病毒性心肌炎新

病毒性心肌炎新第一頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日分類：定義：多種嗜心肌病毒感染所致的心肌非特異性間質(zhì)性炎性為主要病變的心肌炎

病毒性心肌炎范圍局灶性彌漫性病程急性亞急性慢性第二頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日各種病毒都可引起心肌炎感染營(yíng)養(yǎng)不良、酗酒、妊娠勞累、寒冷、缺氧

病毒性心肌炎腸道呼吸道其他柯薩奇病毒、孤兒病毒、脊灰炎病毒流感病毒（A和B型）、腮腺炎病毒風(fēng)疹、皰疹、麻疹、肝炎、HIV等病因：第三頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日各種病毒都可引起心肌炎腸道呼吸道其他柯薩奇病毒、孤兒病毒、脊灰炎病毒流感病毒（A和B型）、腮腺炎病毒風(fēng)疹、皰疹、麻疹、肝炎、HIV等

病毒性心肌炎第四頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日

病毒性心肌炎發(fā)病機(jī)制致病途徑：直接損傷、免疫損傷第一階段：直接損傷：病毒(病毒血癥)侵入心肌病毒復(fù)制（受染后6～7天）心肌受損（病毒感染階段）第二階段：免疫損傷：T細(xì)胞、K細(xì)胞參與形成免疫復(fù)合物損傷心?。ㄗ陨砻庖叻磻?yīng)階段）

第三階段：多種至炎細(xì)胞因子和CO等介導(dǎo)的心肌損害和微血管損傷（擴(kuò)張型心肌病階段）第五頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日

病毒性心肌炎

病理缺乏特異性實(shí)質(zhì)性病變與間質(zhì)性病變病變范圍：局灶性，彌漫性（毒性強(qiáng)則范圍廣）典型病變：心肌間質(zhì)增生、充血、水腫，炎細(xì)胞浸潤(rùn)急性：伴有心肌細(xì)胞溶解、壞死、變性、腫脹心肌活檢在急性期可獲取特有的心肌病變慢性：心肌纖維化與心臟擴(kuò)大第六頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日

病毒性心肌炎病理第七頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日

病毒性心肌炎病理組織學(xué)特征：心肌細(xì)胞溶解間質(zhì)水腫炎細(xì)胞浸潤(rùn)等第八頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日

病毒性心肌炎

臨床表現(xiàn)病毒感染表現(xiàn)：半數(shù)患者發(fā)病前1～3w有病毒感染的病史與表現(xiàn)，包括發(fā)熱、咽痛、咳嗽、周身酸痛、乏力或消化道癥狀。心臟受累表現(xiàn)：頭暈、乏力、心悸、呼吸困難、心前區(qū)疼痛、浮腫。大部分以心律失常為主訴或首發(fā)癥狀。少數(shù)發(fā)暈厥或阿斯綜合征。極少數(shù)患者發(fā)心衰或心源性休克或猝死。癥狀差異大，輕者無，重者猝死。缺乏特異性，取決于病變的廣泛程度與嚴(yán)重性第九頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日

病毒性心肌炎

臨床表現(xiàn)體征1.可無或僅有心動(dòng)過速2.第一心音減弱，胎心音，S3等。可及雜音或心包摩擦音。3.心濁音界擴(kuò)大4.心律失常體征3.心力衰竭體征：S3奔馬律、交替脈、頸靜脈怒張、肺部濕啰音、肝腫大4.心源性休克、A-S綜合癥表現(xiàn)第十頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日

病毒性心肌炎臨床分型亞臨床型：無自覺癥狀，ECGST-T改變或早搏。輕癥自限型：病毒感染后1～3周，輕度不適，ECGST-T改變或早搏，CK-MB一過性升高，無心臟擴(kuò)大、心力衰竭，1～2月后逐漸康復(fù)。隱匿進(jìn)展型：一過性心肌炎數(shù)年后，心臟逐漸擴(kuò)大，表現(xiàn)為擴(kuò)張性心肌病。急性重癥型：病毒感染后1～2周內(nèi)出現(xiàn)心臟擴(kuò)大、心力衰竭、心源性休克或嚴(yán)重心律失常。猝死型：常在運(yùn)動(dòng)中猝死。第十一頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日

病毒性心肌炎實(shí)驗(yàn)室檢查心肌標(biāo)志物：急性期CK-MB↑，TnT↑，TnI↑，其中TnT↑TnI↑較敏感血液一般檢查：外周血WBC↑血沉↑CRP↑第十二頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日

病毒性心肌炎

病毒學(xué)檢查血清學(xué)檢查1.柯薩奇病毒IgM抗體陽(yáng)性2.腸道病毒RNA-PCR檢測(cè)陽(yáng)性3.病毒中和抗體——3周內(nèi)4倍以上增高心內(nèi)膜心肌活檢-確定活動(dòng)性心肌炎的唯一方法但不作常規(guī)，心肌炎性細(xì)胞浸潤(rùn)伴心肌細(xì)胞壞死或變性病毒分離-確診病毒感染的可靠指標(biāo)但不作常規(guī)第十三頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日

