風(fēng)濕性疾病診治(游瓊)

風(fēng)濕性疾病診治

游瓊2012、08、16第一頁，共77頁。內(nèi)容概括1、定義2、分類3、診斷方法4、中醫(yī)藥治療風(fēng)濕病的優(yōu)勢第二頁，共77頁。定義

風(fēng)濕性疾病是泛指影響骨、關(guān)節(jié)及其周圍軟組織，如肌肉、肌腱、滑囊、神經(jīng)等的一組疾病。第三頁，共77頁。

風(fēng)濕性疾病分類

Ⅰ、彌漫性結(jié)締組織病

Ⅱ、與脊柱炎相關(guān)的關(guān)節(jié)炎

Ⅲ、骨性關(guān)節(jié)炎

Ⅳ、感染所致風(fēng)濕性綜合癥

Ⅴ、伴有風(fēng)濕性疾病的代謝性或內(nèi)分泌疾病

Ⅵ、腫瘤

Ⅶ、神經(jīng)血管疾病

Ⅷ、骨及軟骨疾病

Ⅸ、關(guān)節(jié)外疾病

Ⅹ、其他有關(guān)節(jié)表現(xiàn)的疾病第四頁，共77頁。（一）彌漫性結(jié)締組織病類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎幼年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡系統(tǒng)性硬化癥彌漫性筋膜炎皮肌炎/多發(fā)性肌炎血管炎（系統(tǒng)性血管炎、白塞病等）干燥綜合征重疊綜合征其他（風(fēng)濕性多肌痛、復(fù)發(fā)性軟骨炎等）第五頁，共77頁。（二）與脊柱相關(guān)的關(guān)節(jié)炎強(qiáng)直性脊柱炎Reiter綜合征銀屑病關(guān)節(jié)炎炎性腸病關(guān)節(jié)炎未分化脊柱關(guān)節(jié)病第六頁，共77頁。（三）骨關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis，OA）原發(fā)性（原因不明）繼發(fā)性：1、代謝性（如：肢端肥大癥等）2、發(fā)育不良（如：先天性髖脫位等）3、創(chuàng)傷性4、炎性第七頁，共77頁。（四）神經(jīng)病變性疾病神經(jīng)原性關(guān)節(jié)病擠壓性神經(jīng)病變反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良第八頁，共77頁。（五）腫瘤1、原發(fā)性滑膜瘤、滑膜肉瘤2、轉(zhuǎn)移瘤3、多發(fā)性骨髓瘤4、白血病及淋巴瘤5、絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎6、骨軟骨瘤病第九頁，共77頁。（六）骨與軟骨疾病1、骨質(zhì)疏松癥2、骨軟化3、肥大性骨關(guān)節(jié)病4、彌漫性特發(fā)性骨肥厚5、骨炎6、骨壞死7、骨軟骨炎8、骨及關(guān)節(jié)發(fā)育不良9、股骨頭骨骺滑脫10、肋軟骨炎11、骨溶解及軟骨溶解12、骨髓炎第十頁，共77頁。（七）代謝病或內(nèi)分泌疾病1、晶體鹽類引致的疾?。和达L(fēng)等；2、生化異常：淀粉樣變性、VitC缺乏、高脂血癥第十一頁，共77頁。（八）與感染因素有關(guān)的風(fēng)濕性疾患1、直接病因細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲2、間接原因（反應(yīng)性）急性風(fēng)濕熱等第十二頁，共77頁。（九）常伴發(fā)關(guān)節(jié)炎的疾病直接關(guān)節(jié)創(chuàng)傷關(guān)節(jié)內(nèi)部紊亂胰腺疾病結(jié)節(jié)病復(fù)發(fā)性風(fēng)濕熱間歇性關(guān)節(jié)積液結(jié)節(jié)性紅斑血友病第十三頁，共77頁。風(fēng)濕性疾病的診斷方法1、病史：隱匿起病，病程較長2、癥狀體征：低熱、關(guān)節(jié)疼痛、皮疹、肌痛3、輔助檢查：自身抗體檢測、X光片、CT、MRI西醫(yī)：問診和查體中醫(yī)：望聞問切通俗講：詢問、查體、做檢查第十四頁，共77頁。

