醫(yī)療安全教育

醫(yī)療安全教育第1頁(yè)/共58頁(yè)（1）衛(wèi)生管理法律：例《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《獻(xiàn)血法》《傳染病防治法》《藥品管理法》。兩個(gè)準(zhǔn)入：醫(yī)療機(jī)構(gòu)、執(zhí)業(yè)醫(yī)生。（2）違反行政法規(guī)：醫(yī)療事故處理?xiàng)l例醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l理、中醫(yī)管理?xiàng)l理、計(jì)劃生育管理?xiàng)l理、固體醫(yī)用廢棄物管理?xiàng)l理。（3）違反部門規(guī)章：病歷書寫規(guī)范、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病例管理規(guī)范、醫(yī)療事故分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（4）違反診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)；

牛牛文庫(kù)文檔分享第2頁(yè)/共58頁(yè)一、器械、植入物引起的糾紛（一）鋼板問(wèn)題某男79歲，因外傷后粗隆骨折住某院，第二天在硬膜外麻醉下進(jìn)行切開(kāi)復(fù)位，鋼板螺絲釘內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后住院治療43天，指導(dǎo)病人2月后復(fù)查，復(fù)查拍x光片，提示鋼板斷裂，骨折沒(méi)愈合，需換新鋼板。

牛牛文庫(kù)文檔分享第3頁(yè)/共58頁(yè)（二）針灸針體斷入體內(nèi)，留在軟組織中，切開(kāi)12厘米取出，無(wú)功能障礙構(gòu)成四級(jí)醫(yī)療事故

牛牛文庫(kù)文檔分享第4頁(yè)/共58頁(yè)（三）紗布遺留在腹腔內(nèi)1、某女30歲，因2胎1產(chǎn)足月羊水渾濁胎兒宮內(nèi)窘迫，急診入院行子宮下段剖腹產(chǎn)術(shù)，術(shù)后開(kāi)始發(fā)燒、腹痛，給于抗炎治療，但產(chǎn)婦腹痛一直不緩解，惡落物增多，考慮子宮感染轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院。剖腹產(chǎn)后20天出現(xiàn)腹痛、腸鳴音消失，腹透提示液平面，按腸梗阻行剖腹探查術(shù)，術(shù)中剝離粘連腸管時(shí)，在腹腔內(nèi)取出一塊40cm2的紗布,清潔腹腔關(guān)腹.術(shù)后十天拆線,痊愈出院.

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牛牛文庫(kù)文檔分享第6頁(yè)/共58頁(yè)二、誤診、漏診引起的糾紛例1：某男51歲，在執(zhí)行公務(wù)時(shí)，被人用磚頭擊中左季肋部，傷處疼痛伴胸悶、呼吸困難，就診。門診檢查左季肋部有壓痛，無(wú)紅腫及破潰。心電圖提示ST—T改變，以缺血性心臟病收入院。住院后病人一般狀態(tài)欠佳，左季肋部疼痛不緩解，并向腰背部放散，給予復(fù)方丹參治療，住院4天時(shí)癥狀不緩解，并明顯加重，家屬?gòu)?qiáng)烈要求查CT，CT回報(bào)疑似脾破裂，當(dāng)事醫(yī)院當(dāng)天沒(méi)給予處理。

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第二天，主任查房體檢B超，脾周圍顯示范圍較大液性暗區(qū)。病人生命體征正常。家屬堅(jiān)持要求轉(zhuǎn)院。與當(dāng)日下午轉(zhuǎn)入另一家醫(yī)院，以陳舊性脾破裂（被膜下）收住院。急診行剖腹探查術(shù)，打開(kāi)腹腔，證實(shí)脾被膜下出血，血腫清除時(shí)突然破裂大出血，血壓立即下降，測(cè)不清楚，術(shù)者組織搶救，備血、改全麻，30分鐘后患者死于手術(shù)臺(tái)上。死后尸檢診斷為陳舊性脾破裂，失血性休克。

