婚后四年未孕，月經周期正常，量多。婦檢：宮體如孕兩個月大，前壁稍突出，有雞蛋大的質硬隆突區(qū)，雙附件（-）。問題：首先考慮的診斷是什么？如何處理？第48頁/共73頁子宮內膜癌

(Carcinomaofendometrium)

第49頁/共73頁概述子宮內膜癌又稱宮體癌，是指發(fā)生于子宮內膜的一組上皮惡性腫瘤，以來源于子宮內膜腺體的腺癌最常見。是女性生殖道常見的三大惡性腫瘤之一，近年發(fā)病率在世界范圍內呈持續(xù)上升趨勢，多見于老年婦女。高發(fā)年齡為50-60歲，絕經后婦女占70%--75%，圍絕經期婦女占15%--20%，40歲以下僅占5%--10%。占女性癌癥總數(shù)7%，占女性生殖道惡性腫瘤20%-30%。第50頁/共73頁發(fā)病相關因素病因不清楚。兩種發(fā)病類型I型：雌激素依賴型，約占子宮內膜癌80％。無孕激素拮抗的雌激素長期刺激，伴有子宮內膜增生（AH）常見于無排卵性疾病、分泌雌激素的卵巢腫瘤、長期服用雌激素的絕經后婦女及長期服用他莫昔芬的婦女分化好、預后好，雌孕激素受體陽性率較高均為子宮內膜腺癌Ⅱ型：非激素依賴型，占10％。發(fā)生在絕經后(>60y)伴有萎縮性內膜和不典型增生（EIN），分化差，侵襲性強，預后不良，雌孕激素受體多呈陰性包括：漿液性乳頭狀癌、透明細胞癌、腺鱗癌、黏液腺癌等。第51頁/共73頁

1．

巨檢病變多見于子宮底部，兩側角附近居多。（1）局灶型——局部粗糙、息肉或菜花樣局限于宮底部或宮角部，癌灶小，易侵犯肌層，呈堅實灰白色。病理第52頁/共73頁

1．

巨檢（2）彌散型——宮腔大部或全部為癌組織累及，或呈堅實癌瘤，常伴出血、壞死，但肌層浸潤較少。晚期侵犯肌壁全層并擴展至頸管，阻塞宮頸管可引起宮腔積膿。

病理第53頁/共73頁

2．

鏡檢及病理類型

（1）內膜樣腺癌：約占80%--90%，內膜腺體高度異常增生，上皮復層，細胞核異型明顯，核大、深染，有核分裂相。根據(jù)腺癌細胞分化程度分為三級：

Ⅰ級——高分化腺癌；（G1）

Ⅱ級——中度分化腺癌；（G2）

Ⅲ級——低分化腺癌。（G3）分級愈高，惡性程度愈高。病理第54頁/共73頁（2）腺癌伴鱗狀上皮分化：腺癌組織中含鱗狀上皮成分棘腺癌（腺角化癌）：腺癌伴化生鱗狀上皮成分鱗腺癌：腺癌伴鱗癌腺癌伴鱗狀上皮不典型增生：介于兩者之間者（3）漿液性腺癌（子宮乳頭狀漿液性腺癌）：

<10%，多為不規(guī)則復層排列，呈乳頭狀或簇狀生長。惡性程度很高，易廣泛累及肌層、腹腔、淋巴及遠處播散，預后極差。（4）透明細胞癌：約占4%，癌細胞多呈實性片狀或管狀、乳頭狀排列，胞漿豐富、透亮，有特殊的鞋釘狀細胞。惡性程度高，易較早轉移。病理第55頁/共73頁轉移途徑1．直接蔓延：沿子宮內膜蔓延生長

向上宮腔角部輸卵管病灶向下宮頸管陰道

深部肌層漿膜盆腹腔種植第56頁/共73頁2．淋巴轉移：為主要轉移途徑。其途徑與生長部位有關宮底部骨盆漏斗韌帶腹主動脈旁淋巴結宮角部及前壁上部圓韌帶腹股溝淋巴結子宮下段及宮頸管癌灶與宮頸癌轉移途徑相同子宮后壁病灶宮骶韌帶擴散直腸淋巴結

