麻醉前準(zhǔn)備和麻醉前用藥

關(guān)于麻醉前準(zhǔn)備和麻醉前用藥第一頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四麻醉前訪視的重要性提高安全性第二頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四麻醉前訪視的內(nèi)容獲得有關(guān)病史體格檢查實(shí)驗(yàn)室檢查精神狀態(tài)(焦慮、恐懼）麻醉前談話、簽字麻醉會(huì)診記錄第三頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四麻醉會(huì)診記錄書寫規(guī)范陽(yáng)性病史的復(fù)述重要臟器體格檢查描述與麻醉方法相關(guān)的體格檢查描述實(shí)驗(yàn)室檢查的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)有合并癥病人的麻醉前特殊準(zhǔn)備、特殊處理的建議麻醉前用藥第四頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）標(biāo)準(zhǔn)1級(jí)：病人的重要器官、系統(tǒng)功能正常，正常情況下無(wú)風(fēng)險(xiǎn)。2級(jí)：輕度病變，但代償功能健全，風(fēng)險(xiǎn)較小。3級(jí)：病情嚴(yán)重，但仍在代償范圍內(nèi)，有一定的顧慮和風(fēng)險(xiǎn)。4級(jí)：病情嚴(yán)重，功能代償不全。麻醉、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)很大。5級(jí)：病情危重，麻醉和手術(shù)異常危險(xiǎn)。第五頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四病史復(fù)習(xí)內(nèi)科疾病史手術(shù)史麻醉史藥物治療史過(guò)敏史吸煙、飲酒史第六頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四全身狀況發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、貧血、脫水、浮腫、發(fā)紺等體重變化營(yíng)養(yǎng)狀況基礎(chǔ)代謝率第七頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四重要臟器功能呼吸系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)肝腎功能其它第八頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四呼吸系統(tǒng)功能粗略評(píng)估：0用日常步速行走數(shù)公里，無(wú)氣短。1用自己的步行速度行走較長(zhǎng)距離無(wú)呼吸困難。2僅能短距離步行（50-100米），過(guò)長(zhǎng)既出現(xiàn)呼吸困難。3屋內(nèi)一端至另一端即出現(xiàn)呼吸困難。4休息時(shí)仍有呼吸困難。第九頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四

心血管系統(tǒng)：心功能分級(jí)及意義級(jí)別

屏氣試驗(yàn)

臨床表現(xiàn)

臨床意義

麻醉耐受力Ⅰ級(jí)＞30s能耐受日常體力活動(dòng)。心功能正常良好Ⅱ級(jí)20-30s對(duì)日常體力活動(dòng)有一定的不適感，自限活動(dòng)。心功能較差處理正確，耐受仍好。Ⅲ級(jí)10-20s輕度或一般體力活動(dòng)后有明顯不適，只能勝任極輕微活動(dòng)。心功能不全麻醉前應(yīng)充分準(zhǔn)備，避免增加心臟負(fù)擔(dān)。Ⅳ級(jí)＜10s不能耐受任何體力活動(dòng)，有端坐呼吸等表現(xiàn)。心功能衰竭極差一般需推遲手術(shù)。第十頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四肝腎功能肝臟功能通常不能成為麻醉和手術(shù)的禁忌腎臟功能慢性腎功能衰竭急性腎病第十一頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四其它胃腸道水電解質(zhì)酸堿平衡血液病第十二頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四麻醉前治療用藥的評(píng)估抗高血壓藥物β受體阻滯藥阿司匹林單胺氧化酶抑制藥三環(huán)類抗抑郁藥第十三頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四麻醉前準(zhǔn)備任務(wù)做好體格和精神方面的準(zhǔn)備給予恰當(dāng)?shù)穆樽砬坝盟幝樽碛镁摺⒃O(shè)備、監(jiān)護(hù)儀器和藥品（包括急救藥品）。第十四頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四術(shù)前禁食時(shí)間（h)年齡固體食物（奶）

清流質(zhì)≤36個(gè)月６２＞36個(gè)月８２成人１２４第十五頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四麻醉選擇的原則總的原則是要在能滿足手術(shù)要求的前提下盡量選擇對(duì)病人最為有利的麻醉方法和藥物。根據(jù)現(xiàn)有的條件選擇合適的麻醉方法。責(zé)任心。第十六頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四麻醉前用藥

