急診醫(yī)學(xué) 第三節(jié)急性腹痛

第三節(jié)急性腹痛AcuteAbdominalPain（1）

概述（2）

重癥急性腹痛的臨床特點（3）

急性腹痛的分類及診治主要教學(xué)內(nèi)容

一、概述

Overview

（一）發(fā)病機制

（二）臨床特點

（三）診斷思路

（四）急診處理發(fā)病機制軀體痛內(nèi)臟痛牽涉痛發(fā)病機制（1）

軀體痛：發(fā)展快，定位明確；疼痛劇烈（2）

內(nèi)臟痛：發(fā)展慢，定位不明確；鈍痛；交感神經(jīng)興奮癥狀（3）

牽涉痛：某內(nèi)臟的病變引起與該內(nèi)臟有一定距離的體表區(qū)域產(chǎn)生感覺過敏或疼痛發(fā)病機制

診斷要點Diagnosis正確診斷

病史及癥狀

輔助檢查

體格檢查

一般檢查

診斷要點

Diagnosis

起病情況1

腹痛的性質(zhì)2

腹痛的部位3

牽涉痛4

伴隨癥狀5病史重點腹痛性質(zhì)腹痛的程度轉(zhuǎn)移和放射痛腹痛的部位臨床特點輕、中、重三種起始和最明顯處往往是病變所在部位持續(xù)性陣發(fā)性持續(xù)性伴有陣發(fā)性加重某些急性腹痛有特征性的轉(zhuǎn)移痛與放射痛臨床特點

診斷要點X線胸片、CT(胸部、腹部)

血、尿淀粉酶、生化

三大常規(guī)

心電圖、超聲心動圖檢查

診斷性腹腔穿刺術(shù)、腹腔灌洗引流術(shù)

輔助檢查診斷思路原發(fā)病變性質(zhì)確定急性腹膜炎鑒別腹痛治療急性腹痛的分類及診治臟器穿孔性腹痛梗阻性腹痛

出血性腹痛

損傷性腹痛急性腹痛的分類功能紊亂性或其他疾病所致腹痛炎癥性腹痛

缺血性腹痛炎癥性腹痛急性闌尾炎急性膽囊炎急性胰腺炎急性盆腔炎急性壞死性腸炎

腹痛發(fā)熱壓痛或腹肌緊張臨床基本特點突發(fā)持續(xù)性腹痛腹膜刺激征氣腹臟器穿孔性腹痛病種及診治胃十二指腸潰瘍穿孔傷寒腸穿孔臟器穿孔性腹痛梗阻性腹痛梗阻性腹痛痛、嘔、脹、閉

膽絞痛膽道蛔蟲病

腸梗阻

嵌頓性疝

腎、輸尿管結(jié)石肝內(nèi)、外膽管結(jié)石

腸套疊出血性腹痛腹痛＋隱性出血或顯性出血（嘔血、便血或血尿）＋失血性休克（1）膽道出血（2）肝癌破裂出血（3）腹主動脈瘤破裂出血（4）異位妊娠破裂臨床特點常見病種臨床基本特點

持續(xù)腹痛＋隨缺血壞死而出現(xiàn)的腹膜刺激征缺血性腹痛常見病及診治（1）腸系膜動脈栓塞癥（2）缺血性腸?。?）卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)缺血性腹痛困難診斷臨床基本特點：外傷＋腹痛＋腹膜炎或內(nèi)出血癥候群處理原則多臟器受損多發(fā)性損傷判斷內(nèi)臟損傷損傷性腹痛損傷性腹痛功能紊亂性或其他疾病所致腹痛功能紊亂性或其他疾病所致腹痛腹痛無明確定位全身性疾病史精神因素急診處理

EmergencyTreatment

檢查生命體征1

對癥支持治療2

慎用止痛劑、瀉藥及灌腸3

有指征及時剖腹探查4二、重癥急性腹痛的臨床特點臨床特點精神緊張、脈速、面色蒼白、冷汗、肢端濕冷末梢循環(huán)障礙；少尿脈搏細(xì)速、血壓下降；中心靜脈壓和心排出量降低；血紅蛋白降低治療原則①積極抗休克②緊急剖腹手術(shù)控制出血

急性腹痛伴失血性休克二、重癥急性腹痛的臨床特點

臨床特點①中毒表現(xiàn)②面色蒼白，血壓下降、少尿，脈搏細(xì)速，末梢循環(huán)障礙等③白細(xì)胞明顯升高或降低，出現(xiàn)異形核細(xì)胞