中醫(yī)藥治療風(fēng)濕病優(yōu)勢第十五頁，共77頁。

辨證論治，整體調(diào)節(jié)；雙相調(diào)節(jié)是治療該病的基礎(chǔ)；未病先防，已病防變；多種治法綜合運用；中醫(yī)中藥遠(yuǎn)期效果突出；中西醫(yī)優(yōu)勢互補，經(jīng)濟(jì)安全。第十六頁，共77頁。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎第十七頁，共77頁。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種慢性炎癥性疾病，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)的腫脹、壓痛和滑膜關(guān)節(jié)的破壞，繼而造成嚴(yán)重的殘疾和過早死亡的自身免疫性疾病。通常發(fā)生在中年婦女，女性的發(fā)病率是男性的3倍,我國RA的患病率為0、34%-0、36%，患病總?cè)藬?shù)至少400萬。第十八頁，共77頁。RA致殘率高，研究發(fā)現(xiàn)發(fā)病2年內(nèi)近93%

患者會出現(xiàn)放射學(xué)改變，起病4個月內(nèi)會出現(xiàn)磁共振成像即可檢測出骨破壞。未經(jīng)治療的患者2年致殘率為50%，3年致殘率為70%；與同齡人相比，RA患者平均壽命縮短5—10年。第十九頁，共77頁。4部分得分的總得分≥6分可確診類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎受累關(guān)節(jié)數(shù)受累關(guān)節(jié)情況得分（0-5分）

1個中大關(guān)節(jié)0分2-10個中大關(guān)節(jié)1分

1-3個小關(guān)節(jié)2分4-10個小關(guān)節(jié)3分

>10個（至少1個為小關(guān)節(jié)）5分血清學(xué)得分（0-3分）

RF或抗CCP抗體均陰性0RF或抗CCP抗體至少1項低滴度陽性2分

RF或抗CCP抗體至少1項高滴度陽性3分滑膜炎持續(xù)時間得分（0-1分）

<6周0分≥6周1分急性時相反應(yīng)物得分（0-1分）

CRP或ESR均正常0CRP或ESR增高1分第二十頁，共77頁。第二十一頁，共77頁。常見手關(guān)節(jié)畸形

1.

尺側(cè)腕伸肌萎縮，手腕向橈側(cè)偏斜，手指向尺側(cè)代償性移位形成“尺側(cè)偏移”畸形；第二十二頁，共77頁。

2.

近端指間關(guān)節(jié)過伸，繼發(fā)遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)屈曲形成“鵝頸”樣畸形；第二十三頁，共77頁。

3.

近端指間關(guān)節(jié)固定于屈曲位，遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)過伸形成“鈕扣花”畸形。第二十四頁，共77頁。

4.望遠(yuǎn)鏡畸形：

因掌指骨骨端大量吸收，使手指明顯縮短，手指皮膚有明顯風(fēng)琴樣皺紋，手指關(guān)節(jié)松弛不穩(wěn),且有異常的側(cè)向活動。第二十五頁，共77頁。常見足關(guān)節(jié)畸形第二十六頁，共77頁。類風(fēng)濕結(jié)節(jié)第二十七頁，共77頁。RA的治療目標(biāo)（2010ACR/EULAR