麻醉前用藥是指麻醉醫(yī)生在正式給病人實(shí)施麻醉誘導(dǎo)以前，為了最大程度地緩解手術(shù)病人的緊張和焦慮情緒，保持病人內(nèi)環(huán)境的相對(duì)穩(wěn)定而采取的藥物治療。第十七頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四麻醉前用藥的目的

總的目的：麻醉醫(yī)生通過(guò)合理的術(shù)前用藥，穩(wěn)定病人的內(nèi)環(huán)境，使手術(shù)病人的麻醉過(guò)程保持相對(duì)的平穩(wěn)，具體包括以下幾個(gè)方面：第十八頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四使病人情緒安定而合作，解除病人的焦慮和恐懼；減少麻醉藥的需求量和某些麻醉藥物的不良反應(yīng)；調(diào)整自主神經(jīng)功能，消除或減弱一些不利的神經(jīng)反射，特別是迷走神經(jīng)反射；提高痛閾，緩解術(shù)前疼痛。第十九頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四麻醉前用藥的種類

神經(jīng)安定類藥催眠藥麻醉性鎮(zhèn)痛藥抗膽堿藥H2組胺受體拮抗藥第二十頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四神經(jīng)安定類藥物用藥目的鎮(zhèn)靜催眠、抗焦慮、抗驚厥及中樞性的肌肉松弛作用、順行性遺忘作用。代表藥物

安定：成人5-10mg或0.1-0.15mg/kg誘導(dǎo)前1小時(shí)口服.咪唑安定：0.05-0.1mg/kg誘導(dǎo)前30分鐘肌注或

0.1mg/kg誘導(dǎo)前1小時(shí)口服.第二十一頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四2.催眠藥用藥目的鎮(zhèn)靜、催眠抗驚厥，預(yù)防局麻藥的不良反應(yīng).代表藥物

苯巴比妥鈉1-2mg/kg術(shù)前1小時(shí)肌注.第二十二頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四3.麻醉性鎮(zhèn)痛藥用藥目的：加強(qiáng)鎮(zhèn)痛；穩(wěn)定病人的情緒；穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)。代表藥物：?jiǎn)岱龋?.1mg/kg術(shù)前1小時(shí)肌注.

哌替啶：1mg/kg術(shù)前1小時(shí)肌注.第二十三頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四4.抗膽堿藥用藥目的：減少呼吸道分泌物和唾液分泌代表藥物：阿托品:成人0.5mg

兒童0.01-0.02mg/kg東莨菪堿：成人0.3mg

兒童0.006-0.01mg/kg

長(zhǎng)托寧：成人0.5-1.0mg

兒童0.01-0.02mg/kg

第二十四頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四抗膽堿藥物的比較

藥物達(dá)峰時(shí)間（h）半衰期（h）

分布

排泄

長(zhǎng)托寧

0.5610.34

廣泛

代謝產(chǎn)物（尿、膽）

阿托品

0.683.75

廣泛50%原形50%代謝（尿）東莨菪堿

0.62.9腦、肝、肺

代謝產(chǎn)物（肝）第二十五頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四5.H2-受體拮抗藥用藥目的：減少胃液的分泌，提高胃液PH值，降低誤吸謂內(nèi)容物的危險(xiǎn)程度。代表藥物：西米替丁：400mg（口服）或200mg（靜注）雷尼替?。?50-300mg（口服）或50-100mg（靜注）法莫替?。?0-40mg（口服）或20mg（靜注）第二十六頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四

目前還沒(méi)有哪一種術(shù)前用藥能夠同時(shí)滿足以上術(shù)前用藥的全部目的，因此麻醉醫(yī)生常常從病人的實(shí)際情況出發(fā)，聯(lián)合應(yīng)用兩種或幾種藥物，最大程度地滿足病人麻醉和手術(shù)的需要。第二十七頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四麻醉前用藥的某些新觀點(diǎn)

過(guò)去認(rèn)為是減少病人入手術(shù)室前痛苦的術(shù)前用藥，現(xiàn)在已經(jīng)證實(shí)，由于使用不當(dāng)反而會(huì)給病人增加痛苦，如術(shù)前常規(guī)給抗膽堿藥物而不考慮麻醉方法，麻醉醫(yī)生往往忽視了的術(shù)前用藥這個(gè)重要的環(huán)節(jié)。以下幾個(gè)有關(guān)術(shù)前用藥方面的幾個(gè)問(wèn)題，是值得廣大的麻醉醫(yī)生加以認(rèn)真思考的。