治療原則①靜脈補液②抗生素經(jīng)驗性初始治療③物理降溫④清除感染灶TextText急性腹痛伴感染性休克二、重癥急性腹痛的臨床特點繼發(fā)性急性腹膜炎臨床特點治療原則①腹痛②惡心、嘔吐、食欲不振等③腹膜刺激征④體溫升高，甚至出現(xiàn)中毒性休克⑤空腔臟器穿孔可出現(xiàn)氣腹征⑥腹部穿刺，?？梢耘袛喑霾∫颌賱討B(tài)監(jiān)測病情變化，胃腸減壓，留置導(dǎo)尿管②補充血容量，應(yīng)用抗生素③積極處理原發(fā)病灶，及時手術(shù)處理治療要點突然劇烈腹痛持續(xù)數(shù)小時不見減輕，病情進行性加重者腹膜刺激征明顯而范圍繼續(xù)擴大，病因不明腹內(nèi)臟器大出血，雖不清楚出血源，需探查剖腹探查

治療要點急性腹痛已好轉(zhuǎn)，或疼痛時間已超過3d以上但并未惡化者腹膜刺激征不明顯或已局限者有手術(shù)指征但身體極度衰竭，不能耐受手術(shù)者保守治療

本節(jié)重點●腹痛機制

●急診剖腹探查適應(yīng)癥第二節(jié)急性胸痛ChestPain（一）

概述（二）

急性冠脈綜合征（三）

主動脈夾層（四）

急性肺栓塞主要教學(xué)內(nèi)容一、概述

Overview（一）病因及鑒別診斷（二）快速評估及急診處理概述病因Etiology器官/系統(tǒng)危重癥診斷急癥診斷非急癥診斷心臟血管急性心肌梗死急性冠脈綜合征主動脈夾層心臟壓塞不穩(wěn)定心絞痛冠狀動脈痙攣變異性心絞痛心肌炎心臟瓣膜病主動脈瓣狹窄二尖瓣脫垂肥厚性心肌病胸肺肺栓塞張力性氣胸氣胸縱隔炎肺炎胸膜炎腫瘤消化道系統(tǒng)食道損傷食道撕裂膽囊炎胰腺炎食道反流消化性潰瘍膽囊炎骨骼、肌肉、關(guān)節(jié)肌肉勞損肋骨骨折關(guān)節(jié)炎腫瘤非特異性胸壁痛神經(jīng)系統(tǒng)脊神經(jīng)根受壓胸廓出口綜合征帶狀皰疹其他心理性過度通氣（一）

基本因素（二）

疼痛的傳導(dǎo)徑路（三）

牽涉痛與放射痛發(fā)病機制概述發(fā)病機制Pathogenesis概述發(fā)病機制Pathogenesis基本因素

炎癥外傷

腫瘤缺氧

理化因素傳導(dǎo)徑路概述發(fā)病機制Pathogenesis

各種損傷的刺激，作用于痛覺感覺器，經(jīng)由A類纖維（傳導(dǎo)快痛感、定位明確）和C類纖維（傳導(dǎo)慢痛感、定位模糊），通過脊神經(jīng)后根進入脊髓后，經(jīng)脊髓丘腦束，又傳到丘腦、大腦皮層中央后回，產(chǎn)生痛覺牽涉痛

內(nèi)臟器官的痛覺纖維進入脊髓后，與由皮膚傳來的感覺纖維共同聚合于同一脊髓節(jié)段放射痛感覺神經(jīng)根、神經(jīng)干、神經(jīng)枝受刺激后，沖動沿神經(jīng)分布區(qū)投射，使病人感覺疼痛概述發(fā)病機制Pathogenesis診斷

Diagnosis

輔助檢查臨床表現(xiàn)病史診斷

Diagnosis

臨床表現(xiàn)

部位、性質(zhì)持續(xù)時間

皮損、壓痛生命體征

其他診斷

Diagnosis

輔助檢查

血清學(xué)檢查X線檢查

超聲檢查血常規(guī)

心電圖病理生理機制急診處理臨床特點及危險分層常見胸痛病因急性冠脈綜合征AcuteCoronarySyndrome急性冠脈綜合征易致血栓栓塞血液成分動脈粥樣斑塊

易損性心肌病理生理機制病理生理機制臨床特點臨床表現(xiàn)體征輔助檢查1

胸痛胸部不適3心電圖（ECG）早期心肌標(biāo)志物超聲心動圖2神志變化周圍灌注狀況出汗情況肺部啰音頸靜脈怒張心音改變相關(guān)冠狀動脈致梗死部位的ECG特征

