腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)

子宮肌瘤是生育期婦女最常見(jiàn)的疾病，臨床癥狀包括子宮不正常出血、繼發(fā)貧血、盆腔壓迫癥狀和疼痛、生殖功能障礙等，嚴(yán)重影響廣大婦女的健康。第一頁(yè)，共25頁(yè)。概述是女性生殖器官最常見(jiàn)的良性腫瘤，多見(jiàn)于30~50歲的婦女，發(fā)生率為20~30%。傳統(tǒng)手術(shù)方式創(chuàng)傷大、出血多、恢復(fù)慢，而腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快等特點(diǎn)，所以在臨床應(yīng)用越來(lái)越廣泛。第二頁(yè)，共25頁(yè)。生理解剖子宮位于小骨盆腔內(nèi)，分底、體、頸三部分，呈倒梨形，子宮體兩上角與輸卵管相通，下方經(jīng)內(nèi)口與頸管部管道相連。子宮居于膀胱和直腸之間，子宮頸兩側(cè)則為子宮動(dòng)、靜脈及輸尿管終末端。子宮借盆膈、尿生殖膈及其周圍結(jié)締組織來(lái)固定，同時(shí)也為腹膜形成的韌帶所支持，使子宮呈前傾及前屈位。第三頁(yè)，共25頁(yè)。第四頁(yè)，共25頁(yè)。子宮主要韌帶子宮闊韌帶：限制子宮的主要韌帶，可限制子宮向左右兩側(cè)移動(dòng)。內(nèi)有子宮動(dòng)、靜脈輸卵管、神經(jīng)、淋巴等。子宮主韌帶：位于盆底與子宮闊韌帶之間向下附著于盆膈上筋膜。此韌帶可固定子宮頸，防止子宮脫垂。第五頁(yè)，共25頁(yè)。子宮主要韌帶子宮圓韌帶：為一對(duì)扁索狀韌帶，全長(zhǎng)10~12cm，由平滑肌和結(jié)締組織構(gòu)成。起于子宮兩側(cè)外角，止于大陰唇皮下。它是維持子宮前傾的主要結(jié)構(gòu)

。子宮骶韌帶：從子宮頸兩側(cè)向后，向直腸兩側(cè)止于第2~3骶椎，其作用為后牽子宮頸，以維持前屈位。第六頁(yè)，共25頁(yè)。第七頁(yè)，共25頁(yè)。根據(jù)肌瘤所在子宮的不同部位分類1.肌壁間肌瘤：肌瘤位于肌壁間，周圍均為肌層所包圍，初發(fā)病時(shí)多為此類肌瘤，故最常見(jiàn)，約占60~70%。2.漿膜下肌瘤：肌壁間肌瘤向漿膜而發(fā)展，并突出于子宮表面，與漿膜層直接接觸，約占20%。如突入闊韌帶兩葉之間生長(zhǎng)，即為闊韌帶內(nèi)肌瘤。第八頁(yè)，共25頁(yè)。根據(jù)肌瘤所在子宮的不同部位分類3.粘膜下肌瘤：肌壁間肌瘤向?qū)m腔內(nèi)生長(zhǎng)，突出于子宮腔內(nèi)，與粘膜層直接接觸，約占10%~15%。此瘤可使子宮腔琢漸增大變形，并常有蒂與子宮相連，如蒂長(zhǎng)可堵住子宮頸口或脫出于陰道內(nèi)。4.子宮頸肌瘤（較少見(jiàn)）：肌瘤在子宮頸部位生長(zhǎng)，因生長(zhǎng)部位低，可嵌頓于盆腔內(nèi)，產(chǎn)生壓迫癥狀，手術(shù)切除困難，易損傷輸尿管、膀胱。第九頁(yè)，共25頁(yè)。第十頁(yè)，共25頁(yè)。適應(yīng)癥子宮漿膜下肌瘤。肌瘤最大直徑≤10cm。單個(gè)或多發(fā)子宮肌壁間肌瘤，肌瘤直徑≥4cm，但≤10cm。多發(fā)肌瘤者肌瘤數(shù)量≤10個(gè)。有中期妊娠流產(chǎn)史的繼發(fā)不孕病人。有子宮肌瘤的不孕不育癥病人包括習(xí)慣性流產(chǎn)者。因肌瘤導(dǎo)致出血性貧血的希望保持生育能力的病人。術(shù)前以除外肌瘤惡變的可能。第十一頁(yè)，共25頁(yè)。禁忌癥子宮有惡性腫瘤之征兆。妊娠子宮。妊娠期子宮、盆腔出血，術(shù)中出血多；妊娠期血液處于高凝狀態(tài)，術(shù)后易形成血栓及栓塞。直徑＜3cm的多發(fā)子宮肌壁間肌瘤，尤其是子宮肌壁間多樣性“碎石樣”小肌瘤，術(shù)中探查時(shí)難以發(fā)現(xiàn)肌瘤位置，容易遺漏。多發(fā)性子宮肌瘤，肌瘤數(shù)量超過(guò)10個(gè)瘤體過(guò)大，影響術(shù)野暴露，一般認(rèn)為超過(guò)12cm或子宮體積超過(guò)妊娠16周大，不宜手術(shù)。第十二頁(yè)，共25頁(yè)。物品準(zhǔn)備腹腔鏡及配套光源、傳導(dǎo)系統(tǒng)、CO2氣腹裝置、腹包、手術(shù)衣、1-0可吸收縫線、生理鹽水、復(fù)方氯化鈉、碘伏、酒精、手消毒液、手套、鏡套、腔鏡附件、4#絲線、輸血器、吸引器管及其裝置第十三頁(yè)，共25頁(yè)。麻醉方式全麻氣管插管第十四頁(yè)，共25頁(yè)。第十五頁(yè)，共25頁(yè)。手術(shù)體位患者仰臥，頭低腳高15-30°，膀胱截石位，放置舉宮器，留置導(dǎo)尿。第十六頁(yè)，共25頁(yè)。建立氣腹臍輪上緣或下緣切開(kāi)皮膚1cm，遞布巾鉗2把置入10mm套管，連接氣腹，置入30°鏡頭。檢查腹腔。CO2氣腹壓維持12-14mmhg。

第十七頁(yè)，共25頁(yè)。于恥骨聯(lián)合上偏左3-4cm，做一切口，置10mm穿刺套管。兩側(cè)下腹（相當(dāng)于麥?zhǔn)宵c(diǎn)水平）做切口，置入5mm穿刺套管。遞無(wú)損傷抓鉗、2把分離鉗、電勾第十八頁(yè)，共25頁(yè)。電勾切開(kāi)肌瘤表面漿肌層，分離肌瘤包膜，分離鉗抓住子宮肌瘤并頓性分離，完整分離剔除出瘤體。第十九頁(yè)，共25頁(yè)。第二十頁(yè)，共25頁(yè)。修復(fù)子宮創(chuàng)面遞1-0可吸收線，持針器縫合創(chuàng)緣。根據(jù)創(chuàng)面大小將縫線剪適當(dāng)長(zhǎng)度，便于縫合。第二十一頁(yè)，共25頁(yè)。置入粉碎裝置，用大抓鉗抓住肌瘤將瘤體粉碎后取出第二十二頁(yè)，共25頁(yè)。檢查盆腔內(nèi)有無(wú)臟器損傷或出血，遞分離鉗協(xié)助檢查，電凝止血。遞輸血器沖腹腔，吸引器吸凈腹腔血塊和沖洗液。放置引流管，連接引流袋。4#線，大皮針固定。第二十三頁(yè)，共25頁(yè)。清點(diǎn)手術(shù)器械及