牛牛文庫(kù)文檔分享第8頁(yè)/共58頁(yè)例2：某男38歲，半天前無(wú)明顯誘因，突發(fā)雙側(cè)腰背部疼痛，持續(xù)性絞痛伴惡心，即往糖尿病史5年，門診B超檢測(cè)泌尿系未見(jiàn)陽(yáng)性結(jié)石影，以泌尿系結(jié)石收入泌尿外科，給予解痙、鎮(zhèn)痛治療，疼痛不緩解，病人狀態(tài)極差，出汗、血壓140/100mmHg。體檢腹部x光片：疑似結(jié)石；心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速、左室肥厚勞損，ⅡⅢavF導(dǎo)聯(lián)ST—T抬高，仍按泌尿系結(jié)石治療，同時(shí)用抗生素靜點(diǎn)，住院三小時(shí)，病人突然抽搐、呼吸心跳停止。搶救1小時(shí)無(wú)效，臨床死亡。尸檢診斷：糖尿病合并冠心病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化Ⅲ級(jí)狹窄，陳舊性心內(nèi)膜下心梗，泌尿系及膽系均無(wú)結(jié)石。

牛牛文庫(kù)文檔分享第9頁(yè)/共58頁(yè)例3：某男38歲，飽食后右上腹疼痛就診，門診醫(yī)生接診后未進(jìn)行任何體檢，開(kāi)一張B超單，因餐后膽囊，B超醫(yī)生沒(méi)明確診斷，門診醫(yī)生又開(kāi)一張B超單，做完B超后，患者下樓時(shí)，乏力大汗，醫(yī)生按癥狀開(kāi)一支654-2肌注，肌注中突然死亡。尸檢診斷：1、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，左冠狀動(dòng)脈前降支斑塊累及動(dòng)脈四周并鈣化，管腔內(nèi)血栓形成。2、主動(dòng)脈粥樣硬化3、膽囊黏膜草綠色未見(jiàn)結(jié)石鑒定材料、門診手冊(cè)只記載飽食后右上腹疼痛，體檢肝膽B(tài)超字樣

牛牛文庫(kù)文檔分享第10頁(yè)/共58頁(yè)三、藥物應(yīng)用不當(dāng)引起的糾紛例1某男19歲因咽痛去某診所，因醫(yī)生是熟人，要求打針。醫(yī)生開(kāi)處方如下：200ml氯化納、頭孢曲松鈉3.0，靜點(diǎn)5ml時(shí)，病人自訴心慌胸悶，意識(shí)到過(guò)敏，立即將靜點(diǎn)拔下。這時(shí)病人抽搐，醫(yī)生注射腎上腺素，呼叫120，待送到某大醫(yī)院時(shí)，病人呼吸心跳停止。尸檢診斷：全身各器官呈過(guò)敏性改變，死于過(guò)敏性休克。爭(zhēng)議焦點(diǎn)頭孢曲松鈉是否常規(guī)做過(guò)敏試驗(yàn)。

牛牛文庫(kù)文檔分享第11頁(yè)/共58頁(yè)例2：某女孩8歲，因轉(zhuǎn)移性右下腹痛行闌尾切除術(shù)，術(shù)中嘔吐，靜脈用胃復(fù)安20mg，手術(shù)進(jìn)行40分鐘，術(shù)后為預(yù)防感染，靜脈用生理鹽水500ml加林可霉素4支，接生理鹽水500ml10%氯化鉀15ml，又接5%葡萄糖500ml加硫酸妥布霉素4支，靜點(diǎn)持續(xù)9小時(shí)，患兒哭鬧，自述視物模糊，靜點(diǎn)結(jié)束時(shí)下床活動(dòng)，成舞蹈樣步態(tài)，視物不清，大叫后暈倒，躁動(dòng)不能聽(tīng)到呼叫聲，不與人合作。當(dāng)夜立即送往某大醫(yī)院，按癲癇持續(xù)狀態(tài)給予治療，救治第三天，家屬把