3．血行轉移少見。晚期轉移至肺、肝、骨等處。轉移途徑第57頁/共73頁

子宮內膜癌手術-病理分期(FIGO,2000)0期原位癌Ⅰ期癌局限于宮體

ⅠA癌局限在子宮內膜

ⅠB侵犯肌層≤1/2ⅠC侵犯肌層>1/2Ⅱ期癌擴散至宮頸，但未超越子宮

ⅡA累及宮頸管腺體

ⅡB侵潤宮頸間質

Ⅲ期癌局部/區(qū)域轉移

ⅢA癌侵犯漿膜和/附件，或腹水含癌細胞/腹腔沖洗液陽性

ⅢB癌擴散至陰道

ⅢC癌轉移至盆腔和（或）腹主動脈旁淋巴結

ⅣA癌侵犯膀胱和（或）直腸粘膜

ⅣB遠處轉移，（不包括陰道、盆腔黏膜、附件及腹主動脈旁淋巴結轉移，但包括腹腔內其他淋巴結轉移）第58頁/共73頁臨床表現(xiàn)癥狀：陰道流血—絕經后陰道流血，尚未絕經者可表現(xiàn)為月經增多，經期延長或月經紊亂。

陰道排液—水樣→血性→膿性伴惡臭白帶；宮頸管堵塞時宮腔積膿。

疼痛－下腹部、腰部。

全身癥狀－晚期可有貧血、消瘦、惡病質。體征：婦檢早期可無明顯體征。晚期→子宮稍大、軟，宮旁轉移→可觸及不規(guī)則腫塊。合并宮腔積膿→觸痛第59頁/共73頁診斷病史及臨床表現(xiàn)有下列情況者應密切隨訪：有子宮內膜癌高危因素者：如肥胖、不育、絕經延遲等。有長期服用雌激素、他莫昔芬或雌激素增高疾病者。有乳癌、子宮內膜癌家族史者。分段診刮：正確率80%~95%，病理診斷依據(jù)/臨床分期/細胞分化報道20%無臨床癥狀，病理發(fā)現(xiàn)早期癌。第60頁/共73頁輔助診斷分段診刮：B超：測內膜厚度，(絕經婦女內膜<4mm)宮腔病灶大小，有無肌層浸潤。宮腔鏡檢查：直視宮腔病灶大小+活檢，提高診斷率。宮頸管搔刮及子宮內膜活檢細胞學檢查：宮腔沖洗、宮腔刷或宮腔吸引涂片法等，即使陽性也不能作診斷依據(jù)，應用價值不高。MRI、CT等檢查及血清CA125測定。第61頁/共73頁鑒別診斷絕經過渡期功血(功能性)萎縮性陰道炎(炎癥)老年性子宮內膜炎合并宮腔積膿子宮粘膜下肌瘤或內膜息肉(良性)原發(fā)性輸卵管癌宮頸管癌、子宮肉瘤

第62頁/共73頁治療

根據(jù)子宮大小、肌層是否浸潤、宮頸管是否累及、癌細胞分化程度及患者全身情況而定。早期患者以手術治療為主，按手術-病理分期及存在的高危因素選擇輔助治療；晚期患者則采用放射、手術、藥物等綜合治療。第63頁/共73頁手術治療手術的目的：手術程序：Ⅰ期筋膜外全子宮切除術加雙側附件切除有下列情況之一應行盆腔及腹主動脈旁淋巴結取樣和（或）清掃術。

1）可疑的腹主動脈旁及髂總淋巴結及增大的盆腔淋巴結；

2）特殊病理類型：透明細胞癌、漿液性癌、鱗狀細胞癌、癌肉瘤、未分化癌等；

3）內膜樣腺癌G3。

4）侵犯肌層深度

1/2。

5）癌灶累及宮腔面積超過50%Ⅱ期改良根治性子宮及雙附件切除術＋盆腔淋巴結、腹主動脈旁淋巴結清掃Ⅲ、Ⅳ期腫瘤細胞減滅術第64頁/共73頁放療術后放療：用于手術無法切除的病灶、盆腔及陰道殘留或可疑轉移區(qū)，減少術后復發(fā)。優(yōu)點：根據(jù)手術-病理分期的結果明確癌變范圍及高危因素；確定放療種類、范圍及部位；消滅殘留癌灶。

Ⅰ期患者腹水癌細胞（+）或深肌層浸潤；淋巴結可疑或已有轉移。單純放療：高齡或有嚴重合并癥不能耐受手術、

Ⅲ、Ⅳ期患者不宜手術者。第65頁/共73頁化療綜合治療措施之一晚期不能手術或術后復發(fā)者以及有術后復發(fā)高危因素患者。常用藥物：阿霉素（ADM）、順鉑（DDP）、環(huán)磷酰胺（CTX）、氟尿嘧啶（5-Fu）、絲裂霉素（MMC）、依托泊苷（VP16）聯(lián)合化療方案：CA（CTX+ADM）

PA（DDP+ADM）

PAE（DDP+ADM+VP16）等第66