治療新政策）

誘導(dǎo)RA達(dá)標(biāo)控制到完全緩解：在沒用藥情況下臨床無癥狀，放射學(xué)無進(jìn)展﹥6個月以上。理想目標(biāo)是達(dá)到臨床緩解和骨關(guān)節(jié)的無破壞，至少要達(dá)到臨床緩解和骨的無進(jìn)展，保持關(guān)節(jié)的正常生理功能。第二十八頁，共77頁。中醫(yī)主張分期治療活動期以清熱利濕解毒為主，緩解期辨病與辨證相結(jié)合，宜內(nèi)外合治，先表后里，先清后溫，先攻后補第二十九頁，共77頁。中藥能抵抗激素、非甾體類藥物、細(xì)胞毒類藥物毒副作用，從而保證規(guī)范化治療，達(dá)到早期控制病情，截止滑膜損傷；多劑型中藥為治療RA提供選擇空間，為聯(lián)合治療提供新的有效途徑與藥物，提高治療水平，如靜脈注射針，口服藥如雷公藤、雷公藤多甙、火把花根片、白芍總苷、清風(fēng)藤片等，還有外用藥。第三十頁，共77頁。

強(qiáng)直性脊柱炎第三十一頁，共77頁。什么是強(qiáng)直性脊柱炎(AS)1、強(qiáng)直：早期炎癥導(dǎo)致腰椎活動度降低，對非甾體抗炎藥效好；后期為骨性強(qiáng)直，對非甾體抗炎藥效差2、累及脊柱：多先累及腰骶部，骶髂關(guān)節(jié)，可向上發(fā)展。也可累及內(nèi)臟和外周關(guān)節(jié)。3、炎癥：復(fù)發(fā)性、非特異性炎癥，主要見于滑膜以及關(guān)節(jié)囊、韌帶和肌腱骨附著點。第三十二頁，共77頁。AS家族聚集性——雙胞胎兄弟同時出現(xiàn)脊柱強(qiáng)直第三十三頁，共77頁。第三十四頁，共77頁。第三十五頁，共77頁。AS骶髂關(guān)節(jié)CT表現(xiàn)（雙側(cè)Ⅲ級）第三十六頁，共77頁。AS腰椎竹節(jié)樣改變第三十七頁，共77頁。AS頸椎X線表現(xiàn)（竹節(jié)樣變，強(qiáng)直）第三十八頁，共77頁。AS跟腱端炎第三十九頁，共77頁。AS虹膜睫狀體炎第四十頁，共77頁。

按臨床分期進(jìn)行動態(tài)辨證取效顯著

1、早期或活動期多從濕熱阻絡(luò)、風(fēng)寒濕阻

辨證；

2、疾病中期或慢性期，正虛之象漸顯，以肝腎虧虛和腎督空虛為多見。3、晚期，邪氣深入，關(guān)節(jié)變形，則痰瘀痹

阻和正氣不足同時存在。第四十一頁，共77頁。重視活動期辨證論治是防變重要手段《明確活動期病因病機(jī)》先天不足、腎精虧虛是基礎(chǔ)病理因素肝腎虧虛，督脈空虛是發(fā)病的條件外感風(fēng)寒濕熱諸邪及外傷墮墜是誘發(fā)因素瘀血是疾病始終致病因素邪阻督脈是病機(jī)關(guān)鍵第四十二頁，共77頁?！犊刂苹顒悠凇螛?biāo)為主》AS活動期的主要矛盾在標(biāo)實；標(biāo)實病機(jī)是邪痹阻經(jīng)絡(luò)、筋脈、骨節(jié)；標(biāo)實特點是臨床上出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、腫脹或灼熱、屈伸不利、ESR增快、C-反應(yīng)蛋白陽性等。

第四十三頁，共77頁。但確實也有腎虛精虧、陰虛血少本虛的表現(xiàn)，如腰膝酸軟，四肢沉重，肌肉瘦削，脈細(xì)無力等；治療的重點應(yīng)放在治標(biāo),待主要癥狀如關(guān)節(jié)腫脹、疼痛減輕，方可增加補肝益腎蠲痹之劑或標(biāo)本兼治。第四十四頁，共77頁?！夺槍μ弁从盟帯分委熑粤⒆阌诒孀C，針對病機(jī)選用不同的藥物。因熱壅而致者，重用清熱解毒，消腫止痛的金銀花、蒲公英；因陰虛骨失所養(yǎng)者，重用養(yǎng)陰柔肝緩急止痛的芍藥甘草湯；第四十五頁，共77頁。因瘀而致痛者，重用活血止痛的赤芍、水蛭、土元或穿山甲等；因外濕阻滯而致痛者，重用祛風(fēng)除濕止痛的細(xì)辛、川椒、徐長卿；因氣滯而痛者，重用行氣活血止痛的香附、玄胡；因絡(luò)痹而痛者，重用搜風(fēng)通絡(luò)止痛的土鱉蟲、全蝎、蜈蚣等。第四十六頁，共77頁。