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當(dāng)日用藥處方交給醫(yī)院才診斷藥物過(guò)量，進(jìn)行血透、高壓氧治療，搶救40天不能視物，不能聽(tīng)見(jiàn)聲音。又經(jīng)半年治療，留下永久性失明、失聰。2004年6月25號(hào)，新文化報(bào)以《女童術(shù)后失聰、失語(yǔ)還咬人》報(bào)道此事

牛牛文庫(kù)文檔分享第13頁(yè)/共58頁(yè)例3

某男93歲，全身不適、消瘦、咳嗽5天，請(qǐng)醫(yī)生到家就診，既往患小腦萎縮十年，體溫正常，血壓偏高，聽(tīng)診肺內(nèi)有痰鳴音，印診：上感，靜點(diǎn)生理鹽水250ml加妥布霉素3.0，連用3天，老患者一滴尿也沒(méi)有，人也明顯胖了，家人將其送往某醫(yī)院，檢測(cè)血肌苷、尿素氮明顯升高，血壓明顯增高，病人喘促明顯，診斷為急性腎功衰竭。經(jīng)血液透析治療得救，后發(fā)展為慢性腎功不全。

牛牛文庫(kù)文檔分享第14頁(yè)/共58頁(yè)四嚴(yán)重的責(zé)任心不強(qiáng)1、治牙導(dǎo)致肺葉切除：某男54歲因牙痛就診，醫(yī)生給病人治療時(shí)，同另一位患者交談，第一次將開(kāi)髓器掉入口內(nèi)，取出繼續(xù)治療，第二次開(kāi)髓器落入咽喉，吸入呼吸道，經(jīng)兩次氣管鏡均未取出，后行肺葉切除（全麻）仍未取出后自己咳出

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例2某男30歲因外傷右手環(huán)指流血疼痛1小時(shí)急診入院，診斷：右手環(huán)指掌側(cè)皮膚撕裂右手環(huán)指屈指肌腱離斷急診處置行肌腱吻合，石膏托固定，住院一天，出院后一直由接診醫(yī)生換藥，十四天拆線，二十天拿掉石膏托。術(shù)后右環(huán)指屈曲畸形

牛牛文庫(kù)文檔分享第18頁(yè)/共58頁(yè)分析意見(jiàn)：右環(huán)指近節(jié)掌側(cè)擠壓傷診斷明確；右環(huán)指屈指深、淺肌腱斷裂縫合術(shù)、石膏固定符合治療原則；術(shù)后肌腱粘連，指間關(guān)節(jié)過(guò)度屈曲畸形，原因：屈肌腱粘連為術(shù)后并發(fā)癥，指間關(guān)節(jié)過(guò)度屈曲畸形為術(shù)后固定體位及治療不當(dāng)所致?；颊攥F(xiàn)后果與醫(yī)療行為有因果關(guān)系

牛牛文庫(kù)文檔分享第19頁(yè)/共58頁(yè)例3：某男19歲，與2003年12月28日夜間突發(fā)右側(cè)腰痛，就診與某醫(yī)院B超疑似輸尿管結(jié)石。次日到某碎石中心就診，醫(yī)生先行逆行插管，在三樓下管，走到四樓碎石機(jī)下讓家屬協(xié)助推照影劑，醫(yī)生定位在未見(jiàn)明顯結(jié)石陰影下電擊碎石開(kāi)始，碎石后嚴(yán)重血尿，腰痛呈持續(xù)性不緩解，第二天，因全程血尿到某醫(yī)院就診，拍腹平片，顯示腹腔內(nèi)大量照影劑，后經(jīng)各種治療手段仍不能挽救損傷長(zhǎng)達(dá)10cm的輸尿管，造成粘連狹窄，腎積水，發(fā)展為腎衰