病毒性心肌炎輔助檢查心電圖1.ST-T改變：1/3病例2.病理性Q波：見于心肌嚴(yán)重受損3.各種心律失常：常見改變過早搏動(dòng)——最常見，室早占70％房室傳導(dǎo)阻滯——一度多見房早……第十四頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日V1

V2V3ⅠⅡⅢ

aVRaVLaVF

V4

V5V6ST-T改變第十五頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日I度房室傳導(dǎo)阻滯II度房室傳導(dǎo)阻滯（文氏現(xiàn)象）III度房室傳導(dǎo)阻滯II度房室傳導(dǎo)阻滯第十六頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日

病毒性心肌炎

輔助檢查胸片：1/4病例心影擴(kuò)大，心衰時(shí)肺淤血UCG：心肌收縮、舒張功能異常、心臟擴(kuò)大第十七頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日病毒性心肌炎

輔助檢查心肌磁共振成像心內(nèi)膜心肌活檢第十八頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日

癥狀、體征：感染后三周出現(xiàn)心臟表現(xiàn)檢查：心律失?；蛐碾妶D心肌損傷病原學(xué)依據(jù)除外引起心肌炎的其他原因不能確診者長(zhǎng)期隨訪

病毒性心肌炎診斷

第十九頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日

病毒性心肌炎診斷確診的主要依據(jù)為心肌活檢及及病毒分離，但不作常規(guī)檢查臨床診斷主要依賴病史、臨床表現(xiàn)、ECG改變及心肌標(biāo)志物綜合做出排除其他心血管疾病如風(fēng)濕性、中毒性心肌炎等診斷標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行99年中華心血管病學(xué)會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn)有A-S、心衰、心梗心電圖特征、心源性休克、急性腎衰、持續(xù)性VT、心肌心包炎等中的一項(xiàng)或多項(xiàng)，確診為重癥病毒性心肌炎第二十頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日1999年中華心血管病學(xué)會(huì)擬訂的

成人急性病毒性心肌炎診斷參考標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ上呼吸道、腹瀉病毒感染后3周內(nèi)出現(xiàn)心臟表現(xiàn)：胸悶、S1明顯減弱、奔馬律、心臟擴(kuò)大、心包摩擦音、充血性心力衰竭、A-S。Ⅱ病毒感染后3周內(nèi)新出現(xiàn)下列心律失?；蛐碾妶D改變：（1）竇性心動(dòng)過速、AVB、竇房阻滯或束支阻滯（2）多源、成對(duì)室早，房性、交界性心動(dòng)過速，房撲、室撲、室顫。（3）二個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型或下斜型壓低≥0.01mV或ST段異常抬高或有異常Q波。第二十一頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日1999年中華心血管病學(xué)會(huì)擬訂的

成人急性病毒性心肌炎診斷參考標(biāo)準(zhǔn)Ⅲ心肌損傷的參考指標(biāo)：TnT、TnI、CK-MB增高，UCG示心腔擴(kuò)大或室壁活動(dòng)異常Ⅳ病原學(xué)依據(jù)：（1）急性期從心內(nèi)膜、心肌、或心包穿刺液中測(cè)出病毒、病毒基因片斷或病毒蛋白抗原。（2）病毒抗體：第一份抗體效價(jià)≥640，或第2份（相隔2周以上）升高4倍以上。（3）病毒特異性抗體IgM：≥320為陽(yáng)性。第二十二頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日1999年中華心血管病學(xué)會(huì)擬訂的

成人急性病毒性心肌炎診斷參考標(biāo)準(zhǔn)說明同時(shí)具上述Ⅰ、Ⅱ（1、2、3中任何一項(xiàng)）、Ⅲ中二項(xiàng)，在排除其他心肌疾病后，可臨床診斷急性病毒性心肌炎。如同時(shí)具Ⅳ中（1）項(xiàng)，可從病原學(xué)上確診急性病毒性心肌炎。僅具有Ⅳ中（2）、（3）項(xiàng)者，在病原學(xué)上只能擬診急性病毒性心肌炎。第二十三頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日強(qiáng)調(diào)早期、綜合治療，防形成慢性針對(duì)病毒感染和心肌炎癥兩方面治療調(diào)節(jié)免疫和改善心功能控制和糾正心律失常等并發(fā)癥病毒性心肌炎治療第二十四頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日一般治療急性期臥床休息，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，給予易消化,富含維生素和蛋白質(zhì)的飲食避免劇烈運(yùn)動(dòng)。嚴(yán)重心律失常、心衰臥床休息1個(gè)月，半年內(nèi)不參加體力活動(dòng)心臟形態(tài)功能正常者休息2周，3月內(nèi)不參加體力活動(dòng)心功能不全者吸氧并限制鈉鹽攝入病毒性心肌炎治療第二十五頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日病毒性心肌炎治療抗病毒治療α-干擾素：100～300萬U/d，im，2w/療程，阻斷病毒復(fù)制和調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫功能黃芪：抗病毒、調(diào)節(jié)免疫功能、激活干擾素系統(tǒng)