治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡第四十七頁，共77頁。

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）是自身免疫介導(dǎo)的，以免疫性炎癥為突出表現(xiàn)的彌漫性結(jié)締組織病。血清中出現(xiàn)以抗核抗體為代表的多種自身抗體和多系統(tǒng)累及是SLE的兩個主要臨床特征。第四十八頁，共77頁。第四十九頁，共77頁。第五十頁，共77頁。第五十一頁，共77頁。1.中西結(jié)合治療是最佳治療方案：

從整個病程及中西醫(yī)療效對比看，西醫(yī)占一定優(yōu)勢。西醫(yī)治療尤其SLE累及臟器、病情危篤或合并狼瘡腎、腦、肺時，甲基強(qiáng)的松沖擊及免疫抑制劑的使用是必要而有效的，此時單用中藥難以控制病情發(fā)展，可能會貽誤治療時機(jī)。病情相對穩(wěn)定期中醫(yī)藥占有重要位置，在鞏固療效、防止復(fù)發(fā)、改善癥狀、長期緩解等方面發(fā)揮重要優(yōu)勢。第五十二頁，共77頁。2.中藥具有對抗激素、免疫抑制劑毒副作用：感染：

SLE長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑造成機(jī)體免疫功能低下，易導(dǎo)致各種病原微生物

感染，從而誘發(fā)疾病本身的惡化，形成惡性循環(huán)；或者預(yù)防性亂用抗生素，容易引起菌

群失調(diào)、霉菌及臨床耐藥性。骨髓抑制、胃腸刺激：嚴(yán)重影響疾病預(yù)后。

第五十三頁，共77頁。1）控制感染有效：

清熱解毒中藥對病毒、霉菌感染具有良好效果，如金銀花、蒲公英、大青葉、板蘭根、連翹、黃柏、蒼術(shù)等對帶狀皰疹有明顯抑制作用。黃連等漱口對口腔霉菌感染有明顯效果;

中藥注射液劑型改革為提速治療開辟新的途徑如清開靈、穿琥寧等注射液等均有較好效果。第五十四頁，共77頁。2）保護(hù)骨髓造血功能

黃芪注射液對CTX所致的骨髓造血功能影響有明顯的保護(hù)作用；益腎填精、益氣養(yǎng)血藥可防止免疫抑制劑對骨髓及正常免疫力的過度抑制。

3）減少對胃腸刺激反應(yīng)：常常在方藥中加用半夏、生姜等健脾和胃中藥，減少免疫抑制劑對胃腸道刺激.第五十五頁，共77頁。3.中藥能減少激素用量：

中草藥中有許多類皮質(zhì)激素樣藥物如雷公

藤、生甘草、生地或火把花根等。第五十六頁，共77頁。4.控制尿蛋白的丟失有效：

中醫(yī)辨證施治下使用的補益方藥有明顯提高血清總蛋白的作用。如黃芪能控制尿蛋白的丟失，血清蛋白回升，有利于糾正低蛋白血癥引起的各種槳膜炎。黃芪注射液能減輕腎臟病理損傷，使動物微小病變腎病膜型的總蛋白明顯回升。五子衍宗丸合水陸二仙丹合當(dāng)歸補血湯合六味地黃湯皆有明顯提高血清蛋白總蛋白的作用。第五十七頁，共77頁。5、加速代謝產(chǎn)物的排除，減輕或消除“三高”對殘余腎單位的損害：