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牛牛文庫(kù)文檔分享第23頁(yè)/共58頁(yè)例4：某男68歲，因右下腹可還納性腫物三年就診，診斷為右腹股溝斜疝行疝修補(bǔ)術(shù)。手術(shù)記錄記載剪開(kāi)外斜肌腱膜，將聯(lián)合腱牽向內(nèi)側(cè)上方，游離精索，與內(nèi)側(cè)找到疝囊，游離至頸部，行高位結(jié)扎……

術(shù)后麻醉失效時(shí)，手術(shù)側(cè)睪丸劇痛，腫脹。進(jìn)展迅速，顏色由紅腫變青紫，夜班醫(yī)生未給任何處置，之后兩天是周六周日，主治醫(yī)生未查房。

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第三天疼痛略有緩解，醫(yī)生認(rèn)為壓迫沙袋滑落所至。十天拆線，腫脹仍未完全吸收，逐漸發(fā)現(xiàn)右側(cè)睪丸變小。術(shù)后第三年，行B超檢查，右側(cè)睪丸明顯小于左側(cè)，醫(yī)生追問(wèn)是否進(jìn)行過(guò)手術(shù)，患者才意識(shí)到睪丸變小是三年前疝氣手術(shù)所至，將醫(yī)院訴訟至法院。

牛牛文庫(kù)文檔分享第25頁(yè)/共58頁(yè)鑒定會(huì)上專家提問(wèn)1、手術(shù)時(shí)將精索睪丸向內(nèi)牽拉后怎樣還原的？2、術(shù)中做高位結(jié)扎時(shí)內(nèi)環(huán)留多大？3、術(shù)中是否將睪丸向下?tīng)坷?，怎樣證明復(fù)位成功？4、為什么劇痛難忍、高度腫脹時(shí)不給予處理？5、現(xiàn)右側(cè)明顯小于對(duì)側(cè)，而入院病歷記載兩側(cè)大小相等對(duì)稱，怎樣解釋？

牛牛文庫(kù)文檔分享第26頁(yè)/共58頁(yè)五、病歷存在問(wèn)題引起的糾紛例1：某男6歲，因右陰囊腫物住院。第一次住院病歷中，專科情況：膀胱區(qū)無(wú)壓痛，陰莖大小形狀正常，雙側(cè)睪丸、附睪大小形態(tài)正常，無(wú)觸痛，陰囊無(wú)紅腫，右側(cè)陰囊內(nèi)站立時(shí)可觸及2.0×3.0cm腫物，帶蒂、質(zhì)韌，表面光滑，邊界清。診斷：右腹股溝斜疝。行斜疝修補(bǔ)術(shù)，術(shù)中見(jiàn)是鞘膜積液，后修改臨床診斷：鞘膜積液。住院9天順利出院。

牛牛文庫(kù)文檔分享第27頁(yè)/共58頁(yè)第二次住院（首次手術(shù)后6個(gè)月）住同一家醫(yī)院，同一科室，不同主治醫(yī)師。專科情況：右側(cè)陰囊中睪丸缺如，左側(cè)正常。腹股溝區(qū)觸及2.0×1.0cm大小似睪丸物.診斷：右側(cè)隱睪癥，擬行隱睪牽引松解術(shù)。

牛牛文庫(kù)文檔分享第28頁(yè)/共58頁(yè)例2：醫(yī)方將住院病歷丟失某男31歲，因闌尾炎術(shù)后兩個(gè)月出現(xiàn)腹脹、腹痛住院，以闌尾炎術(shù)后腸梗阻行剖腹探查術(shù)，并行一段腸切除，側(cè)側(cè)吻合，術(shù)畢，返回病房約1小時(shí)，病人高度腹脹、劇痛。醫(yī)生認(rèn)為吻合口漏。二次進(jìn)手術(shù)室行空腸造漏。病人住院長(zhǎng)達(dá)5個(gè)月，兩個(gè)漏口不愈合。病人住院4個(gè)月時(shí)復(fù)印病歷。后因吻合口漏，提起鑒定。由相關(guān)部門委托我辦進(jìn)行鑒定。