5%GS250ml+黃芪20givgtt2周后改為口服利巴韋林、金剛烷胺治療初期可合用抗生素第二十六頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日保護(hù)心?。耗芰亢蟿?，Vit-C，CoQ10，極化液，1-6二磷酸果糖等1)VitC：4～5g加入250mlivgtt，1次/日，10～15天2)能量合劑：ATP20mg+CoA100u+細(xì)胞色素C30mg加入5%GS500mlivgtt，1次/日，10～15天3)肌苷：200～400mgpo或im，2次/日。4)環(huán)化腺苷酸：20～40mg，im，1次/日。5)極化液：10%GS500ml+RI8u+15%KCl10mlivgtt，7～10天。6)曲美他嗪20mgpo3次

/日1月病毒性心肌炎治療第二十七頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日

病毒性心肌炎治療免疫抑制劑應(yīng)用糖皮質(zhì)激素短期應(yīng)用（4-6W）用于慢性、遷延型病例。第二十八頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日對(duì)癥治療心律失常：激素或臨時(shí)起搏器，抗心律失常藥物心力衰竭：限鹽、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、ACEI等心源性休克急性腎衰竭病毒性心肌炎治療第二十九頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日病毒性心肌炎治療中醫(yī)中藥治療抗病毒感染-板藍(lán)根、連翹、大青葉、虎杖提高免疫功能、改善心功能-黃芪肯定正在研究-苦參第三十頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日大多數(shù)經(jīng)適當(dāng)治療能痊愈無不適不必用藥病程劃分急性期：三個(gè)月，極少數(shù)可因嚴(yán)重心律失常、急性心衰和心源性休克而死亡恢復(fù)期：三個(gè)月至一年，心肌瘢痕形成-后遺癥慢性期：一年以上，可遺留心臟擴(kuò)大、心功能減退、心律失常及心電圖異常

柯薩奇B組病毒反復(fù)持續(xù)感染，10％演變?yōu)閿U(kuò)張性心肌病

病毒性心肌炎預(yù)后第三十一頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日【護(hù)理問題】活動(dòng)無耐力與心肌受損、合并心律失常有關(guān)。焦慮與擔(dān)心疾病預(yù)后、學(xué)習(xí)和前途有關(guān)。潛在并發(fā)癥：心力衰竭與心肌的損害有關(guān)。體溫過高：與心肌炎癥有關(guān)。

病毒性心肌炎護(hù)理第三十二頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日【護(hù)理措施】1、休息與活動(dòng)---活動(dòng)無耐力取舒適臥位，盡量避免左側(cè)臥位伴有心力衰竭的病人給予半坐臥位，以緩解呼吸困難。合并低血壓或休克病人給予去枕平臥，抬高頭部和下肢15-20°，以增加回心血量，保證心、腦、腎等重要臟器的血液供應(yīng)。

病毒性心肌炎護(hù)理第三十三頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日【臥床休息的要求？】急性期應(yīng)臥床休息至體溫正常，脈搏低于100次/分，心電圖顯示心肌無損傷，聽診無心包摩擦音、血沉正常。病情穩(wěn)定后逐漸增加活動(dòng)量。

病毒性心肌炎護(hù)理第三十四頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日【癥狀護(hù)理】發(fā)熱降溫、監(jiān)測(cè)、保證舒適。心悸督促病人嚴(yán)格臥床休息，為病人提供安靜、舒適環(huán)境，限制探視，減少不必要的干擾和不良刺激對(duì)病人情緒的影響。

病毒性心肌炎護(hù)理第三十五頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日【癥狀護(hù)理】頭暈、乏力、暈厥

存在高度房室傳導(dǎo)阻滯的病人應(yīng)交待病人嚴(yán)格臥床休息，嚴(yán)密觀察病情，發(fā)生病情變化及時(shí)處理，防止意外發(fā)生。一旦發(fā)生阿-斯綜合癥，立即行心肺復(fù)蘇或緊急人工起搏。

病毒性心肌炎護(hù)理第三十六頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日3、飲食護(hù)理清淡易消化、營(yíng)養(yǎng)豐富的食物（富含維C）少食多餐，避免過飽及刺激性食物伴有心衰的病人給予低鹽低脂飲食，禁食含鈉高的食物和飲料。

病毒性心肌炎護(hù)理第三十七頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日4、用藥護(hù)理伴心力衰竭使用洋地黃時(shí)，劑量宜偏小，并須嚴(yán)密觀察其毒性反應(yīng)。心肌炎合并休克或高度房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)常用腎上腺皮質(zhì)激素，應(yīng)嚴(yán)密觀察其副作用，積極采取相應(yīng)的預(yù)防措施。

病毒性心肌炎護(hù)理第三十八頁(yè)，共四