第二十八頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四

給藥途徑

國(guó)內(nèi)醫(yī)院術(shù)前用藥的給藥途徑基本上都是采用肌肉注射這一方式進(jìn)行的（占98%），而國(guó)外肌肉注射只占到44%，大部分術(shù)前用藥途徑被其它方法代替了。實(shí)踐證明，口服或其它無(wú)創(chuàng)性的給藥途徑同樣能夠發(fā)揮預(yù)期的作用。第二十九頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四術(shù)前用藥以后缺乏有效的監(jiān)測(cè)，安全嗎？

和其它麻醉過(guò)程用藥不同的是，術(shù)前用藥是唯一用藥以后得不到麻醉醫(yī)生密切觀察和監(jiān)測(cè)的過(guò)程，因此它的安全性得到了很多麻醉醫(yī)生的關(guān)注。但是至今仍未見(jiàn)到有關(guān)術(shù)前用藥引起病人心肺功能障礙的相關(guān)報(bào)道，因此可以認(rèn)為合適劑量的術(shù)前用藥是比較安全的。

第三十頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四

但是麻醉性鎮(zhèn)痛藥物引起老年人和小兒的呼吸抑制應(yīng)該引起麻醉醫(yī)生的足夠重視，在老年、小兒和危重病人中應(yīng)用此類藥物還是應(yīng)該適當(dāng)控制劑量，密切觀察，必要時(shí)應(yīng)該給予病人有效的生命體征監(jiān)測(cè)，如SpO2。第三十一頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四抗膽堿藥物的使用

除了患有青光眼和心動(dòng)過(guò)速的病人，目前絕大多數(shù)麻醉醫(yī)生將抗膽堿藥物作為術(shù)前用藥的常規(guī)。但是近30年來(lái)，是否將抗膽堿藥物作為常規(guī)術(shù)前用藥一直存在爭(zhēng)議，有觀點(diǎn)認(rèn)為無(wú)需將此類藥物作為常規(guī)用藥。

第三十二頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四

抗膽堿藥物的不良反應(yīng)術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間的口干；胃腸蠕動(dòng)減弱和尿潴留；增加呼吸道分泌物的粘稠度，不利于術(shù)后病人排痰；削弱氣管支氣管壁的纖毛運(yùn)動(dòng)，增加肺內(nèi)的解剖死腔量，增加功能殘量；第三十三頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四增加交感神經(jīng)的張力和能量消耗，升高體溫；老年人應(yīng)用時(shí)容易產(chǎn)生“中樞性抗膽堿綜合征”，表現(xiàn)為譫妄、躁動(dòng)、意識(shí)模糊和反應(yīng)遲鈍等。第三十四頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四

抗膽堿藥物雖然有很多的不良反應(yīng)，但是在某些情況下還是應(yīng)該給予病人一定量的抗膽堿藥物。第三十五頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四小兒的氯胺酮麻醉；2.長(zhǎng)期吸煙病人的氣管插管全身麻醉；3.特殊體位的氣管插管麻醉，例如坐位或俯臥位的手術(shù)；4.某些口腔科和喉部的手術(shù)；5.術(shù)前合并有竇性心動(dòng)過(guò)緩。第三十六頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四麻醉前用藥的原則

麻醉醫(yī)生在選擇術(shù)前用藥時(shí)可以遵循以下原則，而非采取某一固定的模式。針對(duì)病人的病情和麻醉需要采取個(gè)體化給藥原則，提倡無(wú)痛苦。呼吸功能不全，顱內(nèi)壓增高，禁用或慎用中樞性鎮(zhèn)痛藥。１歲以內(nèi)的嬰兒不用中樞抑制藥。第三十七頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四４.抗膽堿藥物在需要時(shí)用，小兒腺體分泌旺盛，用量較大。５.重視手術(shù)病人術(shù)前1-2日晚上的睡眠質(zhì)量，可以常規(guī)給予催眠藥物。６.合理選用鎮(zhèn)吐、預(yù)防過(guò)敏和吸入性肺炎的藥物。

第三十八頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四麻醉前用藥的體會(huì)1.術(shù)前1日開始給藥效果優(yōu)于術(shù)前30min；2.口服給藥途徑是病人（包括患兒家長(zhǎng)）和護(hù)士都樂(lè)于接受的方式；3.不提倡肌肉注