牛牛文庫(kù)文檔分享第29頁(yè)/共58頁(yè)[2005]年2月28日衛(wèi)生部轉(zhuǎn)發(fā)的《就醫(yī)方不提供材料應(yīng)承擔(dān)責(zé)任》的批復(fù)。委托我辦就構(gòu)成醫(yī)療事故等級(jí)進(jìn)行判斷。根據(jù)患者情況和批復(fù)中的標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)定三級(jí)甲等醫(yī)療事故。醫(yī)方負(fù)完全責(zé)任。

牛牛文庫(kù)文檔分享第30頁(yè)/共58頁(yè)六、并發(fā)癥不能免責(zé)例1：某女59歲，因左眼視物不清就醫(yī)，行白內(nèi)障切除人工晶體植換術(shù)，術(shù)后收治外科病房，最后發(fā)生眼球內(nèi)感染，搶救治療無(wú)效，導(dǎo)致眼內(nèi)容物摘出。定為三級(jí)甲等醫(yī)療事故。

牛牛文庫(kù)文檔分享第31頁(yè)/共58頁(yè)例2：某女42歲，因子宮肌瘤入院擇期手術(shù)。醫(yī)生在采集病史時(shí)得知，該患者慢性闌尾炎5年。擇期行子宮肌瘤子宮次全切除術(shù)。術(shù)前簽署手術(shù)自愿書。術(shù)中見(jiàn)闌尾前位腫脹明顯，在子宮次全切除后切除闌尾。術(shù)后發(fā)生腹腔內(nèi)感染，切口不愈合，繼發(fā)盆腔感染，住院長(zhǎng)達(dá)90天。好轉(zhuǎn)出院

牛牛文庫(kù)文檔分享第32頁(yè)/共58頁(yè)七、禍起熟人例1：某女34歲，因右胸壁腫物影響正常勞動(dòng)，找熟人住進(jìn)某醫(yī)院，第二天，僅以自帶一張x光片，行右胸壁腫物清除術(shù)。住院15天拆線出院，出院后2個(gè)月手術(shù)切口處流膿淌水。再次就診，拍胸片及胸椎正側(cè)位片，見(jiàn)第11胸椎骨質(zhì)破壞。診斷為胸椎結(jié)核、胸壁流注膿腫。到專科醫(yī)院行胸椎結(jié)核病灶切除。

牛牛文庫(kù)文檔分享第33頁(yè)/共58頁(yè)例2：某女16歲，因右側(cè)乳腺反復(fù)潰爛感染，門診治療四月不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，在熟人帶領(lǐng)下請(qǐng)一權(quán)威主任給予切除。當(dāng)日主任有手術(shù)，約第二天門診就診。查體后決定抗炎治療擇期手術(shù)。因怕耽誤孩子上學(xué)要求立即手術(shù)，在沒(méi)掛號(hào)、沒(méi)交錢的情況下，在門診處置室處理。因乳頭潰爛嚴(yán)重散發(fā)臭味，表面成菜花狀，行病灶及乳頭切除術(shù)。主刀醫(yī)生疑似有癌變，強(qiáng)烈要求送病歷檢查，病理診斷：慢性炎癥、鱗狀上皮細(xì)胞不典型增生。術(shù)后親屬十分感謝主任。事隔半年病情復(fù)發(fā)，到腫瘤醫(yī)院又行病灶廣泛切除，病理回報(bào)：漿細(xì)胞乳腺炎。

牛牛文庫(kù)文檔分享第34頁(yè)/共58頁(yè)八、婦科引發(fā)的糾紛例1、某女30歲，二胎一產(chǎn)住進(jìn)某醫(yī)院，要求剖腹產(chǎn)，醫(yī)生檢查后認(rèn)為胎兒不大，能自然分娩。待產(chǎn)24小時(shí)，第二產(chǎn)程已長(zhǎng)達(dá)2.5小時(shí)，產(chǎn)婦出現(xiàn)宮縮乏力，宮口開(kāi)全，胎頭不下，胎心從140-100-60次，決定行剖腹產(chǎn)，采取硬膜外麻醉，從麻醉到胎兒取出用30分鐘，胎兒死于宮內(nèi)，尸檢：死因?yàn)閷m內(nèi)窘迫。