梗死部位相關(guān)冠狀動脈相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)前壁左冠狀動脈前降支V1～V4前間隔V1、V2前壁+側(cè)壁左冠狀動脈前降支近端V1～V6、Ⅰ、aVL下壁右冠狀動脈左冠狀動脈回旋支Ⅱ、Ⅲ、aVF下壁+右室右冠狀動脈近端Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1、V2、V3R～V5R下后壁右冠狀動脈左冠狀動脈回旋支Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1、V2、V7～V9后壁右冠狀動脈左冠狀動脈回旋支V1、V2、V7~V9側(cè)壁左冠狀動脈前降支V5、V6、Ⅰ、aVL前側(cè)壁左冠狀動脈前降支左冠狀動脈回旋支V3～V6、Ⅰ、aVL下側(cè)壁左冠狀動脈前降支左冠狀動脈回旋支Ⅱ、Ⅲ、aVFⅠ、aVL、V5、V6后側(cè)壁左冠狀動脈前降支左冠狀動脈回旋支V1、V2、V7～V9V5、V6、Ⅰ、aVL心肌標(biāo)志物變化的特點

心肌標(biāo)志物開始升高時間達(dá)峰值時間持續(xù)時間CK-MB3～12h18～24h36～48h肌鈣蛋白T/I3～12h18～24h10～24d診斷及危險分層STEMINSTEMIUA

心肌標(biāo)記物不升高或輕微升高靜息心絞痛初發(fā)心絞痛惡化心絞痛WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)

①胸痛持續(xù)＞20分鐘，不緩解②

ECG特征性演變；③心肌標(biāo)志物升高

ST特征變化不顯著，心肌標(biāo)志物檢測意義更大心電圖及缺血性胸痛患者危險程度

高危組（＞1）中危組（=1）低危組（＜1）有心肌梗死病史，致命性心律失常暈厥，已診斷冠心病青年人心絞痛可疑心絞痛確定為冠心病老年人可能心絞痛1個危險因素、無糖尿病伴有癥狀的ST改變可能有心絞痛糖尿病和另外3個危險因素T波倒置＜1mm前壁導(dǎo)聯(lián)T波明顯改變ST段壓低≤1mm，R波直立正常心電圖導(dǎo)聯(lián)T波倒置≥1mm可疑缺血性胸痛患者

近期死亡和非致命心肌梗死的危險性

高危組中危組低危組胸痛＞20分鐘，休息不緩解與缺血有關(guān)的肺水腫ST或R波降低合并高血壓靜息心絞痛伴暈厥ST段＞1mm肌鈣蛋白T、I胸痛＞20分鐘，已緩解中度可能的冠心病靜息心絞痛＞20分鐘一個危險因素，但非糖尿病年齡＞65歲心絞痛和T波動態(tài)改變病理性Q波或多個導(dǎo)聯(lián)ST段壓低＜1mm胸痛的頻率、時間程度增加活動耐量降低2周至2個月內(nèi)新發(fā)心絞痛心電圖無改變急診處理再灌注治療早期一般治療院前處理挽救心肌溶栓治療介入治療外科手術(shù)溶栓禁忌證溶栓明確3個月內(nèi)顱內(nèi)出血史活動性出血或有出血因素嚴(yán)重頭面創(chuàng)傷未控制高血壓或腦卒中（一）

病因及病理分型（二）

臨床特點及診斷（三）

急診處理常見胸痛原因主動脈夾層AorticDissection病理分型Debakey分型1

Ⅰ型起源于升主動脈并累及腹主動脈

Ⅱ型局限于升主動脈

Ⅲ型起源于胸部降主動脈

ⅢA型未累及腹主動脈

ⅢB型累及腹主動脈Stanford分型2A型：無論夾層起源于哪一部位累及升主動脈B型：夾層起源于胸降主動脈且未累及升主動脈病理分型主動脈壁炎癥反應(yīng)高血壓動脈粥樣硬化創(chuàng)傷遺傳性疾病先天性主動脈畸形特發(fā)性主動脈中層退性變病因主動脈夾層體征2

20%的患者可有周圍動脈搏動消失根據(jù)夾層位置及變化會出現(xiàn)不同體征臨床表現(xiàn)1多見于中老年患者突發(fā)撕裂樣胸、背部劇烈疼痛