如大黃有祛瘀、導(dǎo)瀉、利濕、解毒功效，有改善“三高”對殘余腎單位的損害功能。大黃的大黃酚蒽醌類有以下作用:1）抑制蛋白質(zhì)分解，改善氨基酸代謝；

2）抑制系膜細(xì)胞和腎小管上皮細(xì)胞增殖，阻抑功能改變；

3）對抗促腎生長因子對腎組織的損害。第五十八頁，共77頁。6.中藥對出血傾向有良效：

SLE急性期往往出現(xiàn)出血傾向，如月經(jīng)過多、鼻衄、皮下紫斑等，加重涼血止血藥物如大小薊、藕節(jié)、白茅根、仙鶴草、槐花米等，治療熱壅血瘀引起的出血證。槐花米有涼血清熱止血作用,含有較多香甙成分，能保護(hù)血管脆性，改變血管通透性。第五十九頁，共77頁。7、中西藥有協(xié)同作用

中西醫(yī)聯(lián)合治療可以迅速控制病情，尤其是頑固病例，病情復(fù)雜而對西藥治療不耐受者，協(xié)同作用更突出。發(fā)揮各自作用，相輔相成，可減輕多系統(tǒng)及臟器損害，減少感染發(fā)生率，延緩生存時間，降低死亡率。第六十頁，共77頁。

痛風(fēng)第六十一頁，共77頁。痛風(fēng):

痛風(fēng)是長期嘌呤代謝紊亂及/或尿酸排泄減少所引起的一種晶體性關(guān)節(jié)炎；

臨床特點為高尿酸血癥、尿酸鹽結(jié)晶沉積所致的急性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石形成、痛風(fēng)石性慢性關(guān)節(jié)炎；

并發(fā)尿酸鹽腎病、尿酸性尿路結(jié)石等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)致殘、腎功能不全。

常伴發(fā)中心性肥胖、高血脂癥、糖尿病、高血壓及心腦血管疾病而危及生命。第六十二頁，共77頁。與中醫(yī)痛風(fēng)關(guān)系《丹溪心法·痛風(fēng)》篇曰：“痛風(fēng)者，四肢百節(jié)走痛，方書謂之白虎歷節(jié)風(fēng)證是也，…”

西醫(yī)之“痛風(fēng)病”不能等同于元代朱丹溪創(chuàng)立的“痛風(fēng)”概念。西醫(yī)之痛風(fēng)包括了痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、泌尿系結(jié)石、腎臟病變、心臟病變等多種臨床表現(xiàn)。只有以關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)時，才能歸屬于中醫(yī)學(xué)“痛風(fēng)”范疇。而后者也非專指痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，而是具有相似特點的多種疾病的總稱。第六十三頁，共77頁。第六十四頁，共77頁。第六十五頁，共77頁。第六十六頁，共77頁。第六十七頁，共77頁。第六十八頁，共77頁。中醫(yī)在控制急性發(fā)作，防止復(fù)發(fā)占重要優(yōu)勢本病以脾腎肝臟腑功能失調(diào)、臟腑蘊熱為本,以濕熱痰濁瘀毒為標(biāo)，屬本虛標(biāo)實之證。采取分期辨證治療;清熱解毒利濕，化濁祛瘀排毒，以祛邪為主是急性期有效治法,第六十九頁，共77頁。治毒貫穿始終是取效的關(guān)鍵。治毒有解毒與排毒之不同。解毒包括直折已成之毒與祛除未化之毒兩個方面。祛除未化之毒包括健脾化濕、護(hù)腎祛濕清熱利濕、除濕化痰、理氣活血等方法,

使邪去而毒無由生,臟腑功能恢復(fù)正常；排毒是通過通大便，利小便使邪毒有出路之法。第七十頁，共77頁。注重恢復(fù)腎的氣化功能是防止痛風(fēng)復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。腎主水液，腎中精氣的氣化功能對體內(nèi)水液的輸布和排泄，維持體內(nèi)津液代謝的平衡，有極其重要作用；腎藏精氣，腎