牛牛文庫(kù)文檔分享第35頁(yè)/共58頁(yè)例2：某女29歲，二胎一產(chǎn)，住院第三天產(chǎn)程發(fā)動(dòng)，由一名助產(chǎn)士看護(hù)，24小時(shí)仍沒(méi)出生，產(chǎn)婦大叫，疼痛難忍，掉到床下，醫(yī)生協(xié)助迅速結(jié)束分娩，產(chǎn)一男嬰，產(chǎn)婦出現(xiàn)大汗、寒冷，醫(yī)生囑保溫飲水，30分鐘后不緩解，產(chǎn)婦精神萎靡，醫(yī)生指令轉(zhuǎn)院，轉(zhuǎn)至長(zhǎng)春途中死亡。尸檢診斷：子宮下段7公分裂傷，死于失血性休克。

牛牛文庫(kù)文檔分享第36頁(yè)/共58頁(yè)例3：某女39歲，三胎二產(chǎn)，孕39周，住院待產(chǎn)，宮口開(kāi)全時(shí)，宮縮規(guī)律間歇5秒，持續(xù)30分，出現(xiàn)宮縮乏力，娩出困難，胎心不規(guī)律，為盡快結(jié)束產(chǎn)程，行產(chǎn)鉗助產(chǎn)，下兩次均未助產(chǎn)成功，立即局麻下行剖腹產(chǎn)，取出一男嬰，挽救兩條生命，嬰兒面頰部留有產(chǎn)鉗傷，眼瞼水腫，結(jié)膜出血。

牛牛文庫(kù)文檔分享第37頁(yè)/共58頁(yè)

牛牛文庫(kù)文檔分享第38頁(yè)/共58頁(yè)仇醫(yī)情緒制度缺陷社會(huì)綜合因素醫(yī)療糾紛

牛牛文庫(kù)文檔分享第39頁(yè)/共58頁(yè)患者期望值和法律要求醫(yī)院10個(gè)級(jí)別，患者一個(gè)要求醫(yī)生5個(gè)級(jí)別，法律一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)

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病歷的重要作用

《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（試行）》2005年4月1日實(shí)施

1醫(yī)院管理

2醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

3醫(yī)療安全

4醫(yī)療服務(wù)

5醫(yī)院績(jī)效

6統(tǒng)計(jì)指標(biāo)

7三級(jí)綜合醫(yī)院指標(biāo)參考值

牛牛文庫(kù)文檔分享第41頁(yè)/共58頁(yè)醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)13項(xiàng)，其中1項(xiàng)：病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)考核內(nèi)容：1、貫徹落實(shí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《病歷書寫基本規(guī)范》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)規(guī)定2、醫(yī)療文書書寫及時(shí)準(zhǔn)確完整規(guī)范。3、建立、健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋制度，提高甲級(jí)病歷率。4、建立病案管理制度并組織落實(shí)5、為醫(yī)療、教學(xué)、科研提供相關(guān)服務(wù)；按規(guī)定為患者或其代理人、衛(wèi)生行政部門、醫(yī)學(xué)會(huì)、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、公安、司法部門復(fù)印或復(fù)制病歷資料，并按規(guī)定保護(hù)患者隱私。

牛牛文庫(kù)文檔分享第42頁(yè)/共58頁(yè)病歷：醫(yī)療全過(guò)程的歷程病例：案例、例子、如臨床病歷討論，疑難病歷討論，死亡病歷討論。病案：加工、裝訂并保存（成品）成為合格成品—病案管理者相當(dāng)于出廠時(shí)的質(zhì)檢員。提高質(zhì)量、加大管理、收藏精品。

牛牛文庫(kù)文檔分享第43頁(yè)/共58頁(yè)《病歷書寫基本規(guī)范》病歷書寫質(zhì)量的要求不再只是醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行內(nèi)部監(jiān)督管理的需要，更關(guān)鍵的是病歷質(zhì)量將面對(duì)來(lái)自廣大患者及社會(huì)的挑剔以及法律的約束。

牛牛文庫(kù)文檔分享第44頁(yè)/共58頁(yè)二、病歷作用：醫(yī)、教、研醫(yī)保、醫(yī)鑒、保險(xiǎn)門診病歷住院

主觀：死亡討論記錄疑難病理論述記錄上級(jí)醫(yī)師查房記錄會(huì)診意見(jiàn)客觀：住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單醫(yī)學(xué)影響檢查資料手術(shù)同意書手術(shù)及麻醉記錄單病理資料護(hù)理記錄

牛牛文庫(kù)文檔分享第45頁(yè)/共58頁(yè)（一）全部病歷復(fù)印給患者引發(fā)的糾紛1、頭皮撕脫傷2、87歲小腦萎縮、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂3、糾紛出現(xiàn)后不及時(shí)封存病歷

牛牛文庫(kù)文檔分享第46頁(yè)/共58頁(yè)（二）不合法修改病歷引發(fā)的糾紛病歷書寫規(guī)范第六條第二款：書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。第八條：上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)人員書寫的病歷的責(zé)任，修改時(shí)應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辯。例1、闌尾炎手術(shù)后粘連、腸梗阻例2、尺神經(jīng)損傷例3、治療出錯(cuò)還涂改偽造病歷例4、轟動(dòng)全國(guó)的我省首例病歷篡改案昨日二次開(kāi)庭重審（鑒定專家被原告問(wèn)得滿頭大汗）

牛牛文庫(kù)文檔分享第47頁(yè)/共58頁(yè)（三）丟失病歷引發(fā)的糾紛病歷作為一種流通性文件，用戶：醫(yī)生、護(hù)士、管理者、病人、社會(huì)。常見(jiàn)丟失的原因：1、本醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員私自保管2、進(jìn)修人員私自拿走3、病人因轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、報(bào)銷、而丟失4、有糾紛的病例私自拿5、歸檔錯(cuò)誤例一證據(jù)之王為何沒(méi)被采信

牛牛文庫(kù)文檔分享第48頁(yè)/共58頁(yè)（四）病案不完整引發(fā)的糾紛

《住院病例質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》100分制病案首頁(yè)10分入院記錄20分病程記錄40分出院記錄（死亡記錄）10分輔助檢查5分基本要求及醫(yī)矚（護(hù)病記錄）5分知情同意書10分

牛牛文庫(kù)文檔分享第49頁(yè)/共58頁(yè)例一高滲昏迷病人例二婦產(chǎn)科沒(méi)有產(chǎn)程圖醫(yī)囑抽血結(jié)果16日采血沒(méi)有17日采血沒(méi)有18日沒(méi)采沒(méi)有19日沒(méi)采4張

牛牛文庫(kù)文檔分享第50頁(yè)/共58頁(yè)（五）不按時(shí)完成病歷引發(fā)的糾紛

《條例》和病例書寫規(guī)范中涉及時(shí)間的要求8方面：1、門診（急）及時(shí)完成2、入院記錄24小時(shí)內(nèi)完成3、首次病程記錄8小時(shí)內(nèi)完成4、主治醫(yī)師查房48小時(shí)內(nèi)完成5、出院、死亡記錄、出院后24小時(shí)完成6、手術(shù)記錄6小時(shí)內(nèi)完成，危重?fù)尵扔涗?小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記完，并做好標(biāo)記。7、及時(shí)記錄各種檢查結(jié)果8、及時(shí)填報(bào)各種報(bào)告

牛牛文庫(kù)文檔分享第51頁(yè)/共58